Agua y electrolitos

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Agua y electrolitos

  1. 1. BALANCE HIDROELECTROLITICO DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA CIRUGIA GENERAL
  2. 2. BALANCE HIDROELECTROLITICO <ul><li>Consiste en la diferencia existente entre los ingresos y los egresos. </li></ul>BHE = INGRESOS - EGRESOS
  3. 3. Agua Corporal Total 60% W 42 L Líquido Intracelular ( 2/3 del ACT) Líquido Extracelular ( 1/3 ACT) 28 L Espacio Intersticial ¾ LEC 10.5 L LIQUIDOS CORPORALES Osmolalidad mOsm.Kg H 2 O 300 200 100 0 Plasma ¼ LEC 3.5 L
  4. 4. LEC: Na + Cl - HCO3 - LIC: K + , Mg + , HPO4 3- , SO4 -2 , PROTEINAS
  5. 5. Composición de secreciones Digestivas
  6. 6. REQUERIMIENTOS DE LIQUIDOS DE MANTENIMIENTO <ul><li>RN: 100 ml/Kg/d </li></ul><ul><li>NIÑOS: </li></ul><ul><ul><li>Primeros 10 Kg.: 1 000 mL/d </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundos 10 Kg.: 500 mL/d </li></ul></ul><ul><ul><li>Para cualquier Kg > 20 Kg: agregar 25 mL/Kg/d </li></ul></ul><ul><li>ADULTO: 35 mL/Kg/d </li></ul><ul><li>ANCIANO: 20 - 25 ml/Kg/d </li></ul><ul><li>VARIA CON RESPECTO AL SEXO: MUSCULO, GRASA </li></ul>
  7. 7. OBJETIVO FINAL DE LA HIDRATACIÓN <ul><li>LOGRAR UN MÍNIMO DE EXCRECIÓN URINARIA DE 0,5 mL/Kg/hora </li></ul>
  8. 8. REQUERIMIENTOS <ul><li>Na + : 2-3 mEq x Kg. /24h. </li></ul><ul><li>o 100 – 150 mEq/24h </li></ul><ul><li>6-12 g/24 h (102-204meqNa/dia) </li></ul><ul><li>Cl - : 3mEq x Kg. /24h. </li></ul><ul><li>K + : 1mEq x Kg. /24h </li></ul><ul><li>OBS: NO dar potasio en las primeras horas post-cirugía </li></ul>
  9. 9. <ul><li>INGRESOS: </li></ul><ul><ul><li>Ordinarios: Metabólico y Digestivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Extraordinarios: EV </li></ul></ul><ul><li>EGRESOS: </li></ul><ul><ul><li>Pulmonar y cutánea </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Digestivas </li></ul></ul>BALANCE HIDROELECTROLITICO
  10. 10. INGRESOS ORDINARIOS <ul><li>AGUA METABÓLICA </li></ul><ul><li> Es el resultado de la oxidación de los alimentos. </li></ul><ul><li>PESO X 0.5 X 24 -30 </li></ul><ul><li>Ejemplo: </li></ul><ul><li>70 Kg X 0.5 X 24 – 300 =540 cc </li></ul><ul><li>ALIMENTOS SÓLIDOS O LÍQUIDOS </li></ul>
  11. 11. INGRESOS EXTRAORDINARIOS <ul><li>Parenteral: Líquidos Endovenosos </li></ul><ul><li>SNG </li></ul><ul><li>SNY </li></ul><ul><li>Yeyunostomías </li></ul><ul><li>Gastrostomías </li></ul>
  12. 12. EGRESOS ORDINARIOS <ul><li>Pérdida por Vía Pulmonar y Cutánea </li></ul><ul><ul><li>Pérdida Insensible : Agua Pura </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Invierno: 0.5 X Peso X N o de horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Verano: 0.7 X Peso X N o de horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ejemplo: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>0.7 X 70 X 24 = 1176 cc </li></ul></ul></ul>
  13. 13. EGRESOS ORDINARIOS <ul><li>Pérdida por Vía Renal </li></ul><ul><ul><li>Riñón Sano </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Volumen/24h = 1500 ml </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cloro = 130 mEq/l </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sodio = 140 mEq/l </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Potasio= 35 mEq/l </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  14. 14. EGRESOS ORDINARIOS <ul><ul><li>Rinón Sano sometido a la acción de una situación Hormonal anormal o Diuréticos </li></ul></ul>
  15. 15. EGRESOS ORDINARIOS <ul><ul><li>Riñón Enfermo: </li></ul></ul>
  16. 16. EGRESOS ORDINARIOS <ul><ul><li>Pérdida por Vía Digestiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Heces: 200 ml / 24 h </li></ul></ul>
  17. 17. EGRESOS EXTRAORDINARIOS <ul><li>Pérdida por Vía Pulmonar y Cutánea </li></ul><ul><ul><li>Pérdida Insensible : </li></ul></ul><ul><ul><li>Por Temperatura Por Diaforesis Por Respiración </li></ul></ul><ul><ul><li>38 °C = PI x 1.2 Leve = 1.2 30 x´=PI x 1.2 </li></ul></ul><ul><ul><li>39 °C = PI x 1.4 Moderada = 1.4 40 x´=PI x 1.4 </li></ul></ul><ul><ul><li>40 °C = PI x 1.6 Profusa= 1.6 50 x´=PI x 1.6 </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Leve: Moja cara, cuello y cabeza </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Moderada: Moja todo el cuerpo y pijama </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Profusa: Ademas de leve y moderada, moja la ropa de cama </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  18. 18. PERDIDAS INSENSIBLES <ul><li>Temperatura </li></ul><ul><ul><li>150 ml x cada ºC > a 37 ºC (T o Corporal) x 24 horas </li></ul></ul><ul><li>Sudoración </li></ul><ul><ul><li>Va desde leve ( 500 ml ) hasta severa ( 1000 ml ) en 24 horas </li></ul></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><ul><li>100 ml por c/5 respiraciones sobre FR normal por 24h </li></ul></ul>
