Crisis Asmatica (septiembre 2009)

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Crisis Asmatica (septiembre 2009)

  1. 2. <ul><li>Episodio aislado, agudo o subagudo, de tos, sibilancia y dificultad respiratoria. </li></ul><ul><li>Puede ser leve, moderada o severa (desde resolverse en domicilio hasta requerir asistencia ventilatoria mecánica) </li></ul>
  2. 3. <ul><li>Entre el 70 y el 80% de las Crisis Asmáticas mejoran con el manejo habitual dentro de las 2 hs de tratamiento en los Servicios de Emergencias. </li></ul><ul><li>La tasa de recaída varía entre el 7 y 15% dependiendo de la intensidad del tratamiento inicial. </li></ul><ul><li>Tomando la indicación de internación como un indicador de Asma Agudo Severo, el 21% de las exacerbaciones asmáticas atendidas en los Servicios de Emergencias y el 4% del total de las crisis entran en esta categoría. </li></ul>
  3. 10. <ul><li>Menor calibre vía aérea........... mayores posibilidades de obstrucción </li></ul><ul><li>Mayor número de glándulas mucosas </li></ul><ul><li>Imposibilidad o dificultad expectoración …………. Hipercrinia </li></ul><ul><li>Desencadenantes inespecíficos: </li></ul><ul><ul><li>Infecciones (virus) </li></ul></ul><ul><ul><li>Irritantes (humo tabaco) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ejercicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Cambios temperatura.... </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergenos </li></ul></ul><ul><li>Respuesta broncoconstrictora </li></ul><ul><ul><li>Precoz= Broncodilatadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Tardía= Antiinflamatorios </li></ul></ul>
  4. 12. Inflamación vía aérea Obstrucción vía aérea Hipersecreción mucosa Edema vía aérea Broncoconstricción Remodelación vía aérea Hiperinsuflación pulmonar Auto PEEP Alteración VQ Alteración hemodinámica Fatiga muscular Hipoxémia Caída precarga cavidades izquierdas Músculos accesorios Respiración paradojal Excitación Deterioro sensorio Pulso paradojal
  5. 14. <ul><li>Manejo Extrahospitalario </li></ul><ul><li>Manejo en el Servicio de Emergencias </li></ul><ul><li>Manejo del paciente internado. </li></ul><ul><li>Manejo del paciente en UCI </li></ul>
  6. 16. Puntaje FR Sibilancias Sat O2. Retracciones 0 < 40 < 30 No > 95 % No 1 41 – 55 31 – 45 Espiratorias con estetoscopio 93 – 94 % Leve (1paquete) 2 56 – 70 46 – 60 Espiratorias e inspiratorias con estetoscopio 92 – 93 % Moderado (2 paquetes) 3 > 70 > 60 Espiratorias e inspiratorias sin estetoscopio < 92 % Severo (3 paquetes)
  7. 18. La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o con medidor de PEF permite determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento.
