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Embarazo de alto riesgo 2.0

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Revisión bibliográfica del embarazo de alto riesgo, actualizada en tratamiento y de acuerdo a las normas mexicanas de atención obstetra.

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Embarazo de alto riesgo 2.0

  1. 1. Embarazo de Alto Riesgo Coordinador: Dr. Martín Galaviz Alumnos: José de Jesús De Lara Castañeda José Refugio Martínez Rodríguez María Guadalupe Medina Ortega Fecha: 06/05/2014
  2. 2. Embarazo de alto riesgo: se acompaña de factores de riesgo estadísticos y obstétricos que se encuentran asociados con un aumento en la morbilidad y mortalidad materna/feta/neonatal. Vergara Sabini, PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL ALTO RIESGO RESPRODUCTIVO, Hospital de maternidad Rafael Calvo, 2012
  3. 3. Riesgo reproductivo Riesgo preconcepcional Mujeres en edad fértil no gestantes (riesgo en un embarazo a futuro) Riesgo obstétrico Mujeres en gestación, trabajo de parto, alumbramiento, puerperio Riesgo perinatal Desde semana de gestación 24 hasta 7 días de vida del neonato. Incluye riesgos maternos/fetales/neonatales Vergara Sabini, PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL ALTO RIESGO RESPRODUCTIVO, Hospital de maternidad Rafael Calvo, 2012
  4. 4. Riesgo en el Embarazo Bajo Alto No se identifica ningún factor de riesgo conocido Están presentes una o varias condiciones que pueden en un momento dado afectar el embarazo. Alto Riesgo: durante la gestación, la probabilidad de ocurrencia de un daño en la madre, el feto o recién nacido es mayor que en la población general lo que puede conducir a la muerte de la madre, del feto o del neonato Vergara Sabini, PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL ALTO RIESGO RESPRODUCTIVO, Hospital de maternidad Rafael Calvo, 2012
  5. 5. Riesgo Obstétrico Bajo Riesgo Mujeres en las cuales no ha sido posible identificar ningún factor de riesgo conocido Riesgo Medio Mujeres presencia de factores de riesgo con baja sensibilidad y especificidad. Riesgo Alto Mujeres con factores de riesgo con moderada especificidad y sensibilidad Riesgo Muy alto Mujeres con factores de riesgo con alta sensibilidad y especificidad Vergara Sabini, PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL ALTO RIESGO RESPRODUCTIVO, Hospital de maternidad Rafael Calvo, 2012
  6. 6. Riesgo Obstétrico Muy Alto Alto Medio Eclampsia Preeclampsia severa Hemoglobina AS Síndrome de HELLP Polihidramnios Amenaza de Parto Pretérmino Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Oligohidramnios Hemoglobina <10 gr Retardo en el crecimiento intrauterino Obesidad mórbida Gestación mayor a 41 semanas Acretismo placentario Embarazo gemelar Primigesta mayor de 35 años o menor de 16 años. Vergara Sabini, PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL ALTO RIESGO RESPRODUCTIVO, Hospital de maternidad Rafael Calvo, 2012
  7. 7. Independientemente de la edad gestacional, en la primer consulta, el médico debe identificar los factores de riesgo para resultados adversos del embarazo. Identificar los que son modificables y dar indicaciones precisas CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  8. 8. Estadísticas
  9. 9.  El embarazo de alto riesgo constituye el 10- 20% del total de embarazos y es el responsable del 15% de la morbilidad y mortalidad del feto y del recién nacido. Conde-Agudelo, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, Carta de la Salud, México, 2011
  10. 10. Según la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema de salud pública, en muchos casos sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social: son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por causas relacionadas con el embarazo, parto o puerperio. El embarazo de las adolescentes y de las mujeres que se encuentran al final de su periodo reproductivo es de alto riesgo. De esta forma la razón de mortalidad materna en las mujeres menores de 20 años es de 59.3 defunciones por cada cien mil nacidos vivos y en las mujeres de 45 a 49 años es de 190.3 defunciones maternas Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Metodología y Tabulados básicos.