  19. 19. EGRESOS EXTRAORDINARIOS <ul><li>Pérdida por Jugo Gástrico </li></ul><ul><ul><li>Vómitos Repetidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspiración Endogastrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Composición: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cloro: 120 mEq/l </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sodio: 90 mEq/l </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potasio: 6 mEq/l </li></ul></ul></ul>
  20. 20. EGRESOS EXTRAORDINARIOS <ul><li>Pérdida por Jugo Intestinal </li></ul><ul><ul><li>Aspiración Endogástrica </li></ul></ul><ul><ul><li>Estado de Ileo </li></ul></ul><ul><ul><li>Ileostoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Composición: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cloro: 50 mEq/l </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sodio: 90 mEq/l </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potasio: 12 mEq/l </li></ul></ul></ul>
  21. 21. EGRESOS EXTRAORDINARIOS <ul><li>Pérdida de Bilis </li></ul><ul><ul><li>Fístula biliodigestiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Tubo de Kehr </li></ul></ul><ul><ul><li>Composición: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cloro: 85 mEq/l </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sodio: 140 mEq/l </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potasio: 5 mEq/l </li></ul></ul></ul>
  22. 22. EGRESOS EXTRAORDINARIOS <ul><li>Pérdida por IQ </li></ul><ul><li>Cirugía Laparoscópica: </li></ul><ul><li>0.5 ml. /Kg./ N° h </li></ul><ul><li>Cirugía Abierta </li></ul><ul><li>5 ml. /Kg./ N° h </li></ul>
  23. 23. BALANCE HIDROELECTROLITICO LAS PERDIDAS ORDINARIAS SON: H2O Cl Na K Pérdida por evaporación pulmonar o cutánea 1000 - - - Pérdida por vía renal 1500 195 210 52 Pérdida por vía rectal 200 3 4 9 Pérdida Total 2700 198 214 61 LAS PERDIDAS EXTRAORDINARIAS (ILEO): SNG 2000 240 180 12 Líquido acumulado en asas 2000 100 180 24 Pérdida Total 4000 340 360 36 TOTAL PERDIDAS 6700 538 574 97
  24. 24. CASO CLÍNICO <ul><li>Paciente varón, 30 años, 70kg de peso, con antecedente de ulcera duodenal. Acude a EMG con dolor epigastrio urente intenso, distensión abdominal, hematemesis (vol. 200 cc), fiebre de 39.5c durante 24 horas </li></ul><ul><li>Exámen Físico </li></ul><ul><li>Pa: 90/50 mmHg FC:100x’ FR: 25x’ Tº:39.5 °C </li></ul><ul><li>Piel: Pálido </li></ul><ul><li>Abdomen: RHA(-). Dolor a palpación superficial y profunda en 4 cuadrantes. Resistencia muscular (+) </li></ul><ul><li>LAB: Hto 30%; Leu:16000 Ab:8% </li></ul><ul><li>Rx Abdomen: Neumoperitoneo. </li></ul>
  25. 25. <ul><li>Manejo Quirúrgico: Laparotomía Exploratoria, Billroth II, lavado peritoneal, drenaje penrose </li></ul><ul><li>Hallazgos: Perforación duodenal cara posterior, líquido libre seropurulento 800cc. Pérdida sanguínea de 400cc. TO: 4 h </li></ul><ul><li>Manejo SOP: 2500 ml ClNa 9%, 1000ml haemacell, 500ml de sangre total. Micción 150ml </li></ul><ul><li>Manejo en Recuperación: </li></ul><ul><li>Dextosa 5% 3000ml Diuresis 800ml , SNG 1200ml, Dren Penrose:800ml. </li></ul><ul><li>Tº:39.5c, heces (-). </li></ul>
  26. 26. <ul><li>INGRESOS </li></ul><ul><li>Agua Metabólica = 540 ml. </li></ul><ul><li>Vía Oral= 0 </li></ul><ul><li>Vía Parenteral: 7060 ml. </li></ul><ul><li>TOTAL = 7600 ml </li></ul>EGRESOS PI = 840 Diuresis = 950 ml. Heces = 0 <ul><ul><li>T° = 375 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>FR= 100 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Hematemesis = 200 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>SNG : 1200cc </li></ul></ul><ul><ul><li>Pus cavidad= 800 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemoperitoneo=400 ml </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida por IQ: 1400 </li></ul></ul><ul><ul><li>Drenajes : 800 ml ( penrose) </li></ul></ul><ul><li>TOTAL 7065 </li></ul>BHE = +535
