Medidas de Evaluacion Clinica En Las Espondiloartritis

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Ponencia a Jornadas de Medicina Interna. Verín 2008

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Medidas de Evaluacion Clinica En Las Espondiloartritis

  1. 1. Medidas de evaluación clínica en las espondiloartritis José Luis Fernández Sueiro Hospital Universitario Juan Canalejo La Coruña VI Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI) Hospital de Verín
  2. 2. Espectro clínico de las Espondiloartritis
  3. 3. E.Indf . Entidades Nosológicas <ul><li>Espondiloartritis Anquilosante. </li></ul><ul><li>Artritis Reactivas. </li></ul><ul><li>Espondiloartritis Juvenil. </li></ul><ul><li>Artritis Psoriásica. </li></ul><ul><li>Artritis de las Enfermedades Inflamatorias Crónicas Intestinales. </li></ul><ul><li>Espondiloartritis Indiferenciadas. </li></ul>A.Re. EIIC . A.C.J. E.A . APs .
  4. 4. Espondilitis Anquilosante
  5. 5. Criterios de modificados de Nueva York para la clasificación de espondilitis anquilosante <ul><li>Un paciente puede ser clasificado como Espondilitis anquilosante definida si tiene al menos un criterio clínico y uno radiológico </li></ul><ul><li>Criterios clínicos </li></ul><ul><ul><li>Dolor lumbar de más de 3 meses que mejora con el ejercicio y no se alivia con reposo </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitación de movilidad de columna lumbar en los planos sagital y frontal </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitación de expansión torácica respecto a los valores normales de edad y sexo </li></ul></ul><ul><li>Criterios radiológicos </li></ul><ul><ul><li>Sacroilitis bilateral grado 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sacroilitis unilateral grado 3 ó 4 </li></ul></ul>van der Linden SM et al. Arthritis Rheum 1984;27:361-8
  6. 6. Medidas de evaluación clínica en la EA <ul><li>Valoración global del paciente (EVA). </li></ul><ul><li>Dolor raquídeo (EVA). </li></ul><ul><li>Función física (BASFI). </li></ul><ul><li>Inflamación (BASDAI). </li></ul><ul><li>Recuento articular periférico y entesis. </li></ul><ul><li>Fatiga </li></ul>
  7. 7. <ul><li>BASDAI: (Bath AS Disease Activity Index): </li></ul><ul><li>Es una prueba autoaplicada por el paciente en la que tiene que contestar a 6 cuestiones referentes al estado de la actividad de su enfermedad mediante una marca en seis escalas analógico-visuales de 100 mm. </li></ul><ul><li>Las dos últimas preguntas se refieren a la valoración de la rigidez matutina y a su duración por lo que se hace un promedio entre el resultado de ambas. </li></ul><ul><li>El resultado final será un número entre 0 y 100 (ó entre 0 y 10 si se miden las escalas en cm.) que expresará la media de 5 resultados: la media de las dos preguntas sobre rigidez (5ª y 6ª del BASDAI) y los 4 restantes. </li></ul><ul><li>Validado para población española. </li></ul>
  8. 8. Mediciones clínicas: BASDAI
  9. 9. <ul><li>BASFI (Bath A.S. Functional index) </li></ul><ul><li>Mide la capacidad funcional de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Es otra prueba autoaplicada por el paciente que esta vez contesta a 10 preguntas acerca de su capacidad funcional mediante 10 marcas en otras tantas escalas analógico visuales de 100 mm. </li></ul><ul><li>El resultado final es la media de las 10 medidas que expresa un valor de 0 a 100 si se mide en mm o de 0 a 10 si se mide en cm. </li></ul><ul><li>Validado para población española. </li></ul>
  10. 10. Mediciones clínicas: BASFI
  11. 11. Medidas de evaluación del daño estructural en la EA: metrología y entesis
  12. 12. Medidas de evaluación del daño estructural en la EA radiología <ul><li>Movilidad espinal: expansión torácica, occipucio pared, </li></ul><ul><li>rotación cervical, Schober, dedos suelo, flexión lateral </li></ul><ul><li>columna. </li></ul><ul><li>BASRI B ath A nkylosing S pondylitis R adiology I ndex. </li></ul><ul><li>y/o </li></ul><ul><li>SASSS S toke A nkylosing S pondylitis S pinal S core. </li></ul><ul><li>MSASSS. m odified S toke A nkylosing S pondylitis S pinal S core </li></ul><ul><li>RMN. En fase de evaluación. </li></ul>
  13. 13. Mediciones radiológicas: BASRI-columna Incremento del grado por 1 si 2 ó 3 de los siguientes cambios óseos están presentes: erosiones, osteofitos, protusión. Sin cambios Sin cambios claros Cualquier número de erosiones, cuadratura ± sindesmofitos en ≤ 2 vértebras. Sindesmofitos en ≥ 3 vértebras ± fusión afectando 2 vértebras. Fusión afectando ≥ 3 vértebras Normal Sospechoso Ligero Moderado Grave 0 1 2 3 4 Aplicado a columna lumbar y cervical Grado Puntuación
  14. 14. Mediciones radiológicas: BASRI-cadera Incremento del grado por 1 si 2 ó 3 de los siguientes cambios óseos están presentes: erosiones, osteofitos, protusión. Sin cambios Estrechamiento focal del espacio articular Estrechamiento circunferencial del espacio articular > de 2mm. Estrechamiento circunferencial del espacio articