Hemostasia

4,347 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Hemostasia

  1. 1. FISIOPATOLOGIA DE LA HEMOSTASIA DR. RAFAEL HERNANDEZ MORTERA
  2. 9. Enfermedades de la hemostasia <ul><li>Enfermedades hemorrágicas </li></ul><ul><ul><li>Hemostasia primaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones cuantitativas de las plaquetas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trombocitopenias </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones funcionales de las plaquetas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Defectos extrínsecos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad de von Willebrand </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Defectos intrínsecos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de agregación-secreción </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hemostasia secundaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déficit de factores de la coagulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hemofilias </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Enfermedades trombóticas </li></ul><ul><ul><li>Trombofilia Adquirida </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombofilia hereditaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Defecto de proteínas anticoagulantes naturales </li></ul></ul></ul>
  3. 10. Estudio básico de hemostasia para enfermedades hemorrágicas <ul><li>Recuento de plaquetas </li></ul><ul><li>Tiempo de sangría </li></ul><ul><li>Tiempo de protrombina </li></ul><ul><li>Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) </li></ul>
  4. 12. Tiempo de Sangría
  5. 13. FVIIa FT FL Ca++ FX FXa FL Ca++ FVa FXII  FXIIa FXI  FXIa FIX FIXa FL Ca++ FVIIIa TP Trombina Protrombina Fibrinógeno Fibrina
  6. 14. FVIIa FT FL Ca++ FX FXa FL Ca++ FVa FXII  FXIIa FXI  FXIa FIX FIXa FL Ca++ FVIIIa TTPA Trombina Protrombina Fibrinógeno Fibrina
  7. 15. Enfermedades hemorrágicas <ul><li>Hemostasia primaria </li></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones cuantitativas de las plaquetas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Trombocitopenias </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones funcionales de las plaquetas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Defectos extrínsecos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Enfermedad de von Willebrand </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Defectos intrínsecos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Alteraciones de agregación-secreción </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Hemostasia secundaria </li></ul><ul><ul><ul><li>Déficit de factores de la coagulación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hemofilias </li></ul></ul></ul></ul>
  8. 16. TROMBOCITOPENIA Definición <ul><li>Disminución del recuento de plaquetas en la sangre periférica por debajo del punto de corte inferior del rango normal de la población. </li></ul>
  9. 17. Trombocitopenias adquiridas <ul><li>Por disminución de la producción </li></ul><ul><ul><li>Hipoplasia/aplasia megacariocítica </li></ul></ul><ul><li>Por aumento de la destrucción </li></ul><ul><ul><li>Inmune </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Autoinmune </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Primarias (PTI) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Aguda </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Crónica </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>No inmune </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Púrpura trombótic o trombocitopénic o   </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síndrome hemolítico urémico   </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombocitopenia incidental del embarazo   </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Trombocitopenia asociada a infecciones </li></ul></ul></ul><ul><li>Por secuestro esplénico (hiperesplenia) </li></ul><ul><li>Por pérdidas y dilución </li></ul>
  10. 18. P úrpura T rombocitopénico I nmunológico <ul><li>Enfermedad causada por autoanticuerpos que se unen a estructuras de la membrana plaquetaria, acortando su supervivencia. </li></ul><ul><li>La presentación clínica es muy variable, desde casos agudos muy sintomáticos, a hallazgos fortuitos de trombocitopenia asintomática. </li></ul><ul><li>Se distinguen dos formas: agudo y crónico </li></ul>