  27. 27. <ul><li>La osmolaridad plasmatica = 287 ( 282 - 292 ) mOsm / L H2O </li></ul><ul><li>La Osmolaridad es igual en los tres compartimentos del Agua corporal total (intracelular, intersticial y extracelular) </li></ul>
  28. 28. OSMOLARIDAD <ul><li>Osm. Sérica = 2Na + Glucosa + Urea </li></ul><ul><li>18 6 </li></ul>
  29. 29. OSMOLARIDAD <ul><li>La Osmolaridad plasmática se regula en los Osmoreceptores ubicados en el hipotálamo, los cuales estimulan o inhiben la producción y liberación de HAD en los núcleos supraóptico y paraventricular. </li></ul><ul><li>Otros factores que estimulan la producción de HAD son: </li></ul><ul><ul><li>El estado de volumen intravascular, stress, drogas, trauma. </li></ul></ul>
  30. 31. Existe una correlación lineal entre los valores de Osmolaridad plasmática y HAD (pg/ml)
  31. 32. Existe diferencias entre la Osmoregulación y la regulación del volumen <ul><li>OSMOREGULACION REGULACION VOLUMEN </li></ul><ul><li>¿Qué se mide? Osmolaridad plasmática Volumen circulante efectivo </li></ul><ul><li>Censores Osmoreceptores Barorreceptores seno carotideo </li></ul><ul><li>Hipotalámicos Arteriola glomerular aferente </li></ul><ul><li>Aurícula </li></ul><ul><li>HAD S. Nervioso simpático </li></ul><ul><li>S. Renina -angiotensina-aldost. </li></ul><ul><li>Peptido natriuretico </li></ul><ul><li>HAD </li></ul><ul><li>¿Qué se afecta? Excreción agua (HAD) Excreción de sodio </li></ul><ul><li>Ingesta de agua (SED) </li></ul>
  32. 33. <ul><li>La mayoría de las células responden al aumento (edema) o disminución (deshidratación) de su volumen activando procesos metabólicos y mecanismos transportadores de membrana para regresar a su volumen inicial. </li></ul>
  33. 34. FISIOLOGIA DEL SODIO Regulación del volumen del LEC <ul><li>El sodio es el mayor catión extracelular y el responsable de la mayor parte de las fuerzas osmóticas que mantienen el tamaño del LEC </li></ul><ul><li>La cantidad total de sodio en el LEC es el mayor determinante de la cantidad de volumen del fluido extracelular </li></ul>
  34. 35. HIPONATREMIA CLASIFICACIÓN <ul><li>Leve: 120 - 125 mEq/Lt, naúseas, malestar, cefales leve </li></ul><ul><li>Moderado: 110 – 120 mEq/Lt, cefalea intensa, letargo y confusión mental. </li></ul><ul><li>Severo: menor de 110 mEq/Lt, convulsión y coma. </li></ul>
  35. 36. HIPONATREMIA
  36. 38. <ul><li>Se manifiestan como disfunción del SNC asociado a edema cerebral , los síntomas son mas severos cuando la disminución del Sodio sérico es menor de 115 mEq/L y ocurre en el período de horas. </li></ul><ul><li>Cefalea, nauseas, vómitos, calambres, letargia, irritabilidad, desorientación, hiporeflexia generalizada. </li></ul>
  37. 39. <ul><li>En casos graves se pueden presentar convulsiones, coma, daño cerebral permanente, paro respiratorio, herniación transtentorial y muerte. </li></ul><ul><li>Estas complicaciones ocurren por la excesiva retención de agua en pacientes euvolemicos, como en el caso de pacientes post quirúrgicos o polidipsia primaria. </li></ul>
  38. 40. Efectos de la hiponatremia sobre el cerebro y las respuestas adaptativas <ul><li>Hiponatremia : Diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>1.- Pseudohiponatremia (Osmolaridad plasmática normal) </li></ul><ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Paraproteinemia </li></ul></ul><ul><li>2.- Hiperglicemia : Aumento de 100 mg% glicemia causa disminución del sodio sérico en 1.7 mEq / L. </li></ul><ul><li>3.- Hiponatremia con hipoosmolaridad </li></ul>
  39. 41. CAUSAS DE HIPONATREMIA HIPOTONICA <ul><li>A.- INCAPACIDAD PARA UNA EXCRECION RENAL DE AGUA ADECUADA </li></ul><ul><ul><li>DISMINUCION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR </li></ul></ul><ul><ul><li>Perdida renal de Sodio </li></ul></ul><ul><li>Agentes diuréticos </li></ul><ul><li>Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol) </li></ul><ul><li>Insuficiencia adrenal </li></ul><ul><li>Nefropatía perdedora de sal </li></ul><ul><li>Bicarbonaturia ( Acidosis tubular renal, vómitos incoercibles) </li></ul><ul><li>Cetonuria </li></ul><ul><ul><li>Perdida extrarenal de Sodio </li></ul></ul><ul><li>Diarreas </li></ul><ul><li>Vómitos </li></ul><ul><li>Perdidas sanguíneas </li></ul><ul><li>Sudoración excesiva (Ej: corredores de maratón) </li></ul><ul><li>Secuestro de líquido en Tercer espacio (Obstrucción intestinal, peritonitis, pancreatitis, politrauma, quemaduras) </li></ul>
