Sepsis, shock septico. Diagnostico y tratamiento en urgencias.

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Sepsis, shock septico. Diagnostico y tratamiento en urgencias.

  1. 1. Fiebre, Sepsis y antibioterapiaempíricaCésar Henríquez CamachoUrgenciasHUFA10 de junio 2013
  2. 2. Sinopsis• Entender la importancia de la sepsis• Reconocer a un paciente séptico• Apreciar la importancia de un tratamientodirigido• Antibioticoterapia empírica• Conocer cuando referir a UVI• Reconocer la necesidad de monitorizarpermanentemente
  3. 3. SEPSIS: ¿Cada hora cuenta?
  4. 4. DefinicionesBone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Infección– Respuesta inflamatoria amicroorganismos o– Invasión de tejidosnormalmente estériles Sindrome de RespuestaInflamatoria Sistémica (SIRIS)– Respuesta sistémica a unavariedad de procesos Sepsis– Infección +– 2 criterios de SIRIS Sepsis Grave– Sepsis– Disfunción de órgano Shock Séptico– Sepsis– Hipotension refractaria a fluidos
  5. 5. TraumaOtrosInfección SIRISVirusHongoParásitoPancreatitisBacteriaSepsisSEPSISGRAVE
  6. 6. Sepsis: ¿Realmente importa?• Sepsis lleva a shock, disfunciónmultiorgánica y muerte si no esreconocida ni tratada a tiempo.• Sepsis es la primera causa de muertepor infección.• Millones de personas mueren de sepsisen el mundo todos los años
  7. 7. Sepsis: ¿Realmente importa?• Se ha incrementado un 329% en 20 años• Alta mortalidad• La causa mas común de muerte en lasUVI´s
  8. 8. 39.8%¿Cuántos mueren de sepsis?
  9. 9. Los seis pasos del manejo deSepsis..+ valoración por UVI1. Dar oxígeno a alto flujo2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente5. Revisar el lactato6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondajeen la primera hora
  10. 10. Identificar al pacienteséptico
  11. 11. ¿Qué es SIRS?Una respuesta sistémica a un daño noespecíficoInfección, trauma, cirugía, transfusión masiva, etcDefinido como 2 de los sgtes:Temperatura: >38.3 or <36 0CFC: >90 min-1FR: >20 min-1Leucocitos: <4000 or >12000Estado mental alteradoHiperglucemiaSIRSSEVERESEPSIS
  12. 12. ¿Cuál es el foco?NeumoníaITUMeningitisEndocarditisRelacionado a cateter:Vía centralCánulaAbdominalDolorDiarreaDistensiónLaparotomia urgenteTejidos blandos/musculoesqueléticoCelulitisArtritis sépticaFascitisinfección de herida
  13. 13. ¿Qué es Sepsis?SIRS por una infección
  14. 14. ¿Qué es Sepsis Grave?Sepsis con disfunción orgánica, hipoperfusión orhipotensiónSNC: Estado mental alterado agudamenteVasc: Sist <90 o MAP <65 mmHgResp: Pa/fi:<250 sin neumoniaPa/fi<200 con neumoniaRenal: Cr >2 mg/dLo diuresis <0.5 ml/kg/h durante 2hHepatico: Bilirrubina >2 mg/dLMédula ósea: Plaquetas <100 000 uLHipoperfusión: Lactato >1 mmol/lCoagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60 seg
  15. 15. ¿Qué es shock?Perfusión no es adecuada para losrequerimientos metabólicosShock SépticoShock secundarioa SIRS frente auna nuevainfecciónTipos de ShockCardiogénicoNeurogénicoHipovolemicoAnafilácticoy…
  16. 16. Grupos de riesgo• Viejos• Jóvenes• Infectados• Oncológicos• Organos comprometidos• Inmunosuprimido• Post quimioterapia• Malnutrición• Vias centrales
  17. 17. ¿Por qué son pacientes de altoriesgo?• Multiples factores de riesgo• Pluripatológicos• Necesitan intervenciones –ventilación, catéteres, cirugía, etc.• Expuestos al medio hospitalario:MRSA, IV, bacteriasmultiresistentes, etc.
