(1)clase car.gastrico julio 2011 unfv

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(1)clase car.gastrico julio 2011 unfv

  1. 1. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Dr. Julio Diéguez
  2. 2. ONCOLOGIA QUIRUGICA <ul><li>NEOPLASIA DEPENDENTE DEL TEJIDO EPITELIAL . </li></ul><ul><li>A. CARCINOMA P.D. </li></ul><ul><li>B. ADENOCARCINOMA :epitelio </li></ul><ul><li>secretor </li></ul><ul><li>NEOPLASIA DEPENDIENTE DEL TEJIDO CONJUNTIVO </li></ul><ul><li>SARCOMA </li></ul>
  3. 3. ONCOLOGIA QUIRUGICA <ul><li>FORMAS DE DISEMINACION </li></ul><ul><li>CARCINOMA </li></ul><ul><li>1. LINFATICA 3 </li></ul><ul><li>2. INFILTRATIVA 2 </li></ul><ul><li>3. HEMATICA 1 </li></ul><ul><li>SARCOMA </li></ul>
  4. 4. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>LA MAYORIA DE LAS NEOPLASIAS DE ESTOMAGO EMPIEZAN EN LA MUCOSA . SE PIENSA QUE ESTAS SE DESARROLLAN LENTAMENTE DESARROLLANDO INICIALMENTE LESIONES PRECANCEROSAS QUE GENERALMENTE SON ASINTOMATICAS </li></ul>
  5. 5. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>APROXIMADAMENTE ENTRE EL 90 AL 95% DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS DEL ESTOMAGO SON ADENOCARCINOMAS </li></ul>
  6. 6. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>SE ESTIMA QUE ESTE AÑO TENDRAN DIAGNOSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DE ESTOMAGO 22,280 PERSONAS (13,400 HOMBRES Y 8,880 MUJERES) DE ELLOS 11,430 PERSONAS MORIRAN POR ESTA CAUSA ( 6,690 HOMBRES Y 4740 MUJERES) </li></ul>
  7. 7. Neoplasia Maligna de Estomago Frecuencia <ul><li>Sexo masculino </li></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma próstata </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma gástrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Carcinoma de colon - pulmón </li></ul></ul><ul><li>Sexo femenino </li></ul><ul><ul><li>Carcinoma útero </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma de mama </li></ul></ul><ul><ul><li>Adenocarcinoma gástrico - colon </li></ul></ul>
  8. 8. Hospital Central de la Policía Nacional Servicio Cirugía General Adenocarcinoma Gástrico Incidencia 1022 casos <ul><li>Sexo </li></ul>MASCULINO FEMENINO Total % Total % 822 82% 200 18%
  9. 9. Adenocarcinoma Gástrico Distribución Etárea HCPNP Casuística Total 1022 casos Período etáreo Sexo Masculino Femenino > 20 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80  0 6 104 272 267 120 31 22 0 1 15 76 73 25 5 5 Total 822 (82%) 200 (18%)
  10. 10. Adenocarcinoma Gástrico Distribución Etárea HCPNP Casuística Total 1022 casos Número de casos Período etáreo  Hombres --- 822 Mujeres ---- 200
  11. 11. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>CONDICIONES CLINICAS DE RIESGO </li></ul><ul><li>GASTRITIS CRONICA ATROFICA CON METAPLASIA INTESTINAL. </li></ul><ul><li>INFECCION CRONICA POR HELICOBACTER PILORI </li></ul><ul><li>ADENOMA GASTRICO </li></ul><ul><li>CIRUGIA GASTRICA PREVIA </li></ul>
  12. 12. Sintomatología Dispepsia Dolor Disfagia Hematemesis Melena Náuseas Vómitos Pérdida de peso Anorexia Ascitis
  13. 13. Criterios de Riesgo Potencial <ul><li>Paciente sexo masculino </li></ul><ul><li>Edad entre cuarta - sexta década de vida </li></ul><ul><li>Sintomático </li></ul><ul><ul><li>Dispéptico crónico que no cede al tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexia </li></ul></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso </li></ul></ul><ul><ul><li>DEBE INVESTIGARSE LA POSIBILIDAD DE </li></ul></ul><ul><ul><li>ADENOCARCINOMA GASTRICO </li></ul></ul>
  14. 14. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>1. EVALUACION CLINICA </li></ul><ul><li>2. PERFIL HEMATOLOGICO </li></ul><ul><li>3. PERFIL BIOQUIMICO </li></ul><ul><li>4. PANENDOSCOPIA </li></ul><ul><li>5. EXAMEN POR IMÁGENES : TAC-RESONANCIA –ECOGRAFIA </li></ul><ul><li>6. MARCADORES TUMORALES </li></ul>