  40. 42. <ul><li>AUMENTO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR </li></ul><ul><li>Insuficiencia cardiaca congestiva </li></ul><ul><li>Cirrosis </li></ul><ul><li>Síndrome nefrotico </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal (aguda o crónica) </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>VOLUMEN EXTRACELULAR ESCENCIALMENTE </li></ul><ul><li>NORMAL </li></ul><ul><li>Diuréticos tiazidas </li></ul><ul><li>Hipotiroidismo </li></ul><ul><li>Insuficiencia adrenal </li></ul><ul><li>Síndrome de secreción inapropiada de Hormona antidiuretica </li></ul>
  41. 43. <ul><li>Disminución en la ingesta de solutos </li></ul><ul><ul><li>Bebedores de cerveza </li></ul></ul><ul><ul><li>Dieta de Té y tostadas </li></ul></ul><ul><li>B.- INGESTA EXCESIVA DE AGUA </li></ul><ul><li>Polidipsia primaria </li></ul><ul><li>Fórmulas infantiles diluídas </li></ul><ul><li>Soluciones libres de Sodio para irrigación </li></ul><ul><li>Ingesta accidental de grandes cantidades de agua (Ej: lecciones de natación) </li></ul><ul><li>Múltiples enemas con agua </li></ul>
  42. 44. HIPONATREMIA HIPOTONICA <ul><li>La mayoría de pacientes con hiponatremia son asintomáticos y tienen sodio mayor de 120 mEq/L. </li></ul><ul><li>La terapia inicial consiste en una corrección gradual con restricción de agua o salino isotonico. </li></ul><ul><li>La terapia agresiva con Salino hipertonico está indicada en el paciente sintomático agudo con manifestaciones neurológicas y disminución rápida de la osmolaridad plasmática (12 a 24 horas) usualmente con sodio menor de 110 a 115 mEq/L. </li></ul>
  43. 45. <ul><li>Al tratar pacientes con hiponatremia debemos considerar: </li></ul><ul><ul><li>El riesgo de desmielinización osmótica </li></ul></ul><ul><ul><li>La rapidez de la corrección para minimizar el riesgo </li></ul></ul><ul><ul><li>El método óptimo para elevar la concentración de sodio plasmático </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimación del déficit de sodio </li></ul></ul>
  44. 46. <ul><li>La desmielinización osmótica (mielinolisis pontina central) se presenta cuando la concentración de sodio sérico se aumenta en mas de 12 mEq/litro/día. </li></ul><ul><li>Las manifestaciones clínicas se presentas de 2 a 6 días después de la elevación del sodio sérico y se caracterizan por disartria, disfagia, paraparesia o cuadriparesia, letargia, coma, o convulsiones. Son usualmente irreversibles. </li></ul><ul><li>En pacientes con deficiencia de mineralocorticoides, glucocorticoides u hormona tiroidea, se debe iniciar reemplazo hormonal. </li></ul>
  45. 48. <ul><li>CARACTERISTICAS DE LAS SOLUCIONES UTILIZADAS EN HIPONATREMIA </li></ul><ul><li>SOLUCION Infusión Na Distribución LEC </li></ul><ul><li> mEq/L ( % ) </li></ul><ul><li>Cloruro de sodio al 5% 855 100 </li></ul><ul><li>Cloruro de sodio al 3% 513 100 </li></ul><ul><li>Cloruro de sodio 0.9% 154 100 </li></ul><ul><li>Solución Lactato de Ringer 130 97 </li></ul><ul><li>Solución de cloruro de sodio 0.45% 77 73 </li></ul><ul><li>Solución ClNa 0.2% en dextrosa 5% 34 55 </li></ul><ul><li>Dextrosa 5% en agua 0 40 </li></ul>
  46. 50. CASOS CLINICOS DE TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA <ul><li>CASO 1: </li></ul><ul><li>Paciente mujer de 32 años, Post operada 2º día de apendicectomía, recibió Dextrosa 5% AD </li></ul><ul><li>3 Litros mas agua por vía oral en volumen no precisado. Presenta convulsiones </li></ul><ul><li>generalizadas repetidas, por lo que le aplican Diazepan y Epaminización. Requiere de </li></ul><ul><li>intubación orotraqueal y ventilación mecánica. </li></ul><ul><li>Peso : 46 Kg </li></ul><ul><li>Na serico : 112 mEq/L </li></ul><ul><li>K sérico : 4.1 mEq/L </li></ul><ul><li>Osm sérica : 228 mOsm/L </li></ul><ul><li>Osm urinaria: 510 mOsm/L </li></ul><ul><li>Al examen clínico con estupor, no obedece ordenes, solo respuesta a estímulos mecánicos </li></ul><ul><li>Diagnóstico: Hiponatremia hipotónica por retención hídrica (intoxicación acuosa </li></ul><ul><li>aguda) </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Solución salina 3% + Furosemida EV </li></ul><ul><li>Agua corporal total = Peso x 0.5 = 46 x 0.5 = 23 Litros </li></ul>
