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FORMULARIO DE REGISTRO                                                                   *02023627062011*                 ...
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Formulario recolección de firmas

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Movimiento Concertacion
Formulario para Recolección de firmas

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Formulario recolección de firmas

  1. 1. FORMULARIO DE REGISTRO *02023627062011* DE ADHERENTES A MOVIMIENTO POLITICO NACIONALDe conformidad con el Art. 322 del Código de la Democracia, los suscriptores de este formulario , Hoja Nºaceptamos la adhesión a la Organización Política: MOVIMIENTO CONCERTACION Día Mes Año DATOS DEL CIUDADANO(A) FIRMA HUELLA 1 C.CAPELLIDOS:NOMBRES: 2 C.CAPELLIDOS:NOMBRES: 3 C.CAPELLIDOS: COLOCAR LA HUELLA DEL "PULGAR DERECHO" DE FORMA HORIZONTALNOMBRES: 4 C.CAPELLIDOS:NOMBRES: 5 C.CAPELLIDOS:NOMBRES: 6 C.CAPELLIDOS:NOMBRES: 7 C.CAPELLIDOS:NOMBRES: 8 C.CAPELLIDOS:NOMBRES: Yo, CERTIFICO y doy fe, bajo mi responsabilidad civil y penal, y declaro bajo juramento con conocimiento de las penas del perjurio, que las firmas que anteceden corresponden a las personas que aparecen como suscriptoras. Firma Cédula de ciudadanía Para uso exclusivo del CNE

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