  11. 11. Mortalidad materna por grupos de edad 59.3 51.6 50.6 73.2 133.1 151.6 190.3 Menores de 20 años 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Metodología y Tabulados básicos.
  12. 12. En México, la Ley General de Salud señala que el control prenatal tiene carácter prioritario; de acuerdo con la información de la ENADID 2009 del total de mujeres que estuvieron embarazadas durante el periodo 2004-2009, 97.3% tuvieron atención prenatal y nueve de cada diez fueron atendidas por un médico. Porcentaje de mujeres con último embarazo ocurrido de 2004 a 2009 con revisión prenatal por tipo de revisión 2009 Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Base de datos. 37.9 71.3 93.1 95.4 85.6 84.9 85.5 86.5 96.6 95.8 Prueba de detección del VIH/SIDA Le ofrecieron algún método anticonceptivo para cuando… Le recomendaron dar el pecho Tomó ácido fólico, hierro y otros complementos… Aplicación de vacuna contra el tétanos Exámen general de orina Exámen de sangre Realización de ultrasonido Revisión de abdomen Le tomaron presión arterial
  13. 13.  La Secretaría de Salud recomienda que las embarazadas reciban como mínimo 5 revisiones prenatales, número que se debe incrementar si el embarazo es de alto riesgo, además la primera consulta debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo para identificar factores de riesgo y actuar en consecuencia. Promedio: 7.3 revisiones en 2009 Fuente: INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Metodología y Tabulados básicos.
  14. 14. Complicaciones Puerperales Porcentaje de mujeres de 15 a 49 años según egreso hospitalario de las principales complicaciones puerperales 2008 Nota: Se utilizaron los códigos O85-O92, que corresponden a las complicaciones principalmente relacionadas con el puerperio de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). Fuente: SSA. Egresos hospitalarios 2008. Base de datos. Procesó INEGI. Principales complicaciones puerperales Porcentaje Sepsis puerperal 19.5 Otras infecciones puerperales 21.1 Infecciones de la mama asociada con el parto 3.8 Complicaciones venosas en el puerperio 1.9 Complicaciones de la anestesia administrada durante el puerperio 5.3 Embolia obstrétrica 0.8 Otros trastornos de la mama y de la lactancia asociadas con el parto 0.6 Complicaciones del puerperio no clasificadas en otra parte 47.1
  15. 15. Mortalidad materna relacionada con embarazo de alto riesgo Distribución porcentual de las muertes maternas por causa de defunción 2009 Fuente: INEGI. Estadísticas de defunciones 2009. Base de datos Causa Porcentaje Causas obstétricas indirectas 31.9 Enf. hipertensiva del embarazo, edema y proteinuria 20.4 Hemorragia del embarazo, parto y puerperio 19.0 Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto 11.2 Aborto 5.8 Otras complicaciones principalmente puerperales 3.4 Muertes maternas tardías o por secuelas 2.7 Sepsis y otras infecciones puerperales 2.2 Otras fuera del capítulo 2.2 Muerte obstétrica de causa no especificada 0.7 Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio 0.5
  16. 16. Cuadro Clínico
  17. 17. Historia Clínica • Antecedentes de muerte fetal o neonatal. • Aborto habitual (>2 abortos previos espontáneos). • Multiparidad (>5 hijos). • Nuliparidad. • Antecedente de aborto inducido, parto prematuro o bajo peso al nacer, diabetes mellitus, hipertensión arterial (incluyendo preeclampsia), ruptura prematura de membranas, parto anormal o difícil (incluye el uso de fórceps), macrosomía, hemorragias de la última mitad del embarazo o después del parto, anomalía congénita y cirugía uterina previa (incluye operación cesárea y la indicación por la cual se realizó). • Estado socioeconómico bajo. • Edad materna mayor de 35 años o menor de 16 años. • Tabaquismo. Conde-Agudelo, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, Carta de la Salud, México, 2011 CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  18. 18. Factores de riesgo inherentes al embarazo actual • Mujeres muy delgadas o con sobrepeso/obesidad antes del embarazo. • Talla baja (<1.45 m) • Intervalo intergenésico menor de 6 meses o mayor de 5 años. • Embarazo >41 semanas. • Problemas de placenta: placenta previa o abruptio placentae. • Embarazo múltiple. • Presentación pélvica o de hombros. • Retardo en el crecimiento intrauterino. • Falta de control prenatal. • Trabajo de parto pretérmino. • Hemorragias de la primera mitad del embarazo. • Feto muerto. • Alteraciones fetales (hidrocefalia, isoinmunización Rh). • Trauma materno o vaginal, tumores cervicales, etc. • Anormalidades anatómicas del tracto reproductivo. Conde-Agudelo, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, Carta de la Salud, México, 2011