  47. 51. <ul><li>Si se administra Solución salina 3% 1 Litro, se debe calcular el cambio en </li></ul><ul><li>el Sodio sérico con la siguiente fórmula: </li></ul><ul><li>Cambio Na = Na administrado - Na sérico / ACT + 1 </li></ul><ul><li>Cambio Na = 513 - 112 / 23 + 1 = 16.7 </li></ul><ul><li>Si deseo aumentar el Sodio sérico 1 mEq/L/hora en las siguientes 3 horas </li></ul><ul><li>¿Cuánto de la solución salina 3% debo administrar al paciente, en las </li></ul><ul><li>siguientes 3 horas? </li></ul><ul><li>S. salino 3% 1 Litro ---------- 16.7 </li></ul><ul><li>X ---------- 3 </li></ul><ul><li>X = 3 x 1 / 16.7 = 180 cc </li></ul><ul><li>Luego de administrar los 180cc de SS 3% el Sodio sérico aumentó a 115 mEq/L. </li></ul>
  48. 52. HIPERNATREMIA <ul><li>Se define como un aumento en la concentración de Sodio sérico > 145 mEq/L, invariablemente denota un estado de hiperosmolaridad y siempre causa deshidratación celular. </li></ul>
  49. 53. HIPERNATREMIA <ul><li>La hipernatremia sostenida ocurre solo cuando el paciente no tiene sed o no tiene acceso a la ingesta de agua, por lo que los grupos de alto riesgo son los pacientes con alteración del estado mental, pacientes intubados, lactantes y ancianos. </li></ul><ul><li>La hipernatremia en lactantes usualmente es debida a diarreas, mientras que en ancianos está asociado a enfermedades febriles. </li></ul>
  50. 54. MANIFESTACIONES CLINICAS <ul><li>NEUROLOGICAS: </li></ul><ul><li>Sed aumentada, debilidad muscular, confusión </li></ul><ul><li>Irritabilidad, convulsiones, coma </li></ul><ul><li>Hemorragia cerebral con defectos focales </li></ul><ul><li>CARDIOVASCULARES: </li></ul><ul><li>Deshidratación , hipotensión </li></ul><ul><li>Taquicardia, síncope y shock </li></ul><ul><li>La deshidratación cerebral causada por la hipernatremia, puede causar ruptura vascular con sangrado cerebral , hemorragia subaracnoidea y daño neurológico permanente. </li></ul>
  51. 55. <ul><li>En pacientes con hiperosmolaridad prolongada, el tratamiento agresivo con soluciones hipotonicas puede causar edema cerebral, que lleva a coma, convulsiones y muerte por enclavamiento. </li></ul>
  52. 56. EFECTOS DE HIPERNATREMIA SOBRE CEREBRO
  53. 57. CAUSAS DE HIPERNATREMIA <ul><li>PERDIDA NETA DE AGUA AGUA PURA </li></ul><ul><li>Perdidas insensibles (piel y respiración) </li></ul><ul><li>Hipodipsia </li></ul><ul><li>Diabetes insípida neurogénica : Post traumatica, causada por tumores, quistes, histiocitomas, tuberculosis, sarcoidosis. Idiopática. Causada por aneurismas, meningitis, encefalitis, Síndrome Guillain Barré. </li></ul><ul><li>Diabetes insípida nefrogénica adquirida: enfermedad quística medular, hipercalcemia, hipokalemia, causada por drogas (litio, demeclociclina, foscarnet, metoxyfluorano, anfotericina B, antagonista de receptores V2 de angiotensina) </li></ul><ul><li>LIQUIDOS HIPOTONICOS </li></ul><ul><ul><li>CAUSAS RENALES: diuréticos de asa, diuréticos osmóticos, diuresis post obstructiva, fase poliurica de la necrosis tubular aguda, enfermedad renal intrínseca. </li></ul></ul><ul><ul><li>CAUSAS GASTROINTESTINALES: Vómitos, drenaje nasogastrico, fístula enterocutanea, diarreas, uso de catárticos osmóticos. </li></ul></ul><ul><ul><li>CAUSAS CUTANEAS: quemaduras, sudoración excesiva </li></ul></ul>
  54. 58. MANEJO DE LA HIPERNATREMIA: <ul><li>En los pacientes en quienes la hipernatremia se ha desarrollado en horas , se recomienda una corrección rápida, mejora el pronóstico, sin aumentar el riesgo de edema cerebral ya que los electrolitos acumulados rápidamente son eliminados de las células cerebrales. </li></ul><ul><li>Se recomienda no disminuir el sodio sérico en >10 mEq/L/día </li></ul>
  55. 59. MANEJO DE LA HIPERNATREMIA: <ul><li>Una corrección mas lenta se recomienda en pacientes con hipernatremia prolongada o de duración desconocida, debido a que la eliminación de los solutos orgánicos cerebrales acumulados ocurre en un período de varios días. </li></ul><ul><li>La ruta recomendada para administrar fluidos es la vía oral, si no es posible usar la vía endovenosa, con fluidos hipotónicos. </li></ul>
