Tuberculosis Multirresistente 1

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Tuberculosis Multirresistente. Ponencia del Congreo de Medicina Interna del Hospital de Verín

Tuberculosis Multirresistente 1

  1. 1. tuberculosis multirresistente prevención tratamiento Abel Rodríguez TB-MR Unidade de TUBERCULOSE junio 2008 SOGAMI 2008
  2. 2. <ul><li>¿qué? </li></ul><ul><li>¿cuánto? </li></ul><ul><li>¿cómo? </li></ul><ul><li>prevención </li></ul><ul><li>tratamiento </li></ul><ul><li>caso clínico </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos interactivo SOGAMI 2008 TB-MR
  3. 3. <ul><li>bacilo de Koch </li></ul><ul><li> estrategias de supervivencia </li></ul><ul><ul><ul><li>ataca a los más débiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>no produce excesiva alarma en sus víctimas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>resiste ante condiciones hostiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>capaz de resistir a fármacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>alianzas: VIH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> J. Sauret Valet </li></ul></ul></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  4. 4. <ul><li>bacilo de Koch </li></ul><ul><li> estrategias de supervivencia </li></ul><ul><ul><ul><li>ataca a los más débiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>no produce excesiva alarma en sus víctimas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>resiste ante condiciones hostiles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>capaz de resistir a fármacos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>alianzas: VIH ! </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> J. A. Caminero Luna </li></ul></ul></ul>TUBERCULATOR prevención y tratamiento de TB-MR
  5. 5. prevención y tratamiento de TB-MR
  6. 6. tuberculosis confirmada por cultivo y aislamiento de una cepa resistente al menos a H y R ¿TB-MR? prevención y tratamiento de TB-MR
  7. 7. <ul><li>MDR-TB is a threat to global TB control </li></ul>amenaza prevención y tratamiento de TB-MR
  8. 8. <ul><li>strengthening the coverage and quality of basic TB control services is the first and most important measure to prevent MDR-TB </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  9. 9. <ul><li>tratemos bien (y curemos) la TB sensible para prevenir la TB resistente </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  10. 10. TB sensible TB resistente tratamiento incorrecto prevención y tratamiento de TB-MR
  11. 11. <ul><li>¿qué? </li></ul><ul><li>¿cuánto? </li></ul><ul><li>¿cómo? </li></ul><ul><li>prevención </li></ul><ul><li>tratamiento </li></ul><ul><li>caso clínico </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR
  12. 12. prevención y tratamiento de TB-MR
  13. 13. global TB 2006 estimates prevención y tratamiento de TB-MR MDR-TB 0.2 million 0.7 million TB and VIH 0.12 million 0.5 million multidrug–resistant TB MDR-TB 1.7 million 9.2 million all forms of TB estimated nº of deaths estimated nº of cases
  14. 14. prevención y tratamiento de TB-MR expected to be treated
  15. 15. prevención y tratamiento de TB-MR
  16. 16. ¿ irreductibles BK ? prevención y tratamiento de TB-MR
  17. 17. -7,4% anual fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR http://dxsp.sergas.es
  18. 18. fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose ¿ lo hacemos bien? resultado potencialmente insatisfactorio prevención y tratamiento de TB-MR 6,56 69 por outras causas 0,57 6 por tuberculose 7,13 75 mortes 4,66 49 non consta 0,86 9 traslado de área 0,29 3 perdas 1,24 13 abandonos non recuperados 7,03 74 resultado potencialmente insatisfactorio 71,39 751 tratamento completado 14,45 152 curación bacteriolóxica 85,84 903 resultado satisfactorio 100 1.052 total % sobre o total Nº casos situación final dos casos que inician tratamento no ano 2005
  19. 19. Estudio sobre resistencias de M. tuberculosis en Galicia 1 noviembre 2000 – 1 junio 2001 <ul><li>360 casos iniciales de localización </li></ul><ul><li>pulmonar, con cultivo + </li></ul><ul><li>40 casos de retratamiento </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR pruebas de resistencia: sistema BACTEC 460 empleando medio Middlebrook 7H12 a nálisis estadístico: Epidat 2.1 para Windows
  20. 20. Estudio sobre resistencias de M. tuberculosis en Galicia resultados prevención y tratamiento de TB-MR 2001   casos nuevos previamente tratados Nº % Nº % cepas testadas 360 100 40 100 sensibles a las 4 drogas 318 88,3 31 77,5 alguna resistencia 42 11,7 9 22,5 INH 16 4,4 7 17,5 RMP 5 1,4 3 7,5 monorresistencia 35 9,7 4 10 INH 9 2,5 2 50 multirresistencia 5 1,4 3 7,5