  19. 19. •Neumonía •Tuberculosis •Asma bronquial •Cor pulmonale •Síndrome de dificultad respiratoria •Pielonefritis •Cálculos renales •Insuficiencia renal aguda/crónica •Riñón poliquistico •Anemia • Trastornos eritrocitarios (Talasemia). •CID •Hemofilia •Disminución de plaquetas •Hipertensión arterial •Eclampsia/Preeclampsia •Miocarditis •Insuficiencia Cardiaca •Diabetes (incluye gestacional). •Hipo-hipertiroidismo Cardiovasculares- Metabólicas Hematológicas PulmonaresUrinarias Complicaciones Maternas en Embarazo de alto riesgo Conde-Agudelo, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, Carta de la Salud, México, 2011
  20. 20. Amenaza de aborto  Metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  21. 21. Diagnóstico Clínico:  No historia de eliminación de tejido:  Ovular, fetal ni pérdida de líquido amniótico.  Al examen físico paciente estable.  Especuloscopía sangre a través del cérvix.  Examen pélvico bimanual:  Cuello con diámetro interno cerrado.  Útero globuloso. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  22. 22. Diagnóstico de laboratorio  Sub unidad Beta-HGC: Detectables  Ultrasonografía. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  23. 23. EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  24. 24. Aborto inevitable  Amenaza de aborto y diámetro dilatado.  Diagnóstico Clínico:  Mediante exploración y tacto. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  25. 25. Aborto incompleto  Metrorragia y dolor cólico hipogástrico con eliminación de tejido ovular o fetal.  Diagnóstico Clínico:  Cuello dilatado y útero aumentado de tamaño, aplanado en sentido anteroposterior. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  26. 26. Aborto retenido  Retención productos concepcionales por 8 semanas.  Diagnóstico Clínico:  Silencio hormonal.  Falta de progresión de altura uterina.  Desaparición de latidos cardiofetales.  La ultrasonografía confirma el diagnóstico. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  27. 27. Aborto séptico  Aborto + infección agregada.  Diagnóstico: Fiebre >38°C con aborto. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  28. 28.  Examen físico:  Flujo vaginal de mal olor  Dolor c/s irritación peritoneal  Movilización dolorosa del cérvix  Sensibilidad uterina y anexial  Ictericia, hiperestesia cutánea y mialgias. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  29. 29. Placenta previa  Implantación y desarrollo de placenta en segmento inferior.  Tipos: Total, Parcial, Marginal e Implantación baja.  Diagnóstico Clínico y de Gabinete:  Salida de sangre y ultrasonido. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  30. 30. Parto Prematuro  Trabajo de parto <37 semanas.  Diagnóstico: Clínico con dinámica uterina y modificaciones cervicales <37 semanas. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  31. 31. Ruptura prematura de membranas  Solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.  Diagnóstico: Clínico por la propia madre y certificado por el médico. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  32. 32. Complementarios Diagnósticos de Ruptura Prematura de Membranas:  Especuloscopía.  Cristalización en hojas de helecho.  PH del fornix vaginal posterior.  Detección de células de descamación.  Ultrasonografía.  Inyección intraamniótica de colorantes. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  33. 33. Embarazo prolongado  Duración >42 semanas de amenorrea.  Diagnóstico:  Por Fecha de Última Menstruación  Ultrasonido. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  34. 34. Cesárea previa  Operación alternativa al parto.  Diagnóstico: Interrogatorio con historia clínica. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  35. 35. Colestasis Intrahepática del Embarazo  2° mitad de la gestación  Diagnóstico: Clínico.  Prurito palmo plantar.  