  11. 19. PTI agudo Características <ul><li>Enfermedad de niños (90% de los casos) </li></ul><ul><li>Autolimitada </li></ul><ul><li>Historia corta de sangrado mucocutáneo </li></ul><ul><li>Niños de 2 – 10 años </li></ul><ul><li>Afecta por igual hombres y mujeres </li></ul><ul><li>Antecedente de infección viral reciente </li></ul><ul><li>Trombocitopenia habitualmente profunda (<20.000/µl) </li></ul><ul><li>Equimosis y petequias al examen físico </li></ul><ul><ul><li>2% sangrado gastrointestinal </li></ul></ul><ul><ul><li><1% hemorragia intracraneana </li></ul></ul><ul><li>80% de los casos remite espontáneamente en 1-2 meses </li></ul>
  12. 20. PTI crónico Características <ul><li>Incidencia: 7/100.000 personas </li></ul><ul><li>Adultos entre 20 – 50 años </li></ul><ul><li>Mujeres:hombres = 2:1 </li></ul><ul><li>Sin antecedentes de infección viral </li></ul><ul><li>Historia de sangrado mucocutáneo de comienzo gradual </li></ul><ul><li>30% de los pacientes se presentan con recuentos de plaquetas >30.000/µl. </li></ul><ul><li>Discrepancia entre la intensidad de los síntomas y el recuento de plaquetas </li></ul><ul><li>90% de los casos evoluciona en forma crónica </li></ul>
  13. 22. Enfermedad de von Willebrand. <ul><li>Enfermedad hereditaria de la hemostasia primaria , generalmente de tipo autosómico dominante , causada por una disminución cuantitativa o funcional del factor von Willebrand, que produce un defecto de adhesión plaquetaria . La frecuencia y gravedad de las hemorragias mucocutáneas son muy variables. </li></ul>
  14. 23. Factor von Willebrand. Proteína Multimerización Dominio FvW maduro (monómero) 2050 aa Señal 22aa Propeptido 741aa Tipo N Tipos 2B-M Tipo 2A F VIII Heparina GP Ib, colágeno, heparina Colágeno 5´UT S GP IIb-IIIa Dimerizac. B1-B3
  15. 24. Frecuencia de la EvW. <ul><li>0.82% de la población. </li></ul><ul><li>(Enfermedad hereditaria más frecuente de la hemostasia). </li></ul>
  16. 25. EvW: Sitio y Frecuencia de las Hemorragias. <ul><li>Epistaxis : 73% </li></ul><ul><li>Equímosis : 75% </li></ul><ul><li>Alvéolorragia : 47% </li></ul><ul><li>Hemorragias por heridas menores : 51% </li></ul><ul><li>Hemorragias peri-cirugía : 51% </li></ul><ul><li>Meno-metrorragia : 62% </li></ul><ul><li>Hemorragias peri-parto : 60% </li></ul><ul><li>Púrpura petequial : 4% </li></ul><ul><li>Hemartrosis, hematomas : 10% </li></ul><ul><li>Otras : 18% </li></ul>
  17. 26. Herencia de la EvW Hombre Mujer Normal E. de von Willebrand leve E. de von Willebrand grave
  18. 27. Enfermedades Hereditarias de la Coagulación (Hemostasia Secundaria) <ul><li>Hemofilia A (déficit de factor VIII) </li></ul><ul><li>Hemofilia B (déficit de factor IX) </li></ul><ul><li>Hemofilia C (déficit de factor XI) </li></ul><ul><li>Deficiencia de otros factores de la coagulación </li></ul>
  19. 28. Síntomas de las Hemofilias. <ul><li>Hemartrosis </li></ul><ul><li>Hematomas profundos </li></ul><ul><li>Hemorragia quirúrgica </li></ul><ul><li>Alvéolorragia </li></ul><ul><li>Epistaxis </li></ul><ul><li>Equímosis </li></ul><ul><li>Hematuria </li></ul><ul><li>Hemorr. intracraneal </li></ul><ul><li>Hemorr. del frenillo </li></ul><ul><li>Hemorr. digestiva </li></ul>
  20. 29. Pesquisa de Defectos del Sistema de la Coagulación. <ul><li>Tiempo de protrombina </li></ul><ul><li>Tiempo de tromboplastina parcial activada </li></ul>
  21. 30. Hemofilias A y B. Frecuencia <ul><li>50 – 100 casos / millón de habitantes </li></ul><ul><li>8-9 casos de Hemofilia A por cada caso de Hemofilia B. </li></ul>
  22. 31. Patogenia de la Hemofilia <ul><li>Genes de factores VIII y IX están localizados en cromosoma X  herencia ligada al sexo. </li></ul><ul><li>50% de los casos de Hemofilia A grave resultan de la inversión de una sección del brazo largo del cromosoma X. </li></ul><ul><li>Mutaciones puntuales, deleciones parciales o totales del gen, mutaciones que afectan la regulación del gen. </li></ul>
  23. 32. Herencia de las Hemofilias A y B. <ul><li>Hijo de portadora : 50% probabilidad de ser hemofílico. </li></ul><ul><li>Hija de portadora : 50% chance de ser portadora. </li></ul><ul><li>Hijo de hemofílico : sanos. </li></ul><ul><li>Hijas de hemofílicos : portadoras obligadas. </li></ul>
  24. 34. Gravedad de la Hemofilia (+) 5 – 25 100 Leve + 1 – 4 100 Moderada H. B +++ <1 100 Grave (+) 100 5 – 25 Leve + 100 1 – 4 Moderada H. A +++ 100 <1 Grave Hemorr F. IXc % F. VIIIc %
  25. 35. <ul><li>ENFERMEDADES TROMBOTICAS </li></ul>