  15. 15. ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO <ul><li>LOS MARCADORES TUMORALES SON PROTEINAS QUE SE PUEDEN ENCONTRAR EN SANGRE U ORINA Y PUEDEN SER PRODUCIDOS POR LA CELULA NEOPLASICA O COMO RESPUESTA DEL ORGANISMO. </li></ul><ul><li>ALGUNOS SON ESPECIFICOS , </li></ul><ul><li>OTROS NO </li></ul>
  16. 16. ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO <ul><li>NO SE HA CREADO NINGUN MARCADOR ESPECIFICO PARA ESTA NEOPLASIA. </li></ul><ul><li>EL CEA PUEDE ESTAR ELEVADO EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO Y SE PUEDE EVALUAR DURANTE EL TRATAMIENTO </li></ul>
  17. 17. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><ul><li>LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES DAN INFORMACION I NDIRECTA ,AUNQUE CON CIERTA PRECISION. </li></ul></ul><ul><ul><li>LOS ESTUDIOS ENDOSCOPICOS DAN IMÁGENES DIRECTAS , SE OBSERVAN ADEMAS SE PUEDE ESTUDIAR POR BIOPSIA CONFIRMANDOSE EL DIAGNOSTICO </li></ul></ul>
  18. 18. Diagnóstico 97% 3% 40% 60% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 1984 - 1990 1990 - 200 6 Rx Endoscopía + Biopsia
  19. 24. No olvidar que la neoplasia gástrica comienza como una pequeña lesión curable . Es responsabilidad del clínico no dejar de explorar adecuadamente para poder detectarlo tempranamente <ul><li>Cain-Bartholomew </li></ul>
  20. 25. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>LA MEJOR PROFILAXIS QUE PUEDE CONSIDERARSE EN LA NEOPLASIA MALIGNA DE ESTOMAGO ES LA DETECCION PRECOZ PORQUE POSIBILITA UN TRATAMINTO CURATIVO </li></ul>DETECCION
  21. 27. ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO <ul><li>CLASIFICACION AMERICAN JOINT COMMISION ON CANCER (AJCC ) </li></ul><ul><li>T : CARACTERISTICAS DEL TUMOR </li></ul><ul><li>( EN EL ESTOMAGO Y ORGANOS </li></ul><ul><li>CERCANOS) </li></ul><ul><li>N : NODULOS LINFATICOS </li></ul><ul><li>M : METASTASIS A DISTANCIA </li></ul>
  22. 28. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>TIPOS HISTOLOGICOS PRINCIPALES </li></ul><ul><li>ADENOCARCINOMA TUBULAR </li></ul><ul><li>. BIEN DIFERENCIADO </li></ul><ul><li>LAS MEJOR DIFERENCIADAS SON LAS DE TIPO INTESTINAL </li></ul><ul><li>.MODERADAMENTE DIFERENCIADO </li></ul><ul><li>.POCO DIFERENCIADO </li></ul><ul><li>ADENOCARCINOMA DE CELULA EN ANILLO DE SELLO </li></ul><ul><li>CARCINOMA ANAPLASICO </li></ul>
  23. 29. Clasificación Microscópica Adenocarcinoma Gástrico Precoz <ul><li>Japan Gastroenterology Endoscopy Society </li></ul><ul><li>Japanese Research Society for Gastric Cancer </li></ul><ul><li>Definición de Adenocarcinoma precoz </li></ul><ul><li>Neoplasia maligna de estómago en invasión limitada a mucosa y submucosa </li></ul><ul><li>Tipo I protruido </li></ul><ul><li>Tipo II superficial </li></ul><ul><li>Tipo IIa elevado </li></ul><ul><li>Tipo IIb plano </li></ul><ul><li>Tipo IIc deprimido </li></ul><ul><li>Tipo III Excavado </li></ul>
  24. 30. Neoplasia Gástrica Temprana Tipo 1 Protruido
  25. 33. Neoplasia Gástrica Temprana Tipo IIA Superficial elevado
  26. 35. Neoplasia Gástrica Temprana Tipo IIB Superficial Plano
  27. 38. Neoplasia Gástrica Temprana Tipo IIc Depresión Superficial
  28. 40. Neoplasia Gástrica Temprana Tipo III Excavado
  29. 41. Clasificación Macroscópica Borman Neoplasia Avanzada ) <ul><li>Tipo I Polipoideo </li></ul><ul><li>Tipo II Ulcerado </li></ul><ul><li>Tipo III Localmente infiltrante </li></ul><ul><li>Tipo IV Infiltrante difuso </li></ul>
  30. 42. Tipo I Circunscrito - Solitario - Polipoide
  31. 45. Tipo II Ulcerado