Predominio nocturno.  Sin lesiones cutáneas primarias.  Desaparece después del parto.  Puede haber coluria e ictericia. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  36. 36. Anemia  Disminución de hemoglobina  <11 gr % en 1° y 3° trimestre.  <10,5 gr % en 2° trimestre.  Diagnóstico: Clínico + Hemograma y biopsia. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  37. 37. Cardiopatías  Diagnóstico:  Historia clínica  Exploración física  Ecocardiogramas  Electrocardiograma  Marcadores séricos: troponina, CPK MB. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  38. 38. Síndrome Hipertensivo del Embarazo  Elevación de presión arterial durante el embarazo.  Diagnóstico:  Clínico y exploración física,  Datos de alarma edema, proteinuria, crisis convulsivas.  3 mediciones oportunidades separadas por 1 minuto. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  39. 39.  Comprobación hipertensión previa a embarazo o controles tempranos.  Cifras elevadas en el transcurso de un embarazo normotensivo. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  40. 40.  >30 mmHg sistólica o >15 mmHg diastólica y repetición en 30 minutos.  = ó>160/110 mm Hg  Hipertensión menor con proteinuria OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  41. 41. Diabetes Gestacional  Intolerancia a glucosa durante el embarazo.  Independiente de su severidad y requerimiento de insulina. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  42. 42.  Diagnóstico:  Test de Tolerancia a la glucosa. Ayuno de 8 y 14 horas.  Ingiere 100 gramos de glucosa.  Muestras sanguíneas  Ayuno  1, 2 y 3 horas después. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  43. 43. Infección Urinaria  Bacteriuria Asintomática (BA): 2 urocultivo + consecutivos, con un germen.  100 000 ufc/mL sin sintomatología. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  44. 44.  Cistitis Aguda:  Sintomatología:  Polaquiuria  Disuria  Disconfort pélvico  Sin fiebre  Sin dolor costolumbar.  Con 100,000ufc/mL. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  45. 45.  Pielonefritis Aguda:  Fiebre >38°C  Dolor en región costolumbar.  Bacteriuria significativa, posible bacteremia. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  46. 46. Lupus eritematoso sistémico  Enfermedad autoinmune multisistémica en mujeres jóvenes.  Diagnóstico: 3 o 4 criterios de la American Rheumatism Association. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  47. 47. Criterios diagnósticos de LES 1. Exantema malar 2. Lupus discoide 3. Fotosensibilidad 4. Ulceras orales y nasofaríngeas OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  48. 48.  5. Artritis no erosiva (2 o + articulaciones periféricas) 6. Serositis 7. Proteinuria >0,5 gr/24 h o cilindros celulares OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  49. 49.  8. Convulsiones o psicosis 9. Una de las siguientes: -anemia hemolítica -leucopenia (<4000 uL) -linfopenia (<1500 uL en 2 o + ocasiones) -trombocitopenia (<100.000 uL) OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  50. 50.  10. Alteraciones inmunológicas: -células LE -antiDNA nativo -anti-Sm  VDRL falso (+)  11. Anticuerpos antinucleares OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  51. 51. Síndrome Antifosfolípidos:  Autoinmune con autoanticuerpos medibles.  Anticardiolipina (ACP).  Anticoagulante lúpico (ACL). OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  52. 52.  Mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidos:  Trombosis intervellositaria.  Infartos intravellositarios.  Vasculopatía decidual. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  53. 53.  Diagnóstico:  1 criterio clínico mayor y una prueba de laboratorio +.  Repetición serológica 6 semanas después. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  54. 