Abordaje laparoscópico en la Coledocolitiasis

Sesión clínica de la unidad esófago-gástrica
Dra. P. Parada, Dr. F. Santos, Dra. L. Lesquereux
Abordaje laparoscópico
en la coledocolitiasis
Hospital Clínico Universitario
Santiago de Compostela
Servicio de Cirugía
Dr. M. Bustamante

Abordaje laparoscópico en la coledococolitiasis
Sesión clínica UEG-CHUS-Curso 2015-2016
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Profesionales - 2 de octubre de 2015
Jornada de actualización en el tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis
Salón de actos del Hospital de Sant Joan Despí, 8.30 horas
El próximo 2 de octubre, el Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi acoge la Jornada de actualización en el
tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis. La unidad de Cirugía HBP del Servicio de Cirugía General del
Consorci Sanitari Integral, es la organizadora.
La jornada está dirigida a los cirujanos y residentes de Cirugía, así como a los digestólogos interesados en el
tratamiento laparoscópico integral de la coledocolitiasis. El objetivo de la jornada es presentar los aspectos técnicos
básicos y el material necesario para tratar la coledocolitiasis con vesícula in situ en un solo tiempo quirúrgico;
utilizando la vía laparoscópica.
La inscripción es gratuita y se aceptan inscripciones hasta completar el aforo del salón de actos. A los asistentes se
les entregará un diploma de asistencia.
Puede consultar más información y el programa completo aquí.
Organizadores:
Consorci Sanitari Integral.
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Listado de centros

• OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA
LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra
técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.

• INTRODUCCIÓN:
Abordaje laparoscópico en la coledocolitiasis
Exploración de vías biliares
En USA de los 20 millones portadores de colelitiasis, solo el 5-20% presentará cálculos
coledocianos.
El 4% de los pacientes intervenidos presentarán cálculos en el colédoco, asintomáticos
si se les realiza CIO, de los cuales 40% migrarán de forma espontánea.
En un cirujano experimentado solo realizará de promedio 10 exploraciones de vías
biliares en un año. En USA una de esas 10 se realizará por vía laparoscópica.

• ESCENARIOS:
- Coledocolitiasis documentada preoperatoriamente.
- Coledocolitiasis diagnosticada intraoperatoriamente.
- Coledocolitiasis postoperatoria.

• CONTROVERSIAS:
- ¿Diagnóstico de la coledocolitiasis intraoperatoria?.
- ¿Cirugía o ERCP en las pancreatitis y colangitis?
- ¿Abordaje en un solo, o en dos tiempos?
- ¿Coledocotomía laparoscopia, esfinterotomía postquirúrgica o
conversión a cirugía abierta en las no resueltas por vía transcística?.
- ¿Coledocorrafia primaria o drenajes?
- Papel de la dilatación pneumática de la papila.

• OBJETIVOS:
– Describir las modalidades quirúrgicas, POR VÍA
LAPAROSCOPICA, para el tratamiento de la coledocolitiasis.
– Comparar los beneficios y desventajas entre una y otra
técnica de exploración de las vías biliares.
– Implementar un protocolo de manejo.

• Colangiografía intra-operatoria (CIO).
Abordaje laparoscópico en la colédocolitiasis
Sensibilidad Especificidad Falsos positivos Falsos negativos
95% 94% 1% 5%
Objetivos
Formación
quirúrgica
Revisión
anatómica
Presencia
de
cálculos

Indicaciones
de COI
Historia de
ictericia
Alteración de las
PFP
Dilatación / Litiasis
coledociana en
ECO
Alteración de las
PFH

• Ultrasonografía intra-operatoria laparoscópica
Ventajas Desventajas
No radiación Especialista-dependiente
Más económica No es terapéutica
No en mano de cirujanos
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
83-100% 98-100%

• Resolución intra-operatoria:
- Abordaje transcístico laparoscópico.
- Coledoscopia y esfinterotomía endoscópica.
- CPRE intra-operatoria.
- Coledocotomía laparoscópica.
- Laparotomía y coledocotomía clásicas.

Vía transcística
- Vía biliar < 8 mm
- Cálculos < 8 mm
- Situación distal
- Menos de 4.
Exploración fluoroscópica
Exploración endoscópica
transcítica
EFICAZ 85-96%
Dilatación del esfínter con
empuje de cálculos a
duodeno (rescate).
Catéteres con balón
Fogarty
Cestas Dormia
Litotripsia
Esfinterotomía
anterógrada

Vía
transcística

CPRE intra-operatoria
VENTAJAS DESVENTAJAS
Procedimiento único Mayor tiempo de anestesia
Evaluación intraluminal de la papila Posición incómoda para el endoscopista
Identificación de lesiones Complicaciones propias
Reducción del campo operatorio
Abordaje laparoscópico en la coledo-colitiasis

INDICACIONES RENDEZVOUS
Riesgo de PA post-CPRE
Edad < 60 años
Diámetro coledociano > 8 mm
Pancreatitis previa
Colangitis previa.
CPRE-fallida
No se consigue la
canulación.

• USO DE ERCP:
- Colangitis y pancreatitis asociadas (primeras 36
horas).
- Pacientes de edad avanzada con factores de riesgo
quirúrgico-anestésicos.
- Resolución de la coledocolitiasis residual post-
operatoria.

Tratamiento de la coledocolitiaisis
CPRE Según series hasta 20% de exámenes normales
Hasta 19% de morbilidad (pancreatitis)
Mortalidad por encima del 0,5%
Estudios prospectivos randomizados evidencian que la colecistectomía
laparoscópica con exploración de la VBP y extracción de los cálculos en un
solo tiempo, tiene los mismos resultados que la CPRE y posterior
colecistectomía laparoscópica, con disminución de costes, estancia y sin
sumar morbimortalidad de dos procedimientos diferenciados.

Coledocotomía-EXTRACCIÓN
- Vía biliar >8 mm
- Cálculos de cualquier tamaño
- Múltiples.
Coledocorrafia
primaria
Coledocorrafia
sobre tubo en
T de Kehr
Coledocorrafia
con drenaje
transpapilar.
EFICAZ
90-100%
HACEN FRACASAR
LA ERCP

Exploración
a
cielo
abierto:
Cálculo palpable en colédoco
CIO positiva o duda
Fallo CPRE / Ausencia de CPRE
Colangitis
Cirugías previas abdominales
Falta de experiencia en el cirujano.

• ¿Decisión?:
- Disponibilidad de endoscopistas expertos.
- Medios materiales quirúrgico adecuados.
- Cirujanos expertos.
- Condiciones generales del paciente.

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