  21. 21. Estudio sobre resistencias de M. tuberculosis en Galicia resultados prevención y tratamiento de TB-MR TBMR nunca tratados antes tratados media 1% 9,3% England 0,8 13,2 France 0,0 3,1 Germany 0,9 6,3 Italy 1,2 33,9 Netherlands 0,6 0,6 Switzerland 0,0 12,5 Rusia 9 25,9 China 10,8 34,4 Barcelona 0,3 11,6 Galicia 1,4 7,5
  22. 22. resistencias de M. tuberculosis en Galicia antibiogramas en Galicia, 2005 fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR   casos nuevos previamente tratados Nº % Nº % cepas testadas 566 91,3 68 93,2 sensibles a las 4 drogas 529 93,5 59 86,8 alguna resistencia 37 6,5 9 13,2 INH 20 3,5 5 7,4 RMP 1 0,2 1 1,5 monorresistencia 31 5,5 6 8,8 INH 14 2,5 2 2,9 multirresistencia 1 0,2 1 1,5
  23. 23. resistencias de M. tuberculosis en Galicia antibiogramas en Galicia, 2005 fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR 2006   casos nuevos previamente tratados Nº % Nº % cepas testadas 527 91,2 48 92,3 sensibles a las 4 drogas 498 94,5 41 85,4 alguna resistencia 29 5,5 7 14,6 INH 20 3,8 4 8,3 RMP 3 0,6 1 2,1 monorresistencia 24 4,6 5 10,4 INH 15 2,8 2 4,2 multirresistencia 3 0,6 1 2,1
  24. 24. <ul><li>¿qué? </li></ul><ul><li>¿cuánto? </li></ul><ul><li>¿cómo? </li></ul><ul><li>prevención </li></ul><ul><li>tratamiento </li></ul><ul><li>caso clínico </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR
  25. 25. <ul><li>¿resistencia antimicrobiana ? </li></ul><ul><li>cuando se emplean ANTIBIÓTICOS para el tratamiento de enfermedades infecciosas resistencias </li></ul>TB-MR “ producto” del hombre prevención y tratamiento de TB-MR man-made phenomenon
  26. 26. <ul><li>1882: agente causal </li></ul><ul><li>1921: BCG </li></ul><ul><li>1949: estreptomicina </li></ul><ul><li>1952: isoniazida </li></ul><ul><li>1952: pirazinamida </li></ul><ul><li>1958: H + S + PAS (18-24 m) </li></ul><ul><li>1961: etambutol </li></ul><ul><li>1966: rifampicina </li></ul>fármacos antiTB prevención y tratamiento de TB-MR
  27. 27. <ul><ul><li>resistencia PRIMARIA </li></ul></ul><ul><li>por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A, natural e irreversible, que surge espontáneamente en bacilos nunca expuestos fármacos, a partir de un determinado nº de bacilos, variable según fármacos </li></ul>resistencia PRIMARIA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR
  28. 28. <ul><ul><li>resistencia PRIMARIA </li></ul></ul><ul><li>por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A </li></ul>resistencia PRIMARIA un millón de BK un bacilo resistente a isoniacida resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR
  29. 29. <ul><ul><li>resistencia PRIMARIA </li></ul></ul><ul><li>por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A </li></ul>resistencia PRIMARIA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR 1/10 6 estreptomicina 1/10 6 etambutol 1/10 3 pirazinamida 1/10 8 rifampicina 1/10 6 isoniacida tasa de resistencia natural
  30. 30. <ul><ul><li>resistencia PRIMARIA </li></ul></ul><ul><li>por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A </li></ul>resistencia PRIMARIA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR rifampicina isoniazida fármacos 95% rpoB 39-60% 20-48% 13-16% katG inhA ahpC frecuencia genes implicados mecanismos moleculares de resistencia
  31. 31. <ul><ul><li>resistencia PRIMARIA </li></ul></ul><ul><li>por M U T A C I Ó N C R O M O S Ó M I C A </li></ul>resistencia PRIMARIA <ul><li>si MONOTERAPIA … </li></ul><ul><li>selección de MUTANTES RESISTENTES </li></ul>resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR
  32. 32. <ul><li>10 7 -10 9 cfu/ml </li></ul>población bacilar mutación espontánea para R a INH + RFP  10 6 x 10 8 = 10 14 prevención y tratamiento de TB-MR
  33. 33. <ul><li>resistencia PRIMARIA </li></ul><ul><ul><li>¿conduce a TB-MR? </li></ul></ul><ul><ul><li>¡contagiado por paciente con TB-R! </li></ul></ul><ul><li>resistencia ADQUIRIDA : secundaria a </li></ul><ul><ul><li>incumplimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>o errores en el tratamiento </li></ul></ul>resistencia ADQUIRIDA resistencia de BK prevención y tratamiento de TB-MR TB-MR
  34. 34. <ul><li>¿qué? </li></ul><ul><li>¿cuánto? </li></ul><ul><li>¿cómo? </li></ul><ul><li>prevención </li></ul><ul><li>tratamiento </li></ul><ul><li>caso clínico </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR
  35. 35. <ul><li>¿tomó fármacos antiTB en algún momento? </li></ul>¡pregunta clave ! prevención y tratamiento de TB-MR careful history!
