Imss 162 rr

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Imss 162 rr

  1. 1. Guía de Referencia Rápida Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la SegundaMitad del Embarazo y Puerperio Inmediato GPC Guía de Práctica Clínica Catalogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-162-09
  2. 2. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato Guía de Referencia Rápida O72 hemorragia postpartoO72.0 hemorragia asociada a retención o adherencia de la placenta (acretismo) O44 placenta previa O45 desprendimiento prematuro de la placenta O72.1 hemorragia asociada a atonía uterina O71.0 ruptura del útero antes del inicio del trabajo de parto O71.1 ruptura del útero durante el trabajo de parto GPC Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato ISBN en trámite DEFINICIÓNSe define a la hemorragia obstétrica grave, como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, conpresencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocritomayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.La hemorragia postparto se refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un partovaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea. También se ha definido como ladisminución del nivel de hematocrito de 10%. (ACOG 2006). Se considera como primaria, si ocurredentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principal es la atonía uterina en el80% de los casos. (Protocolo Argentina) FACTORES DE RIESGOPara placenta previa y acretismo placentario:Edad materna mayor de 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas (legrados, procedimientos deaspiración manual uterina, cesáreas, miomectomias) y tabaquismo.Para desprendimiento prematuro de placenta normoinserta:Edad materna mayor a 35 años, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína, sobredistención uterina,enfermedades hipertensivas del embarazo, colagenopatias, ruptura prematura de membranas;antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior ó de traumatismo abdominal ytrombofilias.Para ruptura uterina:Pacientes con antecedentes de cicatrices uterinas previas, malformaciones uterinas, uso iatrogénico deoxitócicos, trabajo de parto prolongado, utilización de maniobra de Kristeller, antecedente deinfecciones uterinas y adenomiosis. 2
  3. 3. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoPara atonía uterina: La sobredistención uterina, trabajo de parto prolongado, corioamnioitis, pre-eclampsia, el antecedente de atonía uterina así como el uso de fármacos relajantes del músculo uterino (betamiméticos, sulfato de magnesio, inhibidores de los canales de calcio). EDUCACIÓN PARA LA SALUDOfrecer Información a las pacientes de los riesgos de exposición al tabaco y multiparidad.Ofrecer programas educativos sobre planificación familiar a las pacientes con riesgo obstétrico alto DIAGNÓSTICO TEMPRANODiagnostico Clínico, los datos clínicos que orientan al diagnóstico son:Placenta previa; sangrado transvaginal activo indoloro, de cantidad variable y que se presenta al finaldel segundo trimestre del embarazo, habitualmente sin actividad uterina y/o posterior al coito.Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta; hipertonía uterina o polisistolia y sangradotransvaginal que se acompaña de dolor abdominal y repercusión fetal en grado variable, con o sintrabajo de parto, así como presencia de factores de riesgo.Ruptura uterina; dolor súbito a nivel suprapúbico, acompañado de hipotensión y taquicardia, pérdidade la presentación, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que indiquen compromiso en diferentesgrados e incluso la muerte fetal.Atonía uterina; en el postparto inmediato: la presencia de sangrado transvaginal, abundante, rojorutilante, constante y útero flácido con poca o nula respuesta a la estimulación manual.Diagnostico con estudios de gabinete y laboratorio:Realizar ultrasonido transvaginal en el segundo y/o tercer trimestre, a toda paciente con sospecha deplacenta previa, para confirmar el diagnóstico. De no contar con el ultrasonido transvaginal, deberá derealizarse ultrasonido abdominal con vejiga llena, al final del segundo trimestre de gestación.El ultrasonido doppler es el estudio