  56. 60. MANEJO DE LA HIPERNATREMIA: <ul><li>En el tratamiento de la hipernatremia debemos manejar: </li></ul><ul><li>1.- CAUSAS DESENCADENANTES </li></ul><ul><li>Perdidas gastrointestinales </li></ul><ul><li>Control de la fiebre </li></ul><ul><li>Controlar hiperglicemia </li></ul><ul><li>Suspender diuréticos y lactulosa </li></ul><ul><li>Reformular dietas </li></ul><ul><li>2.- CORRECCION DE LA HIPERTONICIDAD SINTOMATICA </li></ul><ul><li>Inicialmente la disminución es de 1 mEq / L / hora </li></ul><ul><li>No disminuir > 10 mEq/L / día </li></ul>
  57. 61. MANEJO DE LA HIPERNATREMIA <ul><li>FORMULAS PARA CORRECCION DE HIPERNATREMIA </li></ul><ul><li>Cambio en Sodio = Sodio administrado - Sodio sérico </li></ul><ul><li>Sérico ACT + 1 </li></ul><ul><li>Cambio en Sodio = (Sodio + Potasio administrado) - Sodio sérico </li></ul><ul><li>Sérico ACT + 1 </li></ul><ul><li>CALCULO DEL DEFICIT DE AGUA LIBRE </li></ul><ul><li>Déficit de agua = ACT ( 1 - 140 / Sodio serico ) </li></ul><ul><ul><li>Ejemplo: Paciente masculino de 62 años. Peso = 64 Kg Sodio sérico = 160 mEq/L </li></ul></ul><ul><li>ACT = 0.6 x 64 = 38 Litros </li></ul><ul><li>Deficit de agua = 38 ( 1 - 140 / 160 ) = 4.9 Litros </li></ul>
  58. 62. SOLUCIONES ADMINISTRADAS EN HIPERNATREMIA <ul><li>Solución administrada Sodio administrado Agua extracelular </li></ul><ul><li>mEq/l (%) </li></ul><ul><li>Dextrosa 5% ad 0 40 </li></ul><ul><li>Cloruro sodio 0.2% en Dext 5% 34 55 </li></ul><ul><li>Cloruro sodio 0.45% 77 73 </li></ul><ul><li>Lactato de Ringer 130 97 </li></ul><ul><li>Cloruro de sodio 0.9% 154 100 </li></ul>
  59. 63. CASO CLINICO <ul><li>Paciente masculino de 76 años, ingresa por confusión, fiebre, sequedad de mucosas, disminución en el turgor de la piel, taquipnea. </li></ul><ul><li>Presión arterial = 140 / 80 mmHg No cambios ortostaticos </li></ul><ul><li>Peso = 68 Kg </li></ul><ul><li>Na serico = 160 mEq/L </li></ul><ul><li>Diagnóstico : Hipernatremia por depleción de agua </li></ul><ul><li>Terapia: </li></ul><ul><li>Dextrosa 5% ad </li></ul><ul><li>Cambio de sodio = Na administrado - Na sérico / ACT + 1 </li></ul><ul><li>Cambio de sodio = 0 - 160 / 35 = - 4.8 Litros </li></ul><ul><li>Para disminuir el Sodio serico en 10 mEq/L , se requiere administrar 2.1 L de Dextrosa 5% en agua. No olvidar adicionar las perdidas insensibles del día. </li></ul>
  60. 64. POTASIO <ul><li>3.5 - 5.3 mEq/L </li></ul><ul><li>Causas: hipocalemia, Pérdidas gastrointestinales, renales, ingreso insuficiente </li></ul><ul><li>La mayoría no necesita de reposición inmediata </li></ul><ul><li>Se puede reponer no mas de 10 mEq/l </li></ul><ul><li>Debe tener monitoreo cardiaco </li></ul><ul><li>Reto de potasio: 0.7 mEq/Kg/h </li></ul>
  61. 65. DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE <ul><li>DEFINICION </li></ul><ul><li>Los disturbios Acido básicos, son el resultado de la alteración del nivel de Hidrogeniones, debido a diferentes procesos patológicos muy frecuentes en pacientes críticos. Si no se corrigen apropiadamente, se agrava la situación clínica, poniendo en riesgo la vida del paciente, así se usen otras medidas terapéuticas específicas. </li></ul>
  62. 66. DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE <ul><li>La concentración de Iones Hidrógeno (H+) es la determinante del estado acido base en la sangre y en todo el organismo. </li></ul><ul><li>El balance se produce entre factores que lo aumentan (dieta, metabolismo ) , las que lo eliminan ( riñón, pulmón ) y las que tratan de estabilizarlo en forma rápida ( buffers ). </li></ul>
  63. 67. DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE <ul><li>Dieta : </li></ul><ul><ul><li>Ingresa 1 mEq de H+ / Kg / día ( Sulfatos, Fosfatos, Acidos orgnicos) </li></ul></ul><ul><li>Metabolismo: </li></ul><ul><ul><li>Genera 13,000 a 15,000 mMoles de C02/día </li></ul></ul><ul><li>Riñón </li></ul><ul><ul><li>Elimina 1 mEq H+ / Kg / día </li></ul></ul><ul><li>Pulmón </li></ul><ul><ul><li>Elimina 13,000 a 15,000 nMoles de C02/día </li></ul></ul>
  64. 68. DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE <ul><li>BUFFERS: Son sustancias que equilibran en primera instancia los disturbios ácido‑base, actuando como ácidos o como bases, tanto en el intracelular así como en el extracelular. </li></ul><ul><li>Generalmente están conformados por la asociación de una base con un ácido y cada buffer tiene una constante de disociación llamada PK. </li></ul><ul><li>Los buffer ms importantes son : </li></ul><ul><ul><li>Bicarbonato / acido carbónico </li></ul></ul><ul><ul><li>Fostato </li></ul></ul><ul><ul><li>Ion proteinato </li></ul></ul>