  36. 36. <ul><li>TB-MR </li></ul>¿tuberculosis multirresistente ? <ul><li>uso incorrecto fármacos antiTB </li></ul><ul><li>caso nuevo infectado por </li></ul><ul><li>MT multirresistente </li></ul>TB-MR <ul><li>¿otra? </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  37. 37. <ul><ul><li>malabsorción </li></ul></ul><ul><ul><li>diarrea por tránsito rápido </li></ul></ul><ul><ul><li>infección por VIH </li></ul></ul><ul><ul><li>uso de fármacos antifúngicos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>[ ] sérica reducida de fármacos antiTB </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>adquisición de farmacorresistencia </li></ul></ul></ul></ul>WHO . Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra, 2005 ¿tuberculosis multirresistente ? prevención y tratamiento de TB-MR
  38. 38. <ul><li>errores + comunes </li></ul><ul><li>quimioterapia insuficiente en caso de TB pulmonar </li></ul><ul><li>adición de 1 (solo) fármaco suplementario en caso de fracaso </li></ul><ul><li>indicación inadecuada de Qp </li></ul>uso incorrecto de fármacos prevención y tratamiento de TB-MR
  39. 39. <ul><li>factores que el riesgo </li></ul><ul><li>falta de información del paciente </li></ul><ul><li>deficiente atención del tratamiento (falta de supervisión directa) </li></ul>uso incorrecto de fármacos prevención y tratamiento de TB-MR
  40. 40. sospecha de TB-MR <ul><li>antecedente de tto anterior inadecuado </li></ul><ul><li>empeoramiento tras una aparente buena respuesta clínica inicial </li></ul><ul><li>paciente con antecedente de contacto con persona afecta de TB-MR en los meses previos </li></ul><ul><li>rápida progresión clínica con importante deterioro tras cuatro semanas de tratamiento correcto </li></ul><ul><li>paciente procedente de países con alta incidencia de resistencias primarias </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  41. 41. <ul><li>curación de casos nuevos </li></ul><ul><ul><li>régimen eficaz de quimioterapia </li></ul></ul><ul><li>retratamientos </li></ul><ul><ul><li>retto supervisado de combinación de fármacos adecuada </li></ul></ul><ul><ul><li>en unidades con experiencia (UTB) </li></ul></ul>¿ cómo prevenir TB-MR? 7% UTB ¡última posibilidad! prevención y tratamiento de TB-MR
  42. 42. <ul><li>SIEMPRE : </li></ul><ul><ul><li>anamnesis completa de los fármacos administrados previamente </li></ul></ul><ul><li>NUNCA : </li></ul><ul><ul><li>añadir un solo fármaco a un régimen que fracasó </li></ul></ul><ul><ul><li> monoterapia “encubierta” </li></ul></ul>¿ cómo prevenir TB-MR? always never prevención y tratamiento de TB-MR
  43. 43. <ul><li>¿fármacos en </li></ul><ul><li>combinación fija? </li></ul>otra pregunta <ul><ul><li>reducen riesgo de monoterapia accidental </li></ul></ul><ul><ul><li>facilitan el tto </li></ul></ul><ul><ul><li>mejoran cumplimiento </li></ul></ul>¡sí! prevención y tratamiento de TB-MR
  44. 44. <ul><li>Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica </li></ul><ul><li>Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  45. 45. <ul><li>Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica </li></ul><ul><li>Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 </li></ul><ul><li>Norma 7 para el tratamiento </li></ul><ul><ul><li>cualquier profesional que trate a un paciente que padezca TB está asumiendo una importante responsabilidad de salud pública </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>prescribir pauta apropiada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>evaluar el cumplimiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>abordar el incumplimiento </li></ul></ul></ul>prevención y tratamiento de TB-MR 7