de elección para el diagnóstico de placenta acreta En caso de nocontar con ultrasonido doppler, realizar ultrasonido abdominal sospechando acretismo placentariocuando se encuentren los siguientes datos:a) Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm.) de la zona entre miometrio y placenta.b) Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima placentario (apariencia de quesoGruyere)C) Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase hiperecoica entre las paredes uterinay vesicalEl estudio de ultrasonido para el diagnostico de abruptio placentario, puede alcanzar una sensibilidadde 80%, especificidad de 92% y valores predicitivos positivo y negativo de 95 y 69%respectivamente, utilizando los siguientes criterios de diagnostico con ultrasonido:1) Colección entre placenta y liquido amniótico 3
  4. 4. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato2) Movimiento como “jello” de la lamina corionica con la actividad fetal3) Colección retroplacentaria4) Hematoma marginal5) Hematoma sub corionico6) Aumento heterogéneo en el groso de la placenta (> 5 cm en el plano perpendicular)7) Hematoma intra amnióticoA las pacientes con diagnóstico de placenta previa y/ó acretismo placentario, realizar biometríahemática completa, tiempos de coagulación, Grupo y Rh TRATAMIENTOPacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con edad gestacional entre 28 y 33semanas de gestación: En nuestro medio, las pacientes con diagnóstico de placenta previa total y/o acretismo placentario entre la semana 28 y 34 con ó sin sangrado activo, deben ser hospitalizadas y seguir las siguientes recomendaciones: Mantenerla en reposo absoluto Vigilancia estrecha de los signos vitales. Vigilar si hay pérdidas transvaginales. Realizar ultrasonido de control cada 2 semanas o en caso de presentar sangrado que no ponga en peligro su vida Cruce sanguíneo actualizado. Mantener a la paciente con hemoglobina por arriba de 11 mg/dL realizando biometría hemática cada 7 días en caso necesario. Valorar bienestar fetal (perfil biofísico o ultrasonido y prueba sin estrés)En pacientes con perdida sanguínea importante y/ó persistente que ponga en riesgo la vida,interrumpir el embarazo a la brevedad posible, utilizando todos los recursos existentesLas pacientes con diagnóstico de placenta previa y/ó acreta, deben ser manejadas por un equipomultidiciplinario y en sitios que cuenten con los recursos adecuadosSe deberá informar y discutir con la paciente y su pareja, el consentimiento informado para la posiblerealización de histerectomíaAnte el riesgo de hemorragia e histerectomía, en pacientes con sospecha ó confirmación de placentaacreta, se debe tener en quirófano paquetes de sangre y el instrumental de histerectomía, previo alinicio de la cirugíaSe recomienda tomar la decisión de la ligadura de arterias uterinas con oportunidad para mejorar lasposibilidades de éxito de la técnica 4
  5. 5. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoAbruptio placentarioEn casos de abruptio placentario y muerte fetal, independientemente de la edad gestacional y sí lascondiciones de la madre son estables y no existen contraindicaciones, se puede permitir un partovaginalEstablecer acceso intravenoso en forma inmediata y reemplazar en forma agresiva la sangre y losfactores de coagulación que se requieranEn casos de abruptio placentario en embarazos cercanos a término o a término, con el feto vivo, realizarcesáreaEn embarazos pretérmino (semana 20 a 34 de gestación), desprendimiento parcial de la placenta, sinsangrado activo, madre hemodinámicamente estable y bienestar fetal corroborado, se podrá manejarconservadoramenteEn pacientes con placenta previa y/ó acreta ó desprendimiento prematuro de placenta en formaparcial, con 28 a 34 semanas de gestación y sin indicación de urgencia quirúrgica, administrar esquemade inductores de madurez pulmonar:Dexametasona 6mg. IM c/12 hrs. 4 dosis óBetametasona 12 mg IM c/24 hrs. 2 dosisPaciente con diagnóstico de atonía uterinaTener dos vías parenterales permeables, de preferencia calibres 14 o 16.Administración inmediata de oxitócicos y reposición de volumen con cristaloides, coloides y derivadoshemáticosLos agentes uterotonicos