  65. 69. DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE <ul><li>De estos, el buffer más importante es el HC03/H2C03, ya que tiene un PK : 6.1, cercano al valor normal del ph = 7.40, además existen grandes reservas y es altamemente difusible a través de todas las membranas y compartimientos. </li></ul>
  66. 70. HENDERSON‑HASSELBACH <ul><li>HC03 </li></ul><ul><li>Ph = pk + log ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ </li></ul><ul><li>H2C03 </li></ul><ul><li>H2C03 = PC02 x (constantede solubilidad) </li></ul><ul><li>= 40 x 0.03 </li></ul><ul><li>= 1.2 mEq </li></ul><ul><li>24 20 </li></ul><ul><li>pH = 6.1 + Log ‑‑‑‑‑ ( ‑‑‑‑ ) </li></ul><ul><li>1.2 1 </li></ul><ul><li>Log de 20 = 1.3 </li></ul><ul><li>= 6.1 + 1.3 = 7.40 </li></ul><ul><li>En esta ecuación, las variables que determinan, el pH son el HC03 y el H2C03 ( PC02 x α ) y para </li></ul><ul><li>que el pH se mantenga dentro de límites normales, es necesario que la relación HC03/H2C03 = 20/1 </li></ul>
  67. 71. DISTURBIOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE <ul><li>Aún en estado patológicos, si esta proporción es mantenida, el pH continuará dentro de límites normales. Ejemplo: </li></ul><ul><li>48 20 </li></ul><ul><li>HC03 = 48 H2C03 = 2. 4 ‑‑‑‑‑ = ‑‑‑‑ </li></ul><ul><li>2.4 1 </li></ul><ul><li>El pH será 7.40 a pesar de las severas alteraciones </li></ul><ul><li>Esto explica que el organismo frente a un cambio agudo de uno de estos factores trata de producir un cambio paralelo en el otro, para mantener en lo posible la relación 20/1 ; a este cambio compensador se le denomina disturbio compensatorio </li></ul><ul><li>HC03 PC02 </li></ul><ul><li>Es necesario recordar que por mas buena que sea la respuesta compensatoria , el pH no logra ser compensado hasta el nivel normal </li></ul>
  68. 72. DEFINICIONES ACIDO BASE <ul><li>PC02 = 40 ± 4 mm Hg > 44 = Acidosis respiratoria </li></ul><ul><li>< 36 = Alcalosis respiratoria </li></ul><ul><li>HC03 = 24 ± 2 mEq > 26 = Alcalósis Metabólica </li></ul><ul><li>< 22 = Acidósis Metabólica </li></ul><ul><li>pH = 7.40 ± 0.04 > 7.44 = Alcalemia </li></ul><ul><li>< 7.36 = Acidemia </li></ul>
  69. 73. DIAGNOSTICO <ul><li>La clínica y el proceso fisiopatológico, orientan para sospechar el tipo de disturbio presente, pero para hacer un diagnóstico de certeza necesitamos exámenes de laboratorio como AGA Electrolitos y otros. </li></ul><ul><li>En todo disturbio Acido‑Base , debemos considerar que existe una alteración Primaria y otra Compensatoria, la cual trata de mantener el pH dentro de límites normales, es decir en la relación 20/1 entre el Bicarbonato y el Acido Carbónico. </li></ul><ul><li>DISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIO </li></ul><ul><li> Acidósis Metabólica HCO3 PCO2 </li></ul><ul><li> Acidósis Respiratoria PCO2 HCO3 </li></ul><ul><li> Alcalósis Metabólica HCO3 PCO2 </li></ul><ul><li> Alcalósis Respiratoria PCO2 HCO3 </li></ul>
  70. 74. INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES <ul><li>En los resultados de AGA, si existen alteraciones acido‑base, habrá un disturbio primario y otro compensatorio . Para identificarlos, basta con definir las alteraciones del C02 y del HC03 y aquel disturbio que coincida con el tipo de disturbio del pH , será el disturbio primario </li></ul><ul><li>Ejemplo 1 : PC02 : 20 HC03 : 12 pH : 7.32 </li></ul><ul><ul><li>PC02 20 = Alcalósis Respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>HC03 12 = Acidosis Metabólica </li></ul></ul><ul><ul><li>pH 7.32 = Acidemia </li></ul></ul><ul><li>Como coincide la acidósis metabólica con el pH de acidemia : </li></ul><ul><li>Dx = Acidósis Metabólica descompensada </li></ul><ul><li>Se dice que el disturbio está descompensado cuando el pH está por fuera de los </li></ul><ul><li>rangos normales. </li></ul>