  46. 46. <ul><li>Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica </li></ul><ul><li>Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 </li></ul><ul><li>Norma 14 </li></ul><ul><ul><li>en todos los pacientes se hará una evaluación de la probabilidad de farmacorresistencia , basada en </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>antecedentes del tto previo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>exposición a un posible caso original con microorganismos farmacorresistentes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>prevalencia en la comunidad </li></ul></ul></ul>prevención y tratamiento de TB-MR 14
  47. 47. <ul><li>Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica </li></ul><ul><li>Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 </li></ul><ul><li>Norma 14 </li></ul><ul><ul><li>errores clínicos que conducen a la aparición de farmacorresistencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>pautas farmacológicas inadecuadas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>no proporcionar apoyo al tto eficaz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>no garantizar el cumplimiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>agregar un solo medicamento nuevo a una pauta que no ha funcionado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>no reconocer la farmacorresistencia existente </li></ul></ul></ul>prevención y tratamiento de TB-MR 14
  48. 48. <ul><li>¿cualquier médic@ puede tratar una TB ? </li></ul>tercera pregunta clave prevención y tratamiento de TB-MR
  49. 49. <ul><li>¿cualquier médic@ puede </li></ul><ul><li>tratar una TB ? </li></ul>respuesta J. A. Caminero Luna prevención y tratamiento de TB-MR
  50. 50. <ul><li>sistema organizado que asegure </li></ul><ul><ul><li>diagnóstico rápido </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento efectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>vigilancia continua de la TB </li></ul></ul>prevención TB-MR prevención y tratamiento de TB-MR
  51. 51. <ul><li>sistema organizado </li></ul><ul><ul><li>diagnóstico rápido </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento efectivo </li></ul></ul><ul><ul><li>vigilancia continua </li></ul></ul>prevención TB-MR <ul><li>el nivel de resistencias a fármacos antituberculosos en una población es un indicador del Programa de Control de la TB </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  52. 52. <ul><li>¿qué? </li></ul><ul><li>¿cuánto? </li></ul><ul><li>¿cómo? </li></ul><ul><li>prevención </li></ul><ul><li>tratamiento </li></ul><ul><li>caso clínico </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR
  53. 53. prevención y tratamiento de TB-MR tratamiento 2006
  54. 54. 2 HRZE 4 HR o 6HE 2 HRZES + 1 HRZE 5 HRE MDR-TB prevención y tratamiento de TB-MR
  55. 55. Antituberculosis drugs currently in use in the United States Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603 prevención y tratamiento de TB-MR cycloserine ethionamide levofloxacin moxifloxacin gatifloxacin p-aminosalicylic-acid streptomycin amikacin/kanamycin capreomycin isoniazid rifampin rifapentine rifabutin * ethambutol pirazinamide second-line drugs first-line drugs
  56. 56. Antituberculosis drugs currently in use in the United States Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603 prevención y tratamiento de TB-MR cycloserine ethionamide levofloxacin moxifloxacin gatifloxacin p-aminosalicylic-acid streptomycin amikacin/kanamycin capreomycin isoniazid rifampin rifapentine rifabutin * ethambutol pirazinamide second-line drugs first-line drugs
  57. 57. <ul><li>menos eficaces </li></ul><ul><li>> efectos 2º y > toxicidad </li></ul><ul><li>> riesgo de resistencias </li></ul><ul><li>tratamiento + largo (18-24 m) </li></ul><ul><li>mucho + caros </li></ul>fármacos anti-TB de 2ª línea prevención y tratamiento de TB-MR
  58. 58. <ul><li>menos eficaces </li></ul><ul><li>> efectos 2º y > toxicidad </li></ul><ul><li>> riesgo de resistencias </li></ul><ul><li>tratamiento + largo (18-24 m) </li></ul><ul><li>mucho + caros </li></ul>fármacos anti-TB de 2ª línea prevención y tratamiento de TB-MR > riesgo de abandono de tto ¡DOTS!