deben ser la primera línea de tratamiento para la hemorragia postparto poratonía uterina:_Oxitocina: 20 unidades en 500 ml de solución glucosada, (la oxitocina se precipita en soluciónfisiológica), en otra vía permeable se puede usar solución fisiológica o ringer lactato, para reponervolúmen en infusión continúa._Ergometrina 0.2 a 0.5 mg intramuscular (IM), dosis única (DU) y revalorar nueva aplicación a los 10minutos, tomando en cuenta las contraindicaciones._Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, DU en: Pacientes que tienen contraindicación para ergometrina. En pacientes con pobre respuesta a la oxitocina o ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de solución fisiológica a infusión continúa esperando de 5 a 6 minutos.En pacientes con alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse de primera elección._Misoprostol 800 a 1000 mcg rectal dosis única.Cuándo los uterotonicos fallan, realizar laparotomía exploratoriaPaciente con ruptura uterinaRequiere la reparación quirúrgica, para la reconstrucción del útero en caso de ser posible (dependiendodel sitio y extensión de la ruptura, las condiciones clínicas de la paciente y el deseo de tener más hijos)Se puede requerir la histerectomía para salvar la vida de la paciente 5
  6. 6. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoManejo de la pérdida sanguínea masiva Obtenga una vía periférica permeable, con un catéter del No 14. En caso de ser posible coloque un catéter venoso central Antes de iniciar la restitución del volumen circulante tome una muestra sanguínea para solicitar al laboratorio B.H., Grupo y Rh, Pruebas de coagulación incluyendo determinación de fibrinógeno Para restaurar el volumen circulante, se puede utilizar inicialmente una infusión rápida de cristaloides o coloidesLa cantidad recomendada de cristaloides guardará una proporción de 3:1 con relación a las pérdidasmedidas o estimadasEntibie los fluidos de resucitación a 37OC ó la temperatura ambiente, mantenga al paciente con unatemperatura adecuada y en un ambiente tibio (use mantas térmicas o calefactoresNo utilice los paquetes globulares como expansores de volumenSe recomienda utilizar transfusión de paquete globular cuándo se ha perdido un volumen sanguíneo de30 a 40 % y en forma urgente sí es de más de 40%Debe indicarse transfusión de paquete globular cuándo las concentraciones de hemoglobina sean <6g/dL, o menores a 10 g/dL y exista una perdida rápida de sangreSe recomienda la transfusión de plaquetas en un paciente con sangrado y cuenta de plaquetas de 75 x109 /LSí la cuenta de plaquetas es mayor de 100 x 109 /L, la transfusión de plaquetas, sólo se recomienda enpacientes politraumatizados o con daño del sistema nervioso centralLa dosis recomendada de plaquetas es:Una unidad de plaquetas por cada 10 Kg de peso corporal (por cada unidad transfundida se eleva elrecuento entre 5,000 y 10,000/mm3)La transfusión de plaquetas debe realizarse con un equipo nuevoLas pruebas de coagulación se deben monitorear frecuentementeSe debe considerar la transfusión de plasma fresco congelado, después de que se ha perdido unvolumen sanguíneo y la cantidad debe ser suficiente para mantener los niveles de coagulación porarriba del valor críticoUtilice una dosis de plasma fresco congelado de 10 a 15 mL/kg pesoSí los valores de fibrinógeno, permanecen críticamente bajos (100 mg g/dL ó 1.0 g/dL), se debeconsiderar el tratamiento con crioprecipitados:Utilizar dos unidades (proveen 3.2 a 4 g de fibrinógeno, además que también contienen factor VIII, XIIy factor de von Willebrand 6
