Uso Racional de Antibioticos

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Uso racional de antibioticos y resistencias bacterianas

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Uso Racional de Antibioticos

  1. 1. Uso Racional de antibióticos en Infecciones Respiratorias Altas César Henríquez Medicina Interna I 2009 Departamento de Urgencias Hospital Clínico San Carlos
  2. 2. Sinopsis <ul><li>Situación actual </li></ul><ul><li>Farmacocinética/Farmacodinámica </li></ul><ul><li>Antibióticos en infecciones respiratorias </li></ul><ul><li>Antibióticos en reagudizaciones de EPOC </li></ul><ul><li>Conclusiones </li></ul>
  3. 3. <ul><li>25000 pacientes mueren anualmente en la UE por bacterias MDR </li></ul><ul><li>SAMR infecta>94000 y mata a 19000 en USA </li></ul><ul><li>Sólo un nuevo antibiótico, Doripenem, ha sido aprobado por la FDA desde el 2006 </li></ul><ul><li>Sólo 15 nuevos antibióticos están en desarrollo (3, Fase III) </li></ul><ul><li>Utilizar el antibiótico con mejor perfil PK/PD </li></ul>ECDC,IDSA,CDC , Resistencia a Antibióticos: Situación alarmante  
  4. 4. Descubrimiento de nuevas clases de antibióticos The bacterial challenge: time to react. Technical report. ECDC-EMEA
  5. 5. Bacterias resistentes en la UE (2002-2007)
  6. 6. Streptococcus pneumoniae resistentes a Penicilina
  7. 7. 1983-87 1988-92 1993-97 1998-02 2003-07 2 4 6 8 10 12 14 16 Antibióticos (n) N= 16 N= 14 N= 10 N= 7 N= 5 Nuevos antibióticos – aprobados en USA CID 2009;48:1-12
  8. 8. Telitromicina Cefditoren Comunidad Hospital Antibióticos – desarrollo en última década Ertapenem Doripenem Tigeciclina Linezolid Daptomicina
  9. 9. Parámetros que predicen la erradicación <ul><li>La erradicación es el factor determinante de la eficacia clínica del tratamiento antibiótico </li></ul>
  10. 10. Quinolonas Aminoglucósidos Azitromicina Cetólidos Vancomicina Quinolonas ABC/CMI  40% para S pneumoniae Antibióticos Concentración Dependientes mayor eficacia a > concentración sérica por encima del CMI Farmacocinética ABC CMI Concentración pico dosis dosis tiempo Concentración de antibiótico
  11. 11. Farmacocinética CMI dosis dosis tiempo Concentración de antibiótico Betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos, carbapenem) Macrólidos Clindamicina T > CMI al menos el 40-50% del intervalo entre dosis Antibióticos Tiempo Dependientes mayor eficacia a > tiempo mantengan concentraciones > CMI Droga A Droga B
  12. 12. Farmacodinámica de un antibiótico Levison et al. Infect Dis Clin N Am 2009;23:791-815
  13. 13. Resistencia antimicrobiana en infecciones respiratorias
  14. 14. Farmacodinámica Aguado et al. Enferm Infecc Microbiolo Clin 2004;22:230-37 Bouza et al. Rev Esp Quimioterap 2006 Cefuroxima 500 mg/12h T>CMI90 0% frente a S pneumoniae T>CMI90 30% frente a H influenzae Claritromicina 500 mg/12h T>CMI90 de 0% frente a ambos Amoxicilina-Clavulánico 500/125 mg/8h T>CMI90 de 33.7% frente a ambos Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h T>CMI90 de 41% frente a ambos Amoxicilina-Clavulánico 2000/125 mg/12h T>CMI90 de 60% frente a ambos Cefditoren pivoxilo 200 mg/12h T>CMI90 de 37,3% frente a S pneumoniae T>CMI90 de 88% frente a H influenzae Cefditoren pivoxilo 400 mg/12h T>CMI90 de 51% frente a S pneumoniae T>CMI90 de 90% frente a H influenzae
  15. 15. Aguado et al. Enferm Infecc Microbiolo Clin 2004 β -lactámicos – Parámetros PK / PD