  59. 59. <ul><li>interrogatorio exhaustivo </li></ul><ul><ul><li>¿fármacos? ¿cumplimiento? </li></ul></ul><ul><li>antibiograma </li></ul><ul><li>duración 18-24 meses </li></ul><ul><ul><li>18 meses tras (-) de cultivos </li></ul></ul><ul><li>médico experto </li></ul><ul><li>programa de TDO </li></ul>bases del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR tratamiento individualizado
  60. 60. fármacos prevención y tratamiento de TB-MR clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida, cicloserina, PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida , rifampicina , pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )
  61. 61. fármacos prevención y tratamiento de TB-MR clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida, cicloserina, PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida , rifampicina , pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )
  62. 62. fármacos prevención y tratamiento de TB-MR clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida, cicloserina, PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida , rifampicina , pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )
  63. 63. <ul><li>¿qué fármacos anti-TB tomó? </li></ul><ul><li>¿cómo son las resistencias en el país? </li></ul><ul><li>¡al menos 4 fármacos “efectivos”! </li></ul><ul><li>a menudo se comienza con + de 4 </li></ul><ul><li>al menos 6 días por semana </li></ul><ul><li>algunos fármacos, + de una vez/día </li></ul><ul><li>un inyectable un mínimo de 6 meses </li></ul>diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR principios básicos 1
  64. 64. <ul><li>duración: al menos 18 meses después de cultivos (-) </li></ul><ul><li>adherencia  DOT ¡todo el tto! </li></ul><ul><li>las pruebas de sensibilidad deben guiar el tto </li></ul>diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR principios básicos 2 DOT
  65. 65. selección de fármacos <ul><li>alguna-s droga-s de 1ª línea </li></ul><ul><li>un aminoglucósido efectivo </li></ul><ul><li>una fluoroquinolona </li></ul><ul><ul><li>moxifloxacino  levo  oflox = cipro </li></ul></ul><ul><li>añadir fármacos de grupo 4 </li></ul><ul><li>¿añadir fármacos de grupo 5? </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR tratamiento individualizado clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida, cicloserina, PAS, thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida , rifampicina , pirazinamida, etambutol grupo 1 ( 1ª línea )
  66. 66. selección de fármacos prevención y tratamiento de TB-MR clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida , cicloserina , PAS , thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina , kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida, rifampicina, pirazinamida , etambutol grupo 1 ( 1ª línea )
  67. 67. selección de fármacos prevención y tratamiento de TB-MR clofazimina, claritromicina, azitromicina, linezolid, amoxicilina/clavulánico grupo 5 (menos eficaces) protionamida , cicloserina , PAS , thioacetazona grupo 4 ( 2ª línea oral ) ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino grupo 3 ( fluoroquinolonas ) estreptomicina , kanamicina, amikacina, capreomicina grupo 2 ( inyectables ) isoniazida, rifampicina, pirazinamida , etambutol grupo 1 ( 1ª línea )
  68. 68. <ul><li>1ª fase: 4 fármacos efectivos, no utilizados anteriormente (4-7) </li></ul><ul><li>aminoglucósido 6 meses </li></ul><ul><li>2ª fase: al menos 3 fármacos </li></ul><ul><li>total: 18-24 meses </li></ul><ul><li>¡los efectos 2º son inevitables! </li></ul>pauta de tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR
  69. 69. <ul><li>cirugía </li></ul><ul><li>soporte nutricional </li></ul><ul><li>corticoides </li></ul>otras terapias prevención y tratamiento de TB-MR
  70. 70. otras terapias <ul><li>cirugía </li></ul>Naidoo R Surgery for pulmonary tuberculosis Curr Opin Pulm Med 2008; 14(3): 254-9 tratamiento de TB-MR <ul><li>surgery is reserved for selected cases only </li></ul>
  71. 71. <ul><li>¿este tto es correcto? </li></ul>Cs Pto E Mfx Lfx S amk Z prevención y tratamiento de TB-MR última pregunta tto