54. Criterios para la clasificación del síndrome antifosfolípido Criterios clínicos Trombosis vascular Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa, o de pequeños vasos, que ocurran en cualquier tejido u órgano Complicaciones del embarazo Uno o más muertes no explicadas de fetos morfológicamente normales después de la semana 10 de gestación; o Uno o más nacimientos prematuros de neonatos morfológicamente normales, antes de la semana 34 de gestación; o Tres o más abortos espontáneos consecutivos no explicados, antes de la semana 10 de gestación. Criterios de laboratorio Anticuerpos anticardiolipina Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentes en niveles moderados o elevados en sangre en dos o más ocasiones, separados por al menos 6 semanas Anticuerpos anticoagulantes lúpico Anticuerpos anticoagulantes lúpico detectados en sangre en dos o más ocasiones separados por al menos 6 semanas, de acuerdo a las guías de la International Society on Thrombosis and Hemostasis LEVINE JS, BRANCH DW. (2004). Criterios Diagnósticos del Síndrome Antifosfolípidos. 30 de abril de 2014, de Avances Ginecología Sitio web: http://www.intermedicina.com/Avances/Ginecologia/AGO41.htm
  55. 55. Púrpura Trombocitopénica Autoinmune  Bajo número de plaquetas maternas.  Secundaria a destrucción por IgG.  Contra antígeno plaquetario.  El IgG materno atraviesa la barrera placentaria y se une a plaquetas fetales. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  56. 56.  Diagnóstico:  Recuento plaquetario con frotis de sangre periférica.  <150.000/mm3. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  57. 57.  Exclusión:  Enfermedades autoinmunes  Reacciones adversas a drogas  Síndrome antifosfolípidos  Enfermedades virales. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  58. 58. Coagulación Intravascular Diseminada (CID)  Situación sistémica trombohemorrágica  Activación de procoagulantes.  Activación fibrinolítica.  Consumo de inhibidores de la coagulación.  Bioquímica de daño o falla orgánica. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  59. 59.  Los signos más frecuentes son púrpura y petequias.  También hay bulas hemorrágicas, cianosis distal y a veces gangrena. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  60. 60.  Diagnóstico:  Evidencia clínica de hemorragia, trombosis o ambas.  Cuadro clínico conocido que predispone a CID. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  61. 61.  Laboratorio:  Medición de los productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDF).  Tiempo de protrombina.  Concentración de fibrinógeno .  Recuento plaquetario.  Dímero-D OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  62. 62. Infección por Herpes  Infección por virus de ADN.  Infección sistémica o generalizada.  Cuadro neurológico.  Cuadro local. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  63. 63.  Diagnóstico:  Aislamiento viral.  Serología.  Western Blot.  Examen citológico.  PCR. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  64. 64. Rubeola  Virus ARN, con exantema.  Se transmite por vía respiratoria.  Tiene un período de incubación de 14 a 21 días.  Infección Materna.  Infección congénita. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  65. 65.  Diagnóstico:  Diagnóstico materno por: inhibición de la hemoaglutinación, ELISA, RIE o aglutinación pasiva.  Detección de IgG e IgM. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  66. 66. Sida  Enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana.  Retrovirus  Familia lentivirae. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  67. 67.  Diagnóstico:  Clínico con enfermedades constituyentes de diagnóstico definitivo.  Métodos serológicos: ELISA-HIV y Western Blot. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  68. 68.  Métodos virales directos:  Cuantificación viral.  Detección de antígenos virales como el p24.  PCR del material genético del HIV, y cultivo viral.  Combinación de factores clínicos y de laboratorio. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  69. 69. Sífilis  Causada por el agente Treponema pallidum  Afecta inicialmente con aparición de un chancro indoloro e indurado. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  70. 70.  Diagnóstico: Clínico, según la etapa.  Laboratorio:  Ultramicroscopía.  Serología:  a) No treponémica: RPR y VDRL.  b) Treponémica: FTA ABS. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  71. 71. Estreptococo grupo B  Transmisión en canal del parto.  Diagnóstico:  Clínico  Laboratorio:  Antiestreptolisina. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  72. 72. Retraso en Crecimiento Intrauterino  Disminución en el crecimiento en cavidad uterina.  Simétrica o Asimétrica.  