  32. 48. Tipo III Ulcerado con Infiltración Local
  33. 50. Tipo IV Difuso
  34. 55. ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO <ul><li>LA CIRUGIA DEBE HACERSE PARA BENEFICIO DEL PACIENTE NO PARA GLORIA DEL CIRUJANO </li></ul>
  35. 56. ONCOLOGIA QUIRURGICA <ul><li>TRATAMIENTO QUIRUGICO </li></ul><ul><li>CIRUGIA LOCAL RADICAL </li></ul><ul><li>CIRUGIA RADICAL </li></ul><ul><li>CIRUGIA LOCAL MAS DISECCION GANGLIONAR </li></ul><ul><li>CIRUGIA LOCAL MAS TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO </li></ul><ul><li>CIRUGIA PALIATIVA </li></ul>
  36. 57. ADENOCARCINOMA DE ESTOMAGO <ul><li>SOLO LOS PECES MUERTOS AVANZAN A FAVOR DE LA CORRIENTE </li></ul>
  37. 58. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>EN EL TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA MALIGNA DE ESTOMAGO EL INDICE DE MORBI-MORTALIDAD HA MEJORADO POR LO SIGUIENTE: </li></ul><ul><li>DESARROLLO TECNOLOGICO : PANENDOSCOPIA </li></ul><ul><li>PROFILAXIS ANTIBIOTICA </li></ul><ul><li>HIPERALIMENTACION </li></ul><ul><li>LAPAROSCOPIA </li></ul><ul><li>MANEJO ADECUADO EN EL POST-OPERATORIO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS </li></ul><ul><li>MEJOR ENTRENAMIENTO DEL ESPECIALIST A </li></ul>
  38. 59. Paciente portador de carcinoma gástrico Si su situación clínica lo amerita Es tributario de cirugía Inoperable Cirugía de derivación Posibilidad de resección Curación Paliativa citoreductora Hiperalimentacion - Hidratacion Laparoscopia diagnostica o terapeutica
  39. 60. Manejo preoperatorio y postoperatorio <ul><li>Manejo preoperatorio: </li></ul><ul><ul><li>1. Evaluación de la extensión del tumor (examen diagnóstico) </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Evaluación de la condición del paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Decisión del plan de tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Tratamiento preoperatorio </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>a. Transfusiones sanguíneas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>b . HIDRATACION </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>HIPERALIMENTACION </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>c. Lavado de estómago </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>d. Preparacion psicologica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>e. Ejercicio y entrenamiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>f. Control de otras enfermedades </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>g. Profilaxis antibiotica </li></ul></ul></ul><ul><li>Manejo postoperatorio: </li></ul><ul><ul><li>1. Hidratacion, transfusión e hiperalimentación intravenosa </li></ul></ul><ul><ul><li>2. Antibióticoterapia </li></ul></ul><ul><ul><li>3. Manejo de sonda nasogastrica (discusion) </li></ul></ul><ul><ul><li>4. Drenaje abdominal (discusion) </li></ul></ul><ul><ul><li>5. Reinicio de la ingesta oral </li></ul></ul><ul><ul><li>6. Ejercicios respiratorios </li></ul></ul><ul><ul><li>7. Apoyo del servicio de Rehabilitacion (masoterapia movilizacion precoz) </li></ul></ul><ul><ul><li>8. Apoyo Psicologico </li></ul></ul><ul><ul><li>9. Interconsultas necesarias </li></ul></ul>
  40. 61. Adenocarcinoma gástrico tratado quirúrgicamente % * tasa de supervivencia acumulada en 5 años ± error estándar Greenwood de 5% Todos los cánceres primarios reseccionados Todos los cánceres primarios tratados quirúrgicamente * 53.2 ± 1.5% n=4734 51.3 ± 1.5% n=4946 Casos no reseccionados 4.8 ± 3.96% n=199