  72. 72. <ul><li>comisión galega para evaluación do manexo da tuberculose resistente a fármacos </li></ul><ul><ul><li>orde do 25 de xaneiro de 2001 </li></ul></ul><ul><ul><li>DOG nº 22, 31 de xaneiro de 2001 </li></ul></ul>respuesta prevención y tratamiento de TB-MR comisión galega
  73. 73. <ul><li>comisión galega para evaluación do manexo da tuberculose resistente a fármacos </li></ul><ul><ul><li>control e seguimento de resistencias aos tuberculostáticos en Galicia </li></ul></ul><ul><ul><li>recomendacións de actuación </li></ul></ul><ul><ul><li>avaliar o manexo dos enfermos con TB multirresistente </li></ul></ul>respuesta prevención y tratamiento de TB-MR comisión galega
  74. 74. <ul><li>1998 – 2006: 64 casos </li></ul><ul><ul><li>7 mortes por TB </li></ul></ul><ul><ul><li>6 mortes por outra causa </li></ul></ul><ul><ul><li>1 perdeuse </li></ul></ul><ul><ul><li>3 traslados fóra da comunidade </li></ul></ul><ul><ul><li>3 seguen a tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>44 curaron </li></ul></ul>TB-MR en Galicia Z 64 casos tratamiento de TB-MR 70% 10% fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose
  75. 75. tuberculosis multirresistente prevención tratamiento TB-MR gracias SOGAMI 2008
  76. 76. <ul><li>¿qué? </li></ul><ul><li>¿cuánto? </li></ul><ul><li>¿cómo? </li></ul><ul><li>prevención </li></ul><ul><li>tratamiento </li></ul><ul><li>caso clínico </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR TB resistente a fármacos TB-MR interactivo
  77. 77. caso clínico TB-MR
  78. 78. caso clínico TB-MR
  79. 79. caso clínico TB-MR
  80. 80. caso clínico TB-MR
  81. 81. fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR
  82. 82. <ul><ul><li>944 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>incidencia 33,8*10 5 </li></ul></ul>252 casos 46,4*10 5 122 casos 28,1*10 5 198 casos 35,4*10 5 111 casos 32,8*10 5 54 casos 26,2*10 5 105 casos 29,4*10 5 2006 prevención y tratamiento de TB-MR fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose 96 casos 29,2*10 5
  83. 83. <ul><li>estrategia Alto a la Tuberculosis </li></ul><ul><li>ampliar y perfeccionar el tto DOTS </li></ul><ul><li>afrontar la combinación TB-SIDA y la TBMR </li></ul><ul><li>fortalecimiento de los sistemas de salud </li></ul><ul><li>colaborar con todos los dispensadores de atención </li></ul><ul><li>potenciar la acción de los enfermos de TB y de las comunidades </li></ul><ul><li>investigación: diagnóstico, tto, vacuna </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR 2006-2015
  84. 84. <ul><li>estrategia Alto a la Tuberculosis </li></ul><ul><li>ampliar y perfeccionar el tto DOTS </li></ul><ul><li>afrontar la combinación TB-SIDA y la TBMR </li></ul><ul><li>fortalecimiento de los sistemas de salud </li></ul><ul><li>colaborar con todos los dispensadores de atención </li></ul><ul><li>potenciar la acción de los enfermos de TB y de las comunidades </li></ul><ul><li>investigación: diagnóstico, tto, vacuna </li></ul>DOTS Plus prevención y tratamiento de TB-MR 2006-2015
  85. 85. prevención y tratamiento de TB-MR
  86. 86. prevención y tratamiento de TB-MR
  87. 87. prevención y tratamiento de TB-MR
  88. 88. TB-MR en Europa prevención y tratamiento de TB-MR
  89. 89. <ul><li>561 casos </li></ul><ul><li>> sexo  </li></ul><ul><li>> pulmonar </li></ul><ul><li>clusters </li></ul><ul><li> ex soviéticas </li></ul><ul><li>15 clusters europeos </li></ul><ul><li> 6 Beijing </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  90. 90. prevención y tratamiento de TB-MR
  91. 91. <ul><li>los pacientes con TB-MR pueden transmitir la enfermedad a sus contactos </li></ul><ul><ul><li>se ha descrito la transmisión de cepas MR en centros de reclusión y en poblaciones sensibles, en especial infectadas por VIH </li></ul></ul><ul><ul><li>… y puede propagarse en la población en general </li></ul></ul>transmisión prevención y tratamiento de TB-MR
  92. 92. <ul><li>¿este tto es correcto? </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR última pregunta tto