Diagnóstico:  Historia médica y obstétrica  Laboratorios:  Hipercapnea fetal  Acidosis.  Hiperlactacidemia  Hipoglicemia.  Eritroblastosis. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  73. 73.  Ultrasonido:  Perímetro abdominal.  Relación circunferencia craneana/circunferencia abdominal.  Oligoamnios  Estimación de peso fetal.  Relación fémur/abdomen. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  74. 74.  Ultrasonido:  Índice ponderal fetal.  Grado de madurez placentaria.  Volumen intrauterino total.  Velocimetría Doppler.  Cordocentesis. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  75. 75. Embarazo Gemelar  2 o más fetos en la cavidad uterina.  Clasifican en Dizigóticos y Monozigóticos.  Diagnóstico:  Clínico.  Exploración física.  Ultrasonografía. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  76. 76. Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido  Incompatibilidad sanguínea materno- fetal.  Habitualmente al factor Rh y al ABO.  Diagnóstico:  Clínico.  Grupos sanguíneos.  Coombs. OYARZÚN EBENSPERGER E., BADÍA ARNAIZ JI. (2010). Alto Riesgo Obstétrico. 30 de abril de 2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/
  77. 77. Tratamiento en 1° nivel El tratamiento farmacológico debe limitarse lo más posible en circunstancias donde el beneficio sea mayor que el riesgo y deberá informarse a la madre que existen pocos fármacos completamente seguros durante el embarazo. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  78. 78.  Las mujeres embarazadas y las que planean embarazarse deben ser informadas de la suplementación con ácido fólico antes de la concepción y hasta la semana 12 de gestación, lo cual reduce el riesgo de tener un bebé con defecto del tubo neural.  La dosis recomendada es de 400 µg al día. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  79. 79. Anemia en embarazo  En el embarazo también es frecuente la anemia megaloblástica por lo que se recomienda acompañar la prescripción de hierro con ácido fólico en las pacientes con anemia por deficiencia de ácido fólico. En caso de que exista sospecha de otro tipo de anemia, diferente a la causada por deficiencia de hierro se enviará al hematólogo para realizar complementación diagnóstica y tratamiento oportuno; ejemplo anemia drepanocítica y talasemia. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  80. 80. • En anemias graves es posible que aparezca trombocitopenia, leucopenia, o ambas. • El tratamiento debe incluir ácido fólico, dieta nutritiva y hierro • De cuatro a siete días de haber iniciado el tratamiento el recuento de reticulocitos aumenta, y se corrige la leucopenia y la trombocitopenia. • El feto no presenta anemia a pesar de anemia materna grave. Anemia en embarazo CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  81. 81. CONDUCTA MEDICA A SEGUIR EN CASO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO
  82. 82. El perfil biofísico (PBF) incluye la monitorización ecográfica de los movimientos fetales, el tono fetal y la respiración fetal, así como la evaluación ecográfica del volumen de líquido con o sin evaluación de la frecuencia cardíaca fetal. Clínicos FísicosHormonales El PBF se realiza con el objetivo de identificar a los neonatos que pueden presentar riesgo de tener un resultado deficiente del embarazo y poder realizar evaluaciones adicionales del bienestar, inducir el trabajo de parto o realizar una cesárea para facilitar el nacimiento. EVALUACIÓN DE BIENESTAR FETAL CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  83. 83. Vigilancia de embarazo de alto riesgo La frecuencia de la consulta debe ser como esta establecido en el embarazo normal y el manejo se modificara dependiendo de las complicaciones obstétricas o sistémicas que ocurran en la madre y/o feto. El neonatólogo estará presente para brindarle la atención apropiada. El embarazo de alto riesgo debe ser atendido por un profesional entrenado, con la participación multidisciplinaria de especialistas. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  84. 84. Vigilancia de alto riesgo 1) El parto será monitorizado, se utilizará el partograma un ecógrafo y/o el monitor electrónico. 2) En el caso que el parto no progrese con facilidad, o si hay una contraindicación obstétrica para el parto vaginal, se elegirá la cesárea. 3) Si el RN es pequeño, RCIU o pretérmino se elegirá una incisión que permita un manejo cuidadoso del RN, evitando el traumatismo obstétrico. 4) Es importante el control prenatal, con vigilancia permanente de salud materno y fetal. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  85. 85. • La valoracion del riesgo obstetrico nos indica la probabilidad de aparicion de daños a la salud de la madre, el feto o el recien nacido, y no un problema o complicacion ya establecido. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  86. 86. Tratamiento en diferentes patologías de alto riesgo