  7. 7. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoTratamiento quirúrgico de la hemorragia obstétricaAtonía uterina:Cirugía conservadoraa) Desarterialización escalonada del útero.b) Ligadura de arterias hipogástricas.c) Técnica de B-Lynch.Cirugía radicalRealizar cuando la hemorragia no responda a tratamiento conservador o el cirujano no domine lastécnicas quirúrgicas conservadoras:En caso de atonía uterina, dependiendo del estado hemodinámico, realizar histerectomía total osubtotalRealizar histerectomía total abdominal en caso de placenta previa central total y/o acretismoplacentario así como en casos de sangrado de la región istmicocervical ó ruptura uterina que noresponda a manejo quirúrgico conservadorPaciente con hemorragia obstétrica persistente a pesar del manejo quirúrgico radical(histerectomía total abdominal)Realizar ligadura de arterias hipogástricas en caso de no haberla realizado previamenteRealizar empaquetamiento pélvico tipo Mikculicz solo o con presiónPacientes con placenta previa y/o acretismo placentario con sangrado activo y/o persistente acualquier edad gestacionalInterrumpir el embarazo a la brevedad, utilizando todos los recursos existentes. El tipo de anestesiadeberá ser valorado por el anestesiólogo, de acuerdo al estado hemodinámico de la pacientePacientes con placenta previa con edad gestacional entre 34 y 35 semanasProgramar interrupción del embarazo por vía abdominal realizando histerotomía corporal, anterior ofúndica, NUNCA a nivel de la placenta (tipo Kerr)Pacientes con acretismo placentario con edad gestacional entre 34 y 35 semanasProgramar interrupción del embarazo por vía abdominal realizando histerotomía corporal, anterior ofúndica, NUNCA a nivel de la placenta, NO tratar de desprender la placenta e inmediatamente despuésrealizar histerectomía total abdominal. CRITERIOS DE ENVÍO A SEGUNDO Y TERCER NIVEL:Pacientes con sospecha ó diagnóstico confirmado de placenta previa y/o acretismo placentario, al finaldel segundo trimestre de la gestación, deben ser enviadas al segundo o tercer nivel de atención:A la consulta externa, en caso de no presentar sangrado transvaginal. Enviar con exámenes delaboratorio prenatales y tiempos de coagulación, así como resumen clínico completo en base a la NOM168 del expediente clínico 7
  8. 8. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoEn caso de sangrado activo y unidad médica especializada del IMSS cercana, envío urgente, enambulancia, con canalización de vía venosa periférica y acompañada de un médico para vigilancia en eltrasladoEn caso de sangrado activo y no contar con unidad cercana, de atención especializada a nivelinstitucional, apegarse a la norma institucional para la atención de estas pacientes. 8
  9. 9. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato ALGORITMOS 9
  10. 10. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato Algoritmo No. 2 Tratamiento de Hemorragias de la Segunda Mitad del Embarazo Permeabilizar 2 vías parenterales. Toma de BH, TP,TTP y Cruce Reposición de volumen sanguíneo Desprendimiento Ruptura uterina Placenta previa prematuro de placenta normoinserta Laparotomía ¿Presenta estabilidad hemodinámica? Cesárea No Sí (De acuerdo a urgente hallazgos) Cierre Primario Valorar edad gestacional o Cesárea Pruebas de bienestar Histerectomía corporal fetal: USG y Perfil biofisico ó Prueba sin Presenta infiltración estres uterina? No Sí ¿Bienestar Sí No fetal? Vigilancia estrecha y Valorar Edadaplicación de histerectomía gestacional oxitocicos entre 28-33 34-35 semanas de Cesárea semanas de gestación corporal gestación Acretismo Hospitalización diagnosticado Ultrasonido cada 2 por ultrasonido semanas Hallazgo de Inductores de acretismo maduración pulmonar Programar Cesárea - Llevarla a 34-35 histerectomía semanas de Histerectomía total a las 34-35 SDG gestación (SDG) abdominal 10
  11. 11. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato Algoritmo 3. Diagnóstico de Hemorragia Postparto Inmediato Hemorragia transvaginal Revisión bajo anestesia del canal de parto ¿Presenta lesiones del No Sí canal de parto? Búsqueda de otra etiologíaReparaciónquirúrgica Factores de riesgo: Factores de riesgo: Sobredistensión uterina Factores de riesgo: Cirugia uterina previa Trabajo de parto prolongado Prematurez Malformaciones uterinas Corioamnioitis Corioamnioitis Uso iatrogénico de Oxitócicos Uso de fármacos útero-relajantes Cicatrices uterinas Maniobra de Kristeller Antecedente de Endometritis Fórceps Flacidez Uterina Alumbramiento Dolor Sangrado Activo incompleto Dehiscencia de Sangrado cicatriz uterina activo Retención de restos Atonía Uterina placentarios Ruptura uterina 11