  26. 36. TROMBOFILIA Definición <ul><li>“ Alteración de los mecanismos hemostáticos que predisponen a la trombosis” (BCSH). </li></ul><ul><li>“ Desarrollo de trombosis espontánea o de gravedad desproporcionada al estímulo, fenómenos tromboembólicos recurrentes o que aparecen a edad temprana (USA). </li></ul><ul><li>Tendencia a desarrollar trombosis como consecuencia de factores predisponentes que pueden ser genéticos , adquiridos o ambos. </li></ul>
  27. 37. TROMBOFILIA ADQUIRIDA <ul><ul><li>Condiciones predisponentes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cirugía, trauma, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inmovilización prolongada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad avanzada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso de anticonceptivos orales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embarazo, puerperio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Terapia de reemplazo hormonal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cáncer, enfermedades mieloproliferativas </li></ul></ul></ul>
  28. 38. TROMBOFILIA HEREDITARIA Causas <ul><li>Frecuentes </li></ul><ul><ul><ul><li>Factor V Leiden </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mutación G20210A del gen de la protrombina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Homocigocidad para mutación C677T de la MTHFR </li></ul></ul></ul><ul><li>Raras </li></ul><ul><ul><ul><li>Deficiencia de antitrombina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deficiencia de proteína C </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Deficiencia de proteína S </li></ul></ul></ul>
  29. 40. TROMBOFILIA HEREDITARIA Prevalencia y riesgo de trombosis 3.0 7-8 1.0 PT G20210A 8 20-50 2-15 FV Leiden 3.0 ? Deficiencia PS 10-15 3.0 0.2-0.3 Deficiencia PC 25-50 0.5-1.0 0.02 Deficiencia AT Riesgo relativo de trombosis Trombosis venosa Población general Prevalencia (%)
  30. 41. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Activador Ca ++
  31. 42. Resistencia a la acción de la proteina C activada
  32. 43. INACTIVACION DEL FACTOR Va POR PCA NH 2 COOH Ca 2+ 1 306 2183 A1 A2 A3 C1 C2 NH 2 COOH NH 2 COOH Ca 2+ 1 306 2183 A1 A3 C1 C2 NH 2 COOH Arg 506 PCA
  33. 44. <ul><li>L D R R R I Q </li></ul><ul><li>CTG GAC AGC C G A GGA ATA CAG </li></ul><ul><li>CTG GAC AGC C A A GGA ATA CAG </li></ul><ul><li>L D R Q R I Q </li></ul>1.691 506 PCA PCA Factor V Leiden
  34. 45. Características principales de la RPCA hereditaria (FV Leiden) <ul><li>Herencia Autosómica dominante </li></ul><ul><li>Valores en sujetos afectados Heterocigotos Razón PCA baja </li></ul><ul><li>Homocigotos Razón PCA muy baja </li></ul><ul><li>Síntomas trombóticos Trombosis venosa profunda </li></ul><ul><li>Factores predisponentes Embarazo, cirugía, ACO, etc. </li></ul><ul><li>Prevalencia </li></ul><ul><li>Población general 0-15% (Chile  1-2%?) </li></ul><ul><li>Pacientes no seleccionados 4.8% </li></ul><ul><li>Pacientes seleccionados * 20.1% </li></ul><ul><li>Riesgo relativo de trombosis 8 </li></ul><ul><li>* <50a, historia familiar, TV recurrente, ausencia de factores adquiridos </li></ul>
  35. 47. Características principales de la mutación G20210A del gen de la protrombina <ul><li>Herencia Autosómica dominante </li></ul><ul><li>Valores en sujetos afectados Heterocigotos 110-130% </li></ul><ul><li>Homocigotos >130% </li></ul><ul><li>Síntomas trombóticos Trombosis venosa profunda </li></ul><ul><li>Factores predisponentes Embarazo, cirugía, ACO, etc. </li></ul><ul><li>Prevalencia </li></ul><ul><li>Población general 1% (Chile  1%) </li></ul><ul><li>Pacientes no seleccionados 7.1% </li></ul><ul><li>Pacientes seleccionados * 16% </li></ul><ul><li>Riesgo relativo de trombosis 3 </li></ul><ul><li>* <50a, historia familiar, TV recurrente, ausencia de factores adquiridos </li></ul>
  36. 48. Estudio de laboratorio de trombofilia ¿Qué pruebas? <ul><li>Antitrombina </li></ul><ul><li>Proteína C </li></ul><ul><li>Proteína S </li></ul><ul><li>Resistencia a la PCA </li></ul><ul><li>Mutación G20210A de PT </li></ul><ul><li>Anticuerpos antifosfolípidos </li></ul><ul><li>Homocisteína </li></ul><ul><li>Ensayo funcional (actividad cofactor heparina anti-Xa) </li></ul><ul><li>Ensayo funcional (cromogénico con veneno de serpiente) </li></ul><ul><li>Ensayo funcional (inespecífico) </li></ul><ul><li>Antígeno total o libre </li></ul><ul><li>Método basado en TTPA con o sin plasma deficiente en FV. Confirmación de resultados (+) con genotipo de FV. </li></ul><ul><li>Genotipo </li></ul><ul><li>Pruebas dependientes de FL para ACL (KCT y dRVVT) y anticuerpos anticardiolipinas </li></ul><ul><li>HPLC, inmunoensayo </li></ul>

×