  71. 75. INTERPRETACION DE GASES ARTERIALES <ul><li>Ejemplo 2 : PC02 : 25 HC03 : 19 pH : 7.48 </li></ul><ul><ul><li>PC02 25 = Alcalósis Respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>HC03 19 = Acidósis Metabólica </li></ul></ul><ul><ul><li>pH 7.48 = Alcalemia </li></ul></ul><ul><li>Dx : Alcalósis respiratoria descompensada. </li></ul><ul><li>Esta es la forma más sencilla de hacer un Dx ácido‑base. </li></ul><ul><li>Sabemos que si el PC02 aumenta, el HC03 aumentará en forma compensatoria y visceversa ; pero cuando queremos medir cuantitativamente estos cambios , necesitamos utilazar las llamadas REGLAS DE ORO , para hacer este tipo de cálculo. </li></ul><ul><li>Además al aplicar estas reglas, debemos considerar si el tipo de disturbio es agudo o crónico ( > 72 horas ). </li></ul>
  72. 76. REGLA I (pH Calculado ) <ul><li>PCO2 pH </li></ul><ul><li> AGUDO 10 mmHg 0.08 </li></ul><ul><li> 10 mmHg 0.08 </li></ul><ul><li> CRONICO 10 mmHg 0.03 </li></ul><ul><li> 10 mmHg 0.03 </li></ul><ul><li>Esta regla la utilizamos para encontrar el &quot;pH calculado&quot; y para determinar si los cambios del PC02 son agudos o crónicos, ya que cuando son agudos, cambios importantes del PC02 se traducen en cambios importantes del pH , en cambio cuando es crónico, cambios importantes del PC02, dan pequeños cambios en el pH. </li></ul>
  73. 77. REGLA I (pH Calculado ) <ul><li>Ejemplo 1 : Si un paciente tiene un PC02 de 70 mmHg agudo : </li></ul><ul><ul><li>El PC02 ha aumentado en 30 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>Por cada 10 que aumenta el PC02 , el pH en 0.08 </li></ul></ul><ul><ul><li>Por lo tanto el pH variará en : 3 x 0.08 = 0.24 </li></ul></ul><ul><ul><li>pH calculado = 7.40 ‑ 0.24 = 7.16 </li></ul></ul><ul><li>Ejemplo 2 : Si el mismo PC02 de 70 fuera crónico : </li></ul><ul><ul><li>El PC02 ha aumentado en 30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Por cada 10 que aumenta el PCO2, el pH en 0.03 </li></ul></ul><ul><ul><li>El pH variará en : 3 x 0.03 = 0.09 </li></ul></ul><ul><ul><li>El pH calculado = 7.40 ‑ 0.09 = 7.31 </li></ul></ul><ul><li>Al comparar ambos ejemplos observamos que para el mismo cambio del PC02 hay diferente cambio en el pH , cuando es agudo que cuando es crónico. </li></ul>
  74. 78. REGLA II <ul><li>Esta regla la utilizamos para calcular cual es la compensación del HC03 , frente a los cambios primarios del PC02, en los disturbios respiratorios primarios. </li></ul><ul><li>Ejemplo : Paciente con EPOC , PC02 : 60 HC03 : 30 pH: 7.35 </li></ul><ul><li>El Dx= Acidósis respiratoria descompensada </li></ul><ul><li>Para calcular el aumento compensatorio del HC03 : </li></ul><ul><ul><li>El PC02 ha aumentado en 20 crónico </li></ul></ul><ul><ul><li>Por cada 10 de aumento del PC02 el HC03 aumenta 3‑4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Por lo tanto por 20 de aumento del PC02 , el HC03 disminuye = 6 a 8 </li></ul></ul><ul><ul><li>El HC03 compensatorio será = 24 + 6 = 30 </li></ul></ul><ul><ul><li>siendo el otro rango = 24 + 8 = 32 </li></ul></ul><ul><ul><li>Es decir el HC03 esperado para este caso estará entre 30 y 32 </li></ul></ul><ul><li>Si el paciente tuviera 24 de de HC03 sería deficiente, es decir acidósis metabólica( estaríamos descubriendo un transtorno mixto). </li></ul><ul><li>PCO2 HCO3 </li></ul><ul><li>AGUDO 10 mmHg 1-2 mEq </li></ul><ul><li>10 mmHg 2-3 mEq </li></ul><ul><li>CRONICO 10 mmHg 3-4 mEq </li></ul><ul><li>10 mmHg 5-6 mEq </li></ul>
  75. 79. REGLA III <ul><li>Acidosis Metabólica PC02 = [ ( HC03 x 1.5 ) + 8 ] ± 2 </li></ul><ul><li>Alcalósis Metabólica PC02 = [ ( HC03 x 0.9 ) + 15 ] ± 2 </li></ul><ul><li> PC02 = [ ( HC03 x 0.9 ) + 9 ] ± 2 </li></ul><ul><li>Esta fórmula la usamos para calcular el PC02 compensatorio en los disturbios metabólicos. </li></ul><ul><li>En la acidósis metabólica se cumple bastante bien, el pulmón necesita aproximadamente 4 horas para cumplir frente a la demanda metabólica, constituyendo un factor compensatorio importante. </li></ul><ul><li>En la alcalósis metabólica, el cálculo no es tan preciso y se usa la primera fórmula para los disturbios leves – moderados y la segunda para los casos severos. </li></ul><ul><li>Ejemplo : PC02 = 70 HC03 = 10 pH = 7.21 </li></ul><ul><li>Dx. : Acidósis metabólica descompensada </li></ul><ul><li>Regla III : PCO2 = ( 10 x 15 ) + 8 ± 2 </li></ul><ul><li>= 23 ± 2 </li></ul><ul><li>El PCO2 medido es mucho mayor que el calculado, por lo cual se descubre la existencia de una acidósis respiratoria </li></ul><ul><li>EL DIAGNÓSTICO FINAL ES ACIDÓSIS MIXTA DESCOMPENSADA. </li></ul>

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