  12. 12. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato Algoritmo 4. Tratamiento de Hemorragia Postparto Inmediato Canalizar 2 vías parenterales. Reposición de volumen (cristaloides, coloides, hemoderivados) Tomar BH,TP,TTP,Cruce Retención de restos Atonía uterina Ruptura Uterina placentarios Masaje uterino yRevisión de cavidad Laparotomía Tratamiento uterina: farmacológico Manual o instrumentada ¿Respuesta adecuada? Ruptura parcial ó completa No Sí Tratamiento quirúrgico conservador Desvacularización uterina Ligadura de arterias hipogástricas. B-Lynch Valorar Cierre Primario ó Histerectomía ¿Respuesta Sí adecuada? No Vigilancia Tratamiento estrecha quirúrgico radical: Histerectomía No ¿Continua sangrado? Sí Vigilancia Ligadura de arterias hipogástricas Unidad de Cuidados Intensivos (en caso de no haberse realizado). Adultos Empaquetamiento abdominal 12
  13. 13. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoMedicamentos indicados en el tratamiento de: Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato Tiempo Principio Dosis Interacciones Presentación (período de Efectos adversos Contraindicaciones Activo recomendada uso) 0.2 a 0.5 mg Caja con 50 Dosis Náusea, vómito, Con anestésicos Hipersensibilidad al fármaco,Cada ampolleta contiene: ampolletas de 1 ml. respuesta astenia, regionales, dopamina inducción de trabajo de parto yMaleato de ergometrina 0.2 mg convulsiones. y oxitocina aborto espontáneo. Máximo dos intravenosa, se Precauciones: Hipertensión arterial dosis con presenta sistémica; insuficiencia cardiaca, intervalo de vasoconstricción hepática o renal. dos horas excesiva. 100 µg en un Envase con una Dosis unica Náusea, dolor Potencializa su Contraindicaciones:Carbetocina 100 µg minuto. Dosis ampolleta. abdominal, prurito, acción con oxitocina. Hipersensibilidad al fármaco,Hemorragia posparto. única. vómito, bochornos, enfermedad vascular.. Intravenosa. hipotensión, cefalea. Precauciones: Diabetes mellitus y coagulopatíasOxitocina: 5 UI 10 a 20 UI en Envase con 50 Dosis unica Hipertonía uterina, Otros oxitócicos, Hipersensibilidad al fármaco,Administrar diluido en infusión continua ampolletas con 1 espasmos y vasoconstrictores y desproporción éfalo-pélvica,soluciones intravenosas ml. contracción prostaglandinas hipotonía uterina, sufrimiento fetalenvasadas en frascos de vidrio. tetánica, ruptura aumentan su efecto. y preeclampsia severa. uterina, náuseas, vómito, arritmia cardiaca materna.Misoprostol 800 a 1000 mcg Frasco con 20 Dosis Única Bronco-espasmo, Se potencializa su No usar durante el embarazoTabletas 200 mcg rectal tabletas robo coronario por efecto con el uso de vasodilatación, oxitocinaFUERA DE CUADRO BASICO nauseas vómitosINSTITUCIONAL E diarreas, cefaleas,INTERINSTITUCIONAL flush cutáneo, escalofríos por efecto de la vasodilatación inflamación venosa e hipertermia de origen central 13
  14. 14. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio InmediatoDexametasona 6mg IM c/12 hrs. Envase con un Envase con un Hipertensión Hipersensibilidad al fármaco. 4 dosis frasco ámpula o frasco ámpula arterial, edema, Infecciones micóticas sistémicas. ampolleta con 2 ml o ampolleta de glaucoma, úlcera que contiene: 2 ml. péptica, euforia, Fosfato sódico de insomnio, dexametasona hiperglucemia, equivalente a 8 mg erupción, síndrome de fosfato de de supresión. dexametasona.Betametasona 12 mg IM c/24 Cada ampolleta o Envase con un Irritación gástrica, Precauciones: hrs. 2 dosis frasco ámpula frasco ámpula úlcera péptica, El uso prolongado de contiene: Fosfato o ampolleta de trastornos corticoesteroides puede causar sódico de 1 ml. psiquiátricos, cataratas subcapsulares posteriores betametasona 5.3 hipopotasemia, y glaucoma con posible lesión de los mg equivalente a 4 hiperglucemia, nervios ópticos. Los pacientes que mg de aumenta estén recibiendo tratamiento con betametasona. susceptibilidad a corticoesteroides no deben infecciones, someterse a procedimientos de osteoporosis, inmunización. Se aconseja glaucoma, precaución en pacientes con herpes hipertensión arterial. simple ocular, debido a la posibilidad En niños se puede de perforación corneal. detener el crecimiento y desarrollo, con el Contraindicaciones: uso crónico. Micosis sistémica. Hipersensibilidad al fármaco o a otros corticoesteroides. 14

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