  93. 93. <ul><li>BK  capacidad para generar resistencias bacterianas </li></ul><ul><li>PRIMARIA </li></ul><ul><li>SECUNDARIA </li></ul>resistencia de BK por incorrecto manejo terapéutico prevención y tratamiento de TB-MR
  94. 95. <ul><li>Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica </li></ul><ul><li>Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 </li></ul><ul><li>Norma 1 para el diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>se debe hacer una evaluación de la tuberculosis en todas las personas que presenten tos productiva inexplicable durante 2 ó 3 semanas </li></ul></ul>prevención y tratamiento de TB-MR 1
  95. 96. <ul><li>Coalición Antituberculosa para la Asistencia Técnica </li></ul><ul><li>Normas Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (NIAA) La Haya, 2006 </li></ul><ul><li>Norma 8 </li></ul><ul><ul><li>… las combinaciones de dosis fijas </li></ul></ul><ul><ul><li>(2, 3, y 4 fármacos) son sumamente recomendadas, especialmente cuando no se observa la toma de los medicamentos </li></ul></ul>prevención y tratamiento de TB-MR 8
  96. 97. H R Z 10 8 resistentes a H resistentes a H + R fenómeno de “caída y elevación” fall and rise prevención y tratamiento de TB-MR
  97. 98. <ul><li>la base del control de la TB es el tratamiento eficaz de los casos </li></ul><ul><ul><li>tratamiento acortado directamente observado </li></ul></ul><ul><ul><li>las fuentes de infección </li></ul></ul><ul><ul><li>la transmisión </li></ul></ul>resolución WHO 44.8 (1991) DOTS prevención y tratamiento de TB-MR
  98. 99. <ul><li>agente causal: BK </li></ul><ul><li>reservorio: hombre sano infectado </li></ul><ul><li> hombre enfermo </li></ul><ul><li>fuente de infección: enfermo BK+ </li></ul><ul><li>mecanismo de transmisión: vía aérea </li></ul><ul><li>sujeto susceptible </li></ul>TB : cadena epidemiológica hombre hombre enfermo BK+ vía aérea prevención y tratamiento de TB-MR
  99. 100. J. A. Caminero Luna prevención y tratamiento de TB-MR
  100. 101. <ul><li>los pacientes con TB-MR pueden transmitir la enfermedad a sus contactos </li></ul><ul><ul><li>Moreno V, Ortega A, Valencia E et al. </li></ul></ul><ul><ul><li>First outbreak of nosocomial multidrug resistant tuberculosis in AIDS patients in Spain </li></ul></ul><ul><ul><li>Fourth European Conference on Clinical aspects and treatment of HIV infection Milán 1994 </li></ul></ul>transmisión prevención y tratamiento de TB-MR
  101. 102. <ul><li>¿quimioprofilaxis? </li></ul><ul><ul><li>descartar SIEMPRE la posibilidad de enfermedad tuberculosa </li></ul></ul>¿ contactos de TB-MR? always prevención y tratamiento de TB-MR
  102. 103. <ul><li>¿quimioprofilaxis? </li></ul>¿ contactos de TB-MR? TBC prevención y tratamiento de TB-MR
  103. 104. <ul><li>Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L </li></ul><ul><li>Fármacos para la prevención de la tuberculosis en personas con riesgo de tuberculosis pulmonar resistente a múltiples fármacos </li></ul><ul><li>La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 </li></ul>contactos de TB-MR ¿evidencia? prevención y tratamiento de TB-MR
  104. 105. <ul><li>objetivo </li></ul><ul><ul><li>evaluar fármacos antiTB administrados a personas expuestas a TB-MR para prevenir TB activa </li></ul></ul><ul><li>resultado principal </li></ul><ul><ul><li>ningún ensayo controlado aleatorio cumplió criterios de inclusión </li></ul></ul>Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L Fármacos para la prevención de la tuberculosis La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 prevención y tratamiento de TB-MR
  105. 106. <ul><li>conclusión </li></ul><ul><ul><li>¿equilibrio entre beneficios y daños si tratamos? </li></ul></ul><ul><ul><li>los fármacos antiTB sólo deben ofrecerse en el contexto de un ensayo controlado aleatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>… o informando de las pruebas actuales sobre beneficios, daños e incertidumbres </li></ul></ul>Fraser A, Paul M, Attamna A, Leibovici L Fármacos para la prevención de la tuberculosis La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 prevención y tratamiento de TB-MR
  106. 107. resistencias de M. tuberculosis en Galicia fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR
  107. 108. resistencias de M. tuberculosis en Galicia fonte: Programa Galego de Prevención e Control da Tuberculose prevención y tratamiento de TB-MR
  108. 109. otras terapias <ul><li>interferon-gamma </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR Condos R et al Treatment of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis with interferon-gamma via aerosol Lancet 1997; 349:1513
  109. 110. <ul><li>4 fármacos nuevos efectivos (4-7) </li></ul><ul><li>aminoglucósido 6 meses </li></ul><ul><li>2ª fase: al menos 3 fármacos </li></ul><ul><li>total: 18-24 meses </li></ul>pauta de tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR 6 EZSMfxPto + 12 EZMfx(Pto) 6 ZSMfxPtoCs + 12 ZMfxPto(Cs)
  110. 111. <ul><li>duración: al menos 18 meses después de cultivos (-) </li></ul><ul><li>adherencia  DOT ¡todo el tto! </li></ul><ul><li>las pruebas de sensibilidad deben guiar el tto </li></ul><ul><li>pirazinamida </li></ul><ul><li>¡rápido! </li></ul>diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR principios básicos 2 DOT
  111. 112. <ul><li>contactos de TB-MR </li></ul><ul><ul><li>convivientes </li></ul></ul><ul><ul><li>profesionales sanitarios </li></ul></ul><ul><ul><li>otros… </li></ul></ul><ul><li>¿ quimioprofilaxis ? </li></ul><ul><li>¿tratamiento de la infección latente ? </li></ul>prevención y tratamiento de TB-MR
  112. 113. <ul><li>bacilos resistentes </li></ul><ul><ul><li>tienen virulencia </li></ul></ul><ul><ul><li>escaso poder contagiante a personas inmunocompetentes </li></ul></ul><ul><li>contactos de TB-MR </li></ul>De March Ayuela P. La transmisión de la resistencia al Mycobacterium tuberculosis en los infectados por el HIV Med Clin (Barc) 1994; 102: 98-100 prevención y tratamiento de TB-MR
  113. 114. <ul><li>brotes epidémicos de TBMR en 8 hospitales y 1 centro penitenciario </li></ul><ul><ul><li>total de 297 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>alta prevalencia de infección por VIH </li></ul></ul><ul><ul><li>elevada tasa de mortalidad (70-90%) </li></ul></ul><ul><ul><li>rápida progresión : intervalo de 4 a 16 semanas desde dx a fallecimiento </li></ul></ul><ul><ul><li>transmisión : entre pacientes, de pacientes a personal hospitalario o funcionarios de prisión o familiares </li></ul></ul>Snider DE, Roper WL. The new tuberculosis N Engl J Med 1992; 326: 703-5 TB-MR prevención y tratamiento de TB-MR
  114. 115. <ul><li>brotes epidémicos de TBMR en 8 hospitales y 1 centro penitenciario </li></ul><ul><ul><li>¡20-55% de virajes tuberculínicos entre el personal inmunocompetente! </li></ul></ul>Snider DE, Roper WL. The new tuberculosis N Engl J Med 1992; 326: 703-5 TB-MR prevención y tratamiento de TB-MR
  115. 116. ¿ contactos de TB-MR? prevención y tratamiento de TB-MR
  116. 117. <ul><ul><li>¿riesgo? </li></ul></ul><ul><ul><li>> riesgo en contactos inmunodeprimidos </li></ul></ul><ul><ul><li>riesgo intermedio entre los PPD- previo </li></ul></ul><ul><ul><li>< peligro en los PPD+ previo </li></ul></ul><ul><ul><li>posibilidad de pasar de infección a enfermedad, > los 2 primeros años </li></ul></ul>¿ contactos de TB-MR? Lambregts-van Weezenbeek Drug resistant tuberculosis En Wilson R ed. Eur Respir Monograph 1997 prevención y tratamiento de TB-MR
  117. 118. <ul><li>¿quimioprofilaxis? </li></ul><ul><ul><li>contacto inmunocompetente </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>seguimiento sin tto 2 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Z+E ó Z+Q durante 6 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>contacto inmunocomprometido </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Z+E ó Z+Q durante 12 meses </li></ul></ul></ul>¿ contactos de TB-MR? AmericanThoracic Society Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection Am J Respir Crit Care Med 2000; 161 (S): S221-S247 TBC prevención y tratamiento de TB-MR
  118. 119. <ul><li>¿qué fármacos anti-TB tomó? </li></ul><ul><li>¿cómo son las resistencias en el país? </li></ul>diseño del tratamiento prevención y tratamiento de TB-MR antes de antibiograma

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