  18. 18. Poniendo todo juntoHerramienta de detecciónde Sepsis Grave
  19. 19. OBSERVACION•Temperatura >38.3 o <36 0C•FC >90 min-1•FR >20 min-1•Estado mental alterado de forma agudaANALITICA:•Leucocitos <4000 o >12 000•Hiperglucemia (glucosa>120 mg/dL)Herramienta de detección de SepsisGraveSi: SIRSMás de 2 de los sgtes criterios:
  20. 20. ¿Es la historia sugerente de una nuevainfección?Tos, esputo, dolor torácico (Neumonia)Disuria (ITU)Dolor abdominal/ diarrea/ distensiónCefalea, rigidez de nuca (Meningitis)Celulitis/ herida/ artritis séptica / fasciitis/EndocarditisInfección de catéter (incluye vias venosas)Si: SIRSSi: SEPSISEmpieza SEPSIS SEIS
  21. 21. ¿Tiene el paciente alguno de los sgtes?TAS <90 o MAP <65 mmHgMayores requerimientos de O2 para mantener Sat>90%Creatinina >2 mg/dL o diuresis <0.5 ml/kg/h en 2 hBilirrubina >2mg/dLPlaquetas <100000Lactato >2 mmol/lCoagulopatía: INR>1.5 o aPTT>60segHerramienta dedetecciónSi: SEPSISEl paciente tiene SEPSIS GRAVEEmpieza el protocolo de sepsis grave
  22. 22. ¿Qué es shock?Perfusión no es adecuada para losrequerimientos metabólicosPara sepsis, shock es uno de:TAS < 90 mmHgMAP < 65 mmHg después de fluidos IVCaida de > 40 mmHgLactato > 4 mmol/l
  23. 23. TA TAS< 90 / MAP < 65mmHg (después de fluidos IV)Lactate > 2 mmol/lDiuresis < 0.5 ml/kg/hr for 2 hrsCoagulación INR > 1.5 o aPTT > 60 sBilirubina > 34 μmol/lO2 Necesario para manteneruna Sat > 90%Plaquetas < 100 x 109/lCreatinina > 177 μmol/lDiuresis < 0.5 ml/kg/hrSepsis Grave : Manejo específico yvaloración con el adjunto YA!
  24. 24. Tratando al pacientegravemente séptico
  25. 25. Sepsis Seis1. Dar oxígeno a alto flujo2. Tomar hemocultivos: considerar control del origen3. Dar antibióticos IV: de acuerdo a protocolo local4. Empezar resucitación con fluidos IV: Hartmann’s o equivalente5. Revisar el lactato6. Monitorización de diuresis horaria: considerar sondajeen la primera hora..+ valoración por UVI
  26. 26. Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:1) Measure lactate level2) Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics3) Administer broad spectrum antibiotics4) Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/LTO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS:5) Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial fluid resuscitationto maintain a mean arterial pressure [MAP] 65 mm Hg)6) In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septicshock) or initial lactate ≥ 4 mmol/L (36 mg/dL):- Measure central venous pressure (CVP)*- Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)*7) Remeasure lactate if initial lactate was elevated**Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of 8 mm Hg,ScvO2 of 70%, and normalization of lactateNew Sepsis Bundles
  27. 27. Campaña de supervivencia desepsis• Medir Lactato sérico.• Obtener HC previo al uso de antibióticos.• Usar antibióticos de amplio espectro dentro de la1era hora.• En el caso de hipotensión y/o lactato >4mmol/L(36mg/dL):– Empezar con cristaloides a 20 ml/kg o equivalente– Usar vasopresores si no responde con suroterapia paramantener una MAP > 65 mm Hg.• En el caso de hipotensión persistente y/o lactato>4 mmol/L (36 mg/dl): Valoracion por UVI… dentro de las 6 primeras horas!