  8. 19. <ul><li>Exacerbación leve: si el FEV1 o PEF es igual o superior al 70% de su valor teórico o mejor valor personal previo respectivamente. </li></ul><ul><li>Exacerbación moderada , si el FEV1 o el PEF están entre el 70% y el 50%, </li></ul><ul><li>Exacerbación severa: y grave si estos valores son inferiores al 50% </li></ul>
  9. 20. Se estima que la respuesta funcional al tratamiento es satisfactoria cuando el FEV1 o el PEF son superiores al 45% del valor predicho y el PEF se incrementa un mínimo de 50 l/min a los 30 minutos del inicio del tratamiento
  10. 21. <ul><li>Saturación de oxigeno </li></ul><ul><li>AGA </li></ul><ul><li>Complementarias: </li></ul><ul><ul><li>Radiografía de Tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG </li></ul></ul>
  11. 28. _ + + Agonista B2 vasodilatación Inhibición mediadores Función mucociliar
  12. 29. Agonista B2 adrenérgicos Metoprotenerol Bitolterol Terbutalina Ritodrina Isoetarina Fenoterol Pirbuterol Formoterol Procaterol Salmeterol Salbutamol Agonista B1 y B2 adrenérgicos Isoproterenol
  13. 34. <ul><li>Inhiben la fase tardía de los reacciones alérgicos a través de: </li></ul><ul><li>Disminución del numero de células cebadas que revisten la mucosa de las vías respiratorias. </li></ul><ul><li>Inhibe la quimiotaxis y la activación de eosinofilos. </li></ul><ul><li>Disminución de las citoquinas producidas por: eosinofilos, monocitos, células cebadas y linfocitos. </li></ul><ul><li>Reduce la hiperreactividad bronquial. </li></ul><ul><li>Incrementa la calidad de las vías respiratorias. </li></ul><ul><li>Disminuye la intensidad y frecuencia de los episodios del asma. </li></ul>
  14. 45. <ul><li>Broncodilatadores de accion corta: (Salbutamol, Clenbuterol, Fenoterol, Bromuro de ipatropio, Tiotropio). </li></ul><ul><li>Antiinflamatorios : (hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona, prednisolona, deflazacort). </li></ul><ul><li>Teofilinas de Acción corta </li></ul>
  15. 46. <ul><li>Antiinflamatorios : (budesonina, fluticasona, beclometasona, teofilinas, cromones). </li></ul><ul><li>Broncodilatadores de accion larga: (Salmeterol, flumaterol) </li></ul><ul><li>Modificadores de leucotrienos: ( pranlukast, montelukast, zafirlukast). </li></ul><ul><li>Broncodilatadores de Ax prolongada + esteroides (salmeterol + fluticasona, flumaterol + budesonina) </li></ul>
  16. 47. <ul><li>Puntaje clínico BP: 1  5 </li></ul><ul><li>1.- Inhalación: </li></ul><ul><li>dar salbutamol: 2- 6 puff (niños < 6 años) </li></ul><ul><li> 4- 10puff (niños > 6 años) </li></ul><ul><ul><li>Reevaluar en 20 min. repetir si es necesario. </li></ul></ul><ul><ul><li>considerar comenzar el uso de corticoides orales hasta 3 dias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Observar por lo menos 20 min después de la ultima dosis antes de dar de alta al paciente. </li></ul></ul>
  17. 48. <ul><li>Puntaje clínico BP: 6  9 </li></ul><ul><li>1.- Inhalación: </li></ul><ul><li>dar salbutamol: 2- 6 puff (niños < 6 años) </li></ul><ul><li> 4- 10puff (niños > 6 años) </li></ul><ul><ul><li>Reevaluar en 20 min. </li></ul></ul><ul><ul><li>Si la respuesta inicial es inadecuada: repetir la dosis en intervalos de 20 min por 2 veces mas, luego dar cada 1 a 4 horas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitorizar oxigeno (mantener sat > 92) </li></ul></ul>
  18. 49. <ul><li>Puntaje clínico BP: 6  9 </li></ul><ul><li>2.- corticoides sistémicos orales: </li></ul><ul><li>dar prednisona: 1 -2 mg/ kg/día. </li></ul><ul><li>Hasta 60 mg/día, x 3 a 5 días. </li></ul><ul><li> 4- 10puff (niños > 6 años) </li></ul><ul><ul><li>Si la respuesta es favorable:Observar al niño por lo menos 1 hora antes de mandarlo a casa </li></ul></ul>