  16. 16. La disminución de la sensibilidad a penicilina NO afecta por igual a todos los betalactámicos Mayor afectación: G randes incrementos de CMI 90 Menor afectación : P equeños incrementos de CMI 90 Aminopenicilinas (amoxicilina) Cefalosporinas 2ª generación (cefuroxima) Cefalosporinas de 3ª generación:Cefditoren, cefotaxima,ceftriaxona Pérez-Trallero et al. Agents and Chemot 2005; 1965-1972
  17. 17. Lancet 2009;374:1543-56 Streptococcus pneumoniae
  18. 18. Sensibilidad comparativa de S. pneumoniae Estudio ARISE Soriano et al. J Chemother 2003; 15:107-12 Antibiotico CMI 50 CMI 90 %Resistencia Claritromicina ≤ 0.06 ≥ 256 35.5 Eritromicina ≤ 0.06 ≥ 16 36.2 Levofloxacino 1 1 2.6 Amoxic/Clavulánico ≤ 0.12 4 6.3 Cefuroxima ≤ 0.12 8 37.7 Cefotaxima ≤ 0.03 1 0.4 Cefditoren ≤ 0.03 0.5 0,1
  19. 19. - 0.5 - 0.5 - ≤ 0.03 Cefditoren 3 2 0 2 0 0.06 Cefotaxima 96.6 16 54.1 8 0 0.12 Cefuroxima 54.5 8 4.1 4 0 0.06 Amoxicilina 46.8 ≥ 32 75 ≥ 32 43.4 ≥ 32 Azitromicina %R CMI 90 %R CMI 90 %R CMI 90 Antibiótico PRSP PISP PSSP Fenoll et al. Int J Antimicrob Agents 2007 Actividad antimicrobiana frente a S. pneumoniae
  20. 20. Actividad antimicrobiana frente a S. pneumoniae - 0.5 - 0.5 - ≤ 0.03 Cefditoren 2.5 2 0 1 0 ≤ 0.03 Cefotaxima 97.5 4 31.5 2 0.2 0.06 Cefpodoxima 100 8 48.9 4 0 0.25 Cefdinir - ≥ 32 - 16 - 0.5 Cefixima %R CMI 90 %R CMI 90 %R CMI 90 Antibiótico PRSP PISP PSSP Fenoll et al. Eur.J.Clin.Microbiol.Infect.Dis.2008; 27:75-80 1 0 1 0 ≤ 0.03 Ceftriaxona 1.7
  21. 21. Fenoll A; et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27:75–80. Actividad de Cefalosporinas frente a S. pneumoniae
  22. 22. H. influenzae
  23. 23. Soriano F et al. Int J Antimicrob Chemother 2004; 296-9 Amoxicilina Amox-clav Cefuroxima Cefotaxima Cefditoren Claritromicina Levofloxacino Antibiótico Rango CMI 50 CMI 90 S % ≤ 0.06-8 ≤ 0.06-8 ≤ 0.06-16 ≤ 0.06-0.5 ≤ 0.06-0.12 ≤ 0.06-64 ≤ 0.06-1 0.5 0.25 0.5 0.25 ≤ 0.03 4 ≤ 0.06 8 1 2 0.5 ≤ 0.03 8 ≤ 0.06 – 99.8 99.2 100 100 95.4 100 Antividad antimicrobiana frente H. influenzae ARISE
  24. 24. H. influenzae Actividad frente a diferentes fenotipos 46th ICAAC, S. Francisco, 2006 - + - β -lact ≤ 0.015 0.06 4 8 19 BLNAR* 0.03 1 2 24 Amp-R* ≤ 0.015 1 1 266 Amp-S* Cefditoren Cefotaxima Cefuroxima Amox/clav. n Fenotipo CMI 90 ( µg/ml) *BLNAR: ampicilina/ Amoxicilina resistente en ausencia de Betalactamasas Amp-S: Ampcilina Sensible Amp-R Ampicilina Resistente ≤ 0.015 ≤ 0.015
  25. 25. Sevillano D; et al. “Genotypic versus Phenotypic Characterization, with Respect to β -Lactam Susceptibility, of Haemophilus influenzae Isolates Exhibiting Decreased Susceptibility to β -Lactam Resistance Markers”. AAC 2009; 53: 267-270. H. influenzae portadores o no de betalactamasas Cepas sin mutación ftsl+ ( μ g/ml) Cepas con mutación ftsl+ ( μ g/ml)
  26. 26. Moraxella catarrhalis
  27. 27. Sensibilidad comparativa de M. catarrhalis Soriano et al. Int J Antimicrob Agents 2004; 23:296-9 Antibiótico CMI 50 CMI 90 %R Claritromicina 0.12 0.12 0.7 Eritromicina 0.12 0.25 - Penicilina ≥ 8 ≥ 8 - Amox/clavulanico 0.12 0.25 0 Cefuroxima 1 2 0 Cefotaxima 0.25 0.5 0 Cefditoren 0.06 0.25 -
  28. 28. Neumonia Adquirida en la Comunidad NAC
  29. 29. Paciente joven y sano Paciente anciano ó con comorbilidad Etiología de la NAC Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae BGN Agentes causales de neumonía atípica