  28. 28. PASO 1: Oxigeno• Objetivo: 100% al inicio•En la practica no es posible•Vmask con reservorio: 60-98%• Revisión regularmente• Después del inicio de sueroterapia, elobjetivo es Sat > 94%• Podría ser también apropiado enEPOC pero con monitorizacióncuidadosa
  29. 29. PASO 2: Hemocultivos• Antes de empezar antibióticos, al menosuno– Percutaneamente y al menos uno de cadaacceso vascular (si >48h)• Otros cultivos– orina, LCR, heridas, esputo, otros fluidos• Considerar pruebas de imagen
  30. 30. Revaluar el tratamiento antimicrobianodiariamente para mejorar laeficacia, prevenir resistencia, evitartoxicidad & minimizar costos. (1C)¿Practicamos desescalamiento?Solo en 23% de ocaciones…CultivosAlvarez-Lerma F, Alvarez B, Ruiz F et al for the ADANN Study Group. CritCare 2006; 10: R 78
  31. 31. • Iniciar terapia tan pronto como sea posible yciertamente durante la primera hora......preferentemente después de tomar loscultivos!!• La elección debe incluir uno o mas conactividad contra el patógeno más probable:– Buena penetración– Guiada por patógenos locales– Amplio espectro hasta definirsePASO 3: Dar AntibióticosKumar A et al. Crit Care Med 2006: 34(6)
  32. 32. •Si no esta claro el foco se puede asociar Amikacina con(Imipenem o Meropenem o PPTZ)•Se puede agregar Daptomicina o Linezolid si existenfactores de riesgo para SARMAntibioticoterapia empirica
  33. 33. Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.tiempo desde el inicio de hipotensión (hrs)fraccióndeltotaldepacientes0.00.20.40.60.81.0 fracción de supervivenciainicio acumulativo de antibióticosEfectividad del Tratamiento Antimicrobiano ySupervivencia en Shock Septico
  34. 34. Funk and KumarCritical Care Clinics 2011 (in press)Por cada hora de retraso en lapauta de antibióticos en shockseptico, se incrementa lamortalidad en 7.6%
  35. 35. Son los antibióticosapropiados y pautados deforma precoz la clave?
  36. 36. Autor n Lugar Mediana(mins)Odds Ratio demuerteGaieskiCrit Care Med 2010;38:1045-53261 ED, USA(Shock)119 0.30(primera hora vs todoslos tiempos)DanielsEmerg Med J 2010;doi:10.1136567 Todo elhospital, UK121 0.62(primera hora vs todoslos tiempos)KumarCrit Care Med 2006;34(6):1589-15962154 ED, Canada(Shock)360 0.59(primera hora vssegunda hora)AppelboamCritical Care 2010;14(Suppl 1): 50375 Todo elhospital, UK240 0.74(primeras 3 horas vsretraso)LevyCrit Care Med 2010; 38(2): 1-815022 Multi-céntrico 0.86(primeras 3 horas vsretraso)Pauta precoz deantibióticos son buenos..
  37. 37. Resultados:Critical Care Medicine 2010; 38(2): 1-8
  38. 38. Running Average Survival in Septic ShockBased on Antibiotic Delay (n=4195)AbRx Delay (hrs)0 20 40 60 80 100fraction0.00.20.40.60.81.0running average survivalcumulative fraction of total survivorsFunk and KumarCritical Care Clinics 2012(in press)Supervivencia en shock séptico basadoen retraso de antibioticos (n=4195)
  39. 39. Ibrahim et al. Chest 2000;118:146–155BSI, n = 49259.1% HAI29.9% inadequate8.3% fungalVREsPseudomonasCoag-neg StaphMONARCS trial:OR: 0.65 for death with adequate cover(n=2634)Apropriado uso de antibióticosMortality(%)050701030Appropriate initialantibioticInappropriate initialantibioticp<0.001406020MacArthur RD et al. Clin Infect Dis 2004; 38:284-288
  40. 40. PASO 4: FluidosPor qué?Para reducir disfunción organica y fallamultiorgánica:– Para optimizar la entrega de oxígeno a los tejidos– Para incrementar la perfusión orgánica
  41. 41. DO2 = Entrega de oxigeno a los tejidosCaO2 = Cantidad de O2 en sangre arterialTratamiento con fluidos mejora el gastocardiaco al incrementar el retorno venosoal corazónOptimizar la entrega de oxígenoCaO2 = ([Hb] x SaO2 x 1.34) + (PaO2 x 0.0225)DO2 = CaO2 x GC