  19. 50. <ul><li>Puntaje clínico BP: 9  12 </li></ul><ul><li>1.- dar Salbutamol (6 puff  <6 años, </li></ul><ul><li>12 puff  >6 años) </li></ul><ul><li>c/20 minutos durante 1 hora (03 dosis) </li></ul><ul><li>Si el episodio es critico y pone en peligro la vida  dar desde el ingreso (salbutamol en nebulizacion continua). </li></ul><ul><li>Si no hay respuesta al tratamiento.  </li></ul><ul><li>Salbutamol EV 15 mcg/kg/en bolo x 10 min </li></ul><ul><li>Luego EV 1 mcg/kg/min en infusion continua </li></ul>
  20. 51. <ul><li>Dar O2 suplementario y monitorizar Sat O2. Sacar AGA si sat O2< 90 a pesar del tto. </li></ul><ul><li>Dar corticosteroides Sistémicos: </li></ul><ul><li>prednisona 1-2 mg/kg/dia (max:60 mg) si VO acep. </li></ul><ul><li>si no es posible: administrar Metilprednisolona EV 1mg/kg hasta 60 mg c/6 horas el 1er día. </li></ul><ul><li>2do día  c/12 horas. </li></ul><ul><li>3er dia hacia adelante  c/24 horas. </li></ul><ul><li>Dar bromuro de Ipatropio: </li></ul><ul><li>2 puff (< 6 años) </li></ul><ul><li>4 puff (>6 años) </li></ul><ul><li>c/20 min durante 1era hora. </li></ul>
  21. 52. <ul><li>Sulfato de Mg 50% , 0.1 ml/kg (50 mg/Kg) EV en 20 min luego 0.06 ml/Kg/h (30 mg/kg/h). </li></ul><ul><li>Ojo  Aminofilina  solo Usar en UCI </li></ul><ul><li>dosis de carga: 10 mg/kg </li></ul><ul><li>dosis de mtto: 1.1 mg/kg/h (< 9 años) </li></ul><ul><li> 0.07 mg/Kg/h (> 9 años). </li></ul>
  22. 54. <ul><li>Salbutamol: 1.2 gotas/kg/do </li></ul><ul><li>Nebulizar las gotas de salbutamol en SF. </li></ul><ul><li>Tomar corticoides antes de nebulizar. (prednisona) </li></ul><ul><li>Fase 1 : </li></ul><ul><ul><li>Tomar el BP inicial </li></ul></ul><ul><ul><li>Nebulizar x 10 min </li></ul></ul><ul><ul><li>Descansar 10 min y reevaluar BP </li></ul></ul><ul><ul><li>Descansar 10 min mas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Repetir todo 2 veces mas </li></ul></ul><ul><li>Fase 2 </li></ul><ul><ul><li>Similar a la fase 1, pero después de cada nebulización poner 2 puff de bromuro de Ipatropio. </li></ul></ul>
  23. 55. <ul><li>Indicaciones para casa: </li></ul><ul><ul><li>Continuar tto prednisona entre 2 – 4 días mas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inhalación de salbutamol: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 Puff c/4 horas x 2 días y luego </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 puff c/6 horas x 2 días mas. </li></ul></ul></ul>
  24. 58. En todos los casos en los que no existan criterios de ingreso hospitalario se recomienda observar al paciente durante 60 minutos para confirmar la estabilidad clínica y funcional antes de darle el alta.
  25. 59. <ul><li>Desaparición o mejoría significativa en los síntomas asmáticos; </li></ul><ul><li>PEF superior al 70% de su mejor valor personal en situación estable; </li></ul><ul><li>Variabilidad diaria del PEF menor al 20%; </li></ul><ul><li>Necesidad de utilizar menos de tres veces al día agonistas B2 adrenérgicos de acción corta a demanda, </li></ul><ul><li>Ausencia de disnea significativa al caminar. </li></ul><ul><li>Inicio de los glucocorticoides inhalados. </li></ul>
  26. 61. <ul><li>Si después de 1 hora con todo el tratamiento antedicho no mejora: </li></ul><ul><ul><li>Neumotórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumomediastino </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonía </li></ul></ul><ul><ul><li>Deshidratación </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfisema subcutanea. </li></ul></ul>
  27. 62. <ul><li>Se le debe hidratar al paciente. </li></ul><ul><ul><li>Menor de 10 kg: dar 150 ml/kg </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor de 10 kg: dar 1500 - 1800 ml/m ² </li></ul></ul><ul><li>Antibióticos. </li></ul><ul><li>Fluidificantes </li></ul><ul><li>Antitusígenos </li></ul><ul><li>Sedantes </li></ul><ul><li>Fisioterapia respiratoria </li></ul>

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