  41. 63. Grupos de los nódulos regionales linfáticos del estómago Riñón derecho 16 In. Para-aórtico Aorta abdominal Segunda porción del duodeno 13 In. en detrás de la cabeza del páncreas 110 In paraesofageal inferior 1 In. cardiaco derecho 3 In. a lo largo de la curvatura menor 5 In. suprapilórico 6 In. subpilórico In. nódulo linfático 111 In. diafragmático 2. In cardíaco izquierdo 4 In a lo largo de la curvatura mayor 8 In. a lo largo de la arteria hepática común 9 In. a lo largo de la arteria celiaca 12 In. en el ligamento hepatoduodenal 7 In a lo largo de la arteria gástrica izquierda 10 In en el hilio esplénico 11 In a lo largo de la arteria esplénica 14 In en la raíz del mesenterio 15 In alrededor de la arteria cólica media
  42. 64. Ganglios Comprometidos Infiltración m sm pm ss s1 s2 s3 Casos 129 124 92 171 185 380 241 Sin compromiso ganglionar N0 124 (96.1) 94 (75.8) 47 (51.1) 63 (36.8) 51 (27.6) 58 (15.3) 18 (7.5) Un grupo ganglionar comprometido N1 4 (3.1) 26 (20.9) 34 (37.0) 58 (33.9) 75 (40.5) 104 (27.4) 51 (21.2) Dos grupos ganglionares N2 1 (0.1) 4 (3.2) 9 (9.8) 43 (25.1) 52 (28.1) 168 (44.2) 109 (45.2) Tres o más grupos ganglionares N3 2 (2.2) 7 (4.1) 7 (3.8) 50 (13.2) 63 (26.1) Total 1322 455 (34.4) 352 (26.6) 386 (29.2) 129 (9.7)
  43. 65. LINEA DIVISORIA Cáncer temprano o avanzado bien circunscrito Cáncer avanzado infiltrativo INDICACIONES Y LINEAS DIVISORIAS PARA GASTRECTOMIA DISTAL SUBTOTAL INDICACIONES Y LINEAS DIVISORIAS PARA GASTRECTOMIA TOTAL Más de 5 cm desde el cardia Más de 5 cm desde el cardia Menos de 5 cm 2 cm Cuando la distancia proximal del cardia es menos de la longitud requerida la gastrectomía total está indicada La gastrectomía total siempre está indicada en carcinoma difuso (Borrmann tipo 4) independientemente de su tamaño
  44. 66. ADEN0CARCINOMA GASTRICO <ul><li>TIPO DE RESECCION </li></ul><ul><li>R-0 </li></ul><ul><li>PALIATIVA , RESECCION DELTUMOR TOTAL O PARCIAL SIN RESECCION O RESECCION INCOMPLETA DE LAS BARRERAS GANGLIONARES </li></ul><ul><li>R-1 </li></ul><ul><li>GASTRECTOMIA CON RESECCION DE LAS BARRERAS GANGLIONARES N1 </li></ul>
  45. 67. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>R-2 </li></ul><ul><li>ES LA GASTRECTOMIA MAS RESECCION GANGLIONAR GRUPO N1-N2 </li></ul><ul><li>ONCOLOGICAMENTE SUFICIENTE </li></ul><ul><li>R-3 </li></ul><ul><li>ES LA GASTRECTOMIA CON RESECCION DE LAS BARRERAS GANGLIONARES N1-N2-N3 </li></ul><ul><li>ALTO INDICE DE MORBI-MORTALIDAD </li></ul>
  46. 68. Procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la intención de tratamiento <ul><li>A. Resección radical (intento curativo) </li></ul><ul><ul><li>a. Línea de división en el estómago </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. Gastrectomía subtotal distal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Gastrectomía total </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>b. Disección de nódulos linfáticos (dependiendo de la localización y el tamaño del tumor primario) </li></ul></ul><ul><ul><li>c. Resección combinada de los órganos vecinos (dependiendo de la extensión de la invasión y/o metastasis de los nódulos linfáticos) </li></ul></ul>
  47. 69. Procedimientos quirúrgicos de acuerdo con la intención de tratamiento <ul><li>B. Operación paliativa </li></ul><ul><ul><li>a. Resección del estómago para: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. Reducción de masa tumoral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Estenosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3. Sangrado </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>b. Gastroenteroanastomosis para estenosis </li></ul></ul><ul><li>C. Exploración (inoperabilidad) en casos de: </li></ul><ul><ul><ul><li>1. Diseminación peritoneal amplia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Metastásis hepática múltiple </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3. Invasión amplia a los órganos vecinos (si hay síntomas, paliativos de acuerdo a B) </li></ul></ul></ul>