  42. 42. Iniciar con fluidos de forma sensataHasta 60ml/kg en bolos divididos (min. 20ml/kg en shock)Crystaloide (bolos de 500mL)Coloide (bolos de 250-300ml)Valorar el efecto después de iniciado el tratamientoFC, TA, llenado capilar, gasto urinario, FREn pacientes con enfermedad cardiacaUsar pequeños volumenesValoraciones mas frecuentesLinea central precozComo resucitar con fluidos
  43. 43. PASO 5: LactatoLactato alto identifica hipoperfusión tisular enpacientes en riesgo quienes no están hipotensos‘SHOCK CRIPTICO’Proporciona una revisión de la entrega deoxigeno tisularOBJETIVOMejorar el lactato como progreso del tratamiento
  44. 44. 0510152025303540%inhospitalMortalityLactate thresholdLow (0 - 2.0)Intermediate ( 2.1 - 3.9)Severe (>4.0)Estratificación del riesgopor lactatoTrzeciak, S et al , Acad Emerg Med; 13, 1150-1151. n-=1613
  45. 45. Monitorazación del gastourinario de forma horaria(para muchos, esto significa sondaje)Objetivo:> 0.5 ml/kg/h> 40 ml/h en un adulto promedioPASO 6: Gasto Urinario
  46. 46. En sanos, los riñones seautorregulan, por lo tantoel GU es independiente deTA en un amplio rangoEn sepsis, se pierde laautoregulación y el GU caecon la TAFlujo Renal & Gasto Urinario
  47. 47. Tratamiento precozorientado a los objetivos
  48. 48. Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377TRATAMIENTO PRECOZ DIRIGIDOLlama a UVICristaloideColoideLinea Central< 8mmHg< 65 or <90 mmHgMAP Drogas Vasoactivas>8mmHgScvO2Transfundir hematieshasta Hb > 10 g/dlYESObjetivosAlcanzadosScvO2>70%< 70%Agentes InotropicosNO>65 &>90mmHg>70%
  49. 49. Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B,Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis andseptic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377Terapia estandarTPOONNT para preveniruna muerte = 6-8ARR 16%Mortalidadintrahospitalaria(todos lospacientes)010203040506028-diasmortalidad60-diasmortalidadMortalidad(%)La importancia del Tratamientoprecoz orientado a los objetivos
  50. 50. Critical Care Medicine, Intensive Care Medicine 2013
  51. 51. Tecnología
  52. 52. Colaboración:
  53. 53. Resumen• Todo paciente tiene el potencial deponerse septico• Sepsis es una causa importante demortalidad• Facil de identificar – sabemos lo quebuscamos• Guias, herramientas para diagnostico ytratamiento• Herramientas para deteccion de sepsis
  54. 54. Referencias• Van der Velden et al. Non-adherence to antimicrobial treatment guidelines results inmore broad-spectrum but not more appropiate therapy. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2012; 31:1561-1568• Ching Chi, et al. Impact of inappropiate empirical antibiotic therapy on outcome ofbacteremic adults visiting ED. Am J Emerg Med 2012; 30: 1447-1456• Vincent J, et al. Sepsis definitions: time for change. Lancet 2013; 381: 774-75• Finney S. Identifying sepsis: Definitions, improved definitions, and relevance. Crit CareMed 2012; 40: 1961• Garnacho-Montero J,et al. Impact of adequate empirical therapy on the outcome ofpatients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751• Ching Chi, et al. Different impact of the appropiateness of empirical antibiotics forbacteremia among younger adults and the elderly in the ED. Am J Emerg Med 2013; 31:282-290• Levy et al. Surviving Sepsis Campaign: results of an international guidelines-basedpreformance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 20120;38:367-374• Martin G. Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens andoutcomes. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10: 701-706• Surviving sepsis campaign: http://www.survivingsepsis.org/Pages/default.aspx

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