  30. 30. Fine M.J, Auble T.E, Yealy D.M et al. “A prediction rule to identify low-risk patients with community-adquired pneumonia”. N Engl J Med 1997; 336: 243-250. Zalacaín R, Dorca J, Torres A et al. “Tratamiento antibiotico empirico inicial de la neumonia adquirida en la comunidad en el paciente adulto inmuncompetente”. Rev Esp Quimioterap 2003; 16: 457-466. Mandell L.A, Wunderink R.G, Anzueto A et al. “IDSA Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of community-adquired pneumonia in adults”. CID 2007; 44: S27-S72. Grupo de Estudio de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR-SEPAR). Normativas para el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2005; 41(5):272-89. Tratamiento empírico inicial en la NAC PSI LUGAR Combinación Monoterapia I-II Domicilio Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilina ó cefditoreno + Azitromicina III Observación 24-48h Levofloxacino Moxifloxacino Ceftriaxona ó amoxicilina + Azitromicina IV-V Hospitalización (Sala) Levofloxacino Ceftriaxona + Azitromicina IV
  31. 31. TERAPIA SECUENCIAL en la N.A.C. Reyes S,Menendez R, Med Clin Monogr 2006;7(6): 30-5 Grupo 2 Ingreso en planta Tratamiento secuencial Cefotaxima i.v o ceftriaxona i.v + macrólido i.v (claritromicina o azitromicina) Cefditoren oral +macrólido oral (claritromicina o azitromicina) Amoxicilina-clavulánico i.v + macrólido i.v (claritromicina o azitromicina) Amoxicilina-clavulánico oral + macrólido oral (claritromicina o azitromicina) Levofloxacino i.v Levofloxacino oral Grupo 3 Ingreso en UCI Tratamiento secuencial Cefotaxima i.v o ceftriaxona i.v a dosis altas + macrólido i.v (claritromicina o azitromicina) Cefditoren oral +macrólido oral (claritromicina o azitromicina) Cefotaxima i.v o ceftriaxona i.v a dosis altas + levofloxacino i.v Cefditoren oral + levofloxacino oral
  32. 32. Lancet 2009;374:1543-56
  33. 33. Antibióticos y resistencias en EPOC
  34. 34. Antibióticos en EPOC / Bronquitis crónica <ul><li>Microorganismos más frecuentes ( H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis ) </li></ul><ul><li>Antibióticos durante las exacerbaciones de la EPOC disminuyen el riesgo de la mortalidad a corto plazo en un 77% </li></ul><ul><li>Antibióticos disminuyen el riesgo de fracaso del tratamiento en un 53% </li></ul><ul><li>Macrólidos no son superiores a las aminopenicilinas </li></ul><ul><li>Revisiones sistemáticas incluyen ensayos clínicos de baja calidad </li></ul>Felix et al . Cocrane Review 2006
  35. 35. Antibioticoterapia para la exacerbación del EPOC Guia EPOC 2009. SEPAR/ALAT
  36. 36. Antibióticos en la EPOC SEQ 2007
  37. 37. “ fall & rise” de las agudizaciones bacterianas de la EPOC Factores modificadores Carga bacteriana (CFU/ml) Tiempo(días) Dintel clínico AB1 AB2 AB3 EA AB Cura Cura Cura Final AB Tiempo hasta recaída Miravitlles. Eur Respir J 2002: 20 (Suppl 36): 9s-19s
  38. 38. ¿Seguiremos teniendo antibióticos mañana? Arch Bronconeumol 2007;43:450-9
  39. 39. Nuevos antimicrobianos The bacterial challenge: time to react. Technical report. ECDC-EMEA
  40. 40. Conclusiones I <ul><li>Resistencia antibiótica es un problema de salud pública </li></ul><ul><li>Faltan nuevos antibióticos, siendo costoso su desarrollo </li></ul><ul><li>Resistencia antibiótica puede desarrollarse durante el tto </li></ul><ul><li>Selección antibiótica en base a FC/FD previene mutantes </li></ul><ul><li>Dosis de antibióticos de alta eficacia para cepas sensibles </li></ul>
  41. 41. Conclusiones II <ul><li>En España la resistencia del pneumococo a penicilinas (20%), quinolonas (5%) y macrólidos (35%) no impide la utilización de los mismos para el tratamiento de infecciones respiratorias y reagudizaciones de EPOC </li></ul>

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