  48. 70. RECONSTRUCCION EN GASTRECTOMIA SUBTOTAL DISTAL Billroth 1 Billroth 2 (retrocólico) Billroth 2 (antecólico con anastomosis de Braun) Roux en Y Roux en Y (haciendo lazo yeyuntal) Interposición yeyunal RECONSTRUCCION EN GASTRECTOMIA TOTAL
  49. 71. INCISION DEL ESPECIMEN RESECCIONADO A LO LARGO DE LA CURVATURA MAYOR ESTIMACION MACROSCOPICA DE LA DISTANCIA PARTIENDO DE LOS BORDES DE CORTE PROXIMALES Y DISTALES
  50. 72. BIOPSIA POR CONGELACION DE LOS BORDES DE SECCION QUIRURGICA SI EL BORDE PROXIMAL O DISTAL ES POSITIVO ES NECESARIO AMPLIAR LA CIRUGIA ADENOCARCINOMA GASTRICO
  51. 73. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>DISECCION GANGLIONAR </li></ul><ul><li>GASTRECTOMIA SUBTOTAL </li></ul><ul><li>ENTRE 30 - 40 GANGLIOS </li></ul><ul><li>GASTRECTOMIA TOTAL </li></ul><ul><li>ENTRE 45 Y 50 GANGLIOS </li></ul>GASTRECTOMIA SUBTOTAL GASTRECTOMIA SUBTOTAL
  52. 74. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>CIRUGIA </li></ul><ul><li>LA PIEZA OPERATORIA </li></ul><ul><li>TIENE QUE SER </li></ul><ul><li>EXTIRPADA </li></ul><ul><li>EN BLOCK </li></ul>
  53. 75. VARIABLES PRONOSTICO <ul><li>1. Edad-Sexo </li></ul><ul><li>2. Situacion clinica integral </li></ul><ul><li>3.Economico </li></ul>4. Tipo de NEOPLASIA 5. Localización 6. Gravedad de invasión 7. Diseminación peritoneal 8. Metástasis del hígado 9. Metástasis del nodo linfático 10. Diámetro máximo 11. Tipo histológico 12. Reacción estromal 18. Tipo de resección 19. Margen quirúrgico 20. Resección combinada 21. Disección Linfatica adecuada 22. Quimioterapia adyuvante 23. Inmunoterapia adyuvante 24. CIRUJANO TRATANTE 13. Atipismo celular 14. Atipismo estructural 15. Patrón de crecimiento 16. Invasión vascular 17. Invasión linfática Huésped Tumor Tratamiento Tumor
  54. 76. Factores pronóstico Gravedad de invasión Metástasis del nodo linfático Tipo de cáncer Localización Tipo histológico
  55. 77. Supervivencia a 5 años Tipo Fallecieron antes de los cinco años Fallecieron después de los cinco años m sm pm ss s1 s2 s3 129 (98.4) 124 (88.7) 92 (72.8) 173 (54.3) 185 (40.0) 384 (20.8) 247 (4.5) 128 (98.4) 121 (89.3) 88 (75.0) 143 (65.0) 148 (48.6) 199 (34.2) 47 (19.1) Total 1334 (42.2) 874 (62.0)
  56. 78. ONCOLOGIA <ul><li>* ONCOLOGIA MEDICA </li></ul><ul><li>1. QUIMIOTERAPIA </li></ul><ul><li>2. RADIOTERAPIA </li></ul><ul><li>3. INMUNOTERAPIA </li></ul><ul><li>4. GENETICA </li></ul><ul><li>5. CELULAS MADRE </li></ul><ul><li>* ONCOLOGIA QUIRUGICA </li></ul>
  57. 79. Carcinoma gástrico avanzado Desnutrición Caquexia
  58. 80. ADENOCARCINOMA GASTRICO <ul><li>TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO </li></ul><ul><li>1.QUIMIOTERAPIA </li></ul><ul><li>2.RADIOTERAPIA </li></ul><ul><li>3.TRATAMIENTO PALIATIVO </li></ul><ul><li>CALIDAD DE VIDA - DOLOR </li></ul>
  59. 81. casos Complicaciones Post-Operatorias 322 <ul><li>Médicas (72 casos) </li></ul><ul><li>Respiratorias </li></ul><ul><li>Atelectasia 28 casos </li></ul><ul><li>Neumonía 10 </li></ul><ul><li>Bronconeumonía 6 </li></ul><ul><li>Embolia pulmonar 3 </li></ul><ul><li>Infección urinaria 12 casos </li></ul><ul><li>Celulitis brazos 10 </li></ul><ul><li>Sepsis 3 casos </li></ul><ul><li>Quirúrgicas (38 casos) </li></ul><ul><li>Infección herida operatoria 18 </li></ul><ul><li>Fístula </li></ul><ul><ul><li>interna 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>externa 8 </li></ul></ul><ul><li>Hemorragia 3 </li></ul><ul><li>Absceso intraabdominal 5 </li></ul>
  60. 82. MUY AGRADECIDO POR SU ATENCION.

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