  87. 87. CONDUCTA A SEGUIR Patología cardíaca con embarazo contraindicado 1 ) AGRANDAMIENTO CARDÍACO 2 ) INSUFICIENCIA CARDÍACA PRESENTE O PASADA 3 ) FIBRILACIÓN AURICULAR 4 ) EVOLUCIÓN REUMÁTICA ACENTUADA CONDUCTA EN LA MUJER EMBARAZADA ABORTO TERAPÉUTICO CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  88. 88. TRATAMIENTO 1 ) LIMITACIÓN DE SUS ACTIVIDADES 2 ) MEDICACIÓN 3 ) DIETA USO PROFILÁCTICO USO TERAPÉUTICO MEDICACIÓN DIURÉTICA DIGITÁLICOS CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  89. 89. Manejo de Placenta previa:  Paciente estable: Paciente inestable: CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  90. 90. Hemorragias de la 2° mitad del embarazo CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  91. 91. Hemorragias de la 2° mitad del embarazo CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009
  92. 92. Manejo de Diabetes Gestacional Desde la primera consulta se deberá clasificar con criterios de Priscilla White.  La tromboprofilaxis debe ser considerada en pacientes con proteinuria superior a 5g/día  Evaluación de fondo de ojo: Se solicitará una interconsulta a oftalmología  Prueba sin estrés desde la semana 32 después semanal.  Electrocardiograma  Pruebas de función hepática CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Diagnóstico y manejo de la diabetes en el embarazo, Consejo de Salubridad, 2011
  93. 93. VIGILANCIA FETAL en Diabetes Gestacional  Se realizará un ultrasonido temprano para determinar la edad gestacional y establecer los parámetros de crecimiento fetal  Realizar ultrasonido en las semanas 11-14 y un US estructural entre la semana 18 y 22.  Realizar US cada 4 semanas con medición de la circunferencia abdominal fetal, al inicio del tercer trimestre (27 y 28 SDG) para identificar a los fetos con mayor riesgo de macrosomía, o bien identificar restricción del crecimiento intrauterino. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Diagnóstico y manejo de la diabetes en el embarazo, Consejo de Salubridad, 2011
  94. 94. Vigilancia fetal en DG  Realizar perfil biofísico desde la semana 32 a 34 de embarazo y si no es factible un perfil biofísico modificado.  Realizar ultrasonido doppler para establecer pronóstico de bienestar fetal solo en pacientes con hipertensión arterial o daño vascular o en fetos que se sospeche restricción del crecimiento intrauterino. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Diagnóstico y manejo de la diabetes en el embarazo, Consejo de Salubridad, 2011
  95. 95. Pre eclampsia Objetivo de tratamiento: Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal)  prevenir la eclampsia  promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria  prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  96. 96. Esquema terapéutico del pre eclampsia moderada:  Hospitalización  Reposo, de preferencia en decúbito lateral izquierdo régimen común, normosódico  Control de signos vitales maternos extrictos, peso y diuresis diarios  Sedación con Diazepam oral, según nivel de ansiedad materna (10 a 20 mg diarios)  Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg  Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las cifras tensionales CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  97. 97. Esquema terapéutico de la pre eclampsia severa Hospitalización (sala oscura, aislada de ruidos):  reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo  Control de ingesta hídrica  control de signos vitales maternos y LCF cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas; cada 1-2 horas  peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros graves y, frente a oligoanuria, control de diuresis  sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos iv en dosis de carga y luego 2 gramos/hora en dosis de mantención,.  sedación con Diazepam (desde 5 mg cada 8 horas oral a 10 mg im cada 6 horas).  antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva •inducción de madurez pulmonar (betametasona cada 24 horas por 2 veces) en embarazos menores de 34 semanas, y a mayor edad gestacional cuando se ha decidido la interrupción del embarazo en ausencia de madurez bioquímica del pulmón fetal CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  98. 98. Manejo de Pre eclamsia Uso de antihipertensivos: Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mmHg lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg. Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, no debe interrumpirse el embarazo. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  99. 99.  Los fármacos de elección son:  Metil dopa (500 - 2000 mg/día) es el antihipertensivo de primera elección  Apresolina (50 - 200 mg/día). CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  100. 100. Referir pacientes que presenten:  Edad materna menor o igual a 17 años o mayoro igual a 35 años  Sangrado transvaginal en segundo o tercertrimestre  Presentación pélvica, embarazo gemelar  Amenaza de parto prematuro,Aborto en evolución obito.  Comorbilidad como Diabetes Mellitus oDiabetes Gestacional,  Trastornos hipertensivos del embarazo, factores de riesgo significativos para preeclampsia  obesidad, insuficiencia renal,  Lupus eritematoso, Trombofilia etc.  VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2 determinaciones de VDRL positivas.  Paciente RH negativo con pareja RH positivo  Sospecha de embarazo ectópico o molar, Hiperémesis gravídica  Sospecha de malformaciones  Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  101. 101.  Establecer un plan para que la paciente reconozca datos de alarma, durante el embarazo y al momento del parto, para que pueda tomar la decisión de acudir a urgencias obstétricas en caso necesario.  Proporcionar educación y promoción para la salud de la embarazada y su familia (estilos de vida, prevención de accidentes, adherencia a tratamientos, identificar síntomas y signos de alarma). CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  102. 102.  Debe haber un sistema de referencias al especialista apropiado cuando se identifiquen problemas en la mujer embarazada que requiera cuidados adicionales así como manejo y tratamiento de sus complicaciones.  Más allá de las características de cada patología o complicación, estos embarazos generan mayor estrés. Por eso, es de suma utilidad la confianza depositada en el equipo de médicos que asisten el embarazo, además de recibir información clara y precisa acerca de su problemática. CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009
  103. 103. Bibliografia:  CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Atención integral de preeclampsia, Consejo de Salubridad, 2009  CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Control Prenatal con Enfoque de Riesgo, Consejo de Salubridad, 2009  CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Detección y Diagnóstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo, Consejo de Salubridad, 2010  CENETEC, GUIA DE PRACTICA CLINICA: Diagnóstico y manejo de la diabetes en el embarazo, Consejo de Salubridad, 2011  Conde-Agudelo, EMBARAZO DE ALTO RIESGO, Carta de la Salud, México, 2011  HURTADO GARCÍA P. (2009). VIH y SIDA. 30 de abril de 2014, de InfoRed Sitio web: http://www.ctv.es/USERS/fpardo/home.html  INEGI. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2009. Metodología y Tabulados básicos.  LEVINE JS, BRANCH DW. (2004). Criterios Diagnósticos del Síndrome Antifosfolípidos. 30 de abril de 2014, de Avances Ginecología Sitio web: http://www.intermedicina.com/Avances/Ginecologia/AGO41.htm  Oyarzún, E.. (2011). Alto riesgo obstétrico. 20/04/2014, de Universidad Católica de Chile Sitio web: http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/Indice.html  Vergara Sabini, PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DEL ALTO RIESGO RESPRODUCTIVO, Hospital de maternidad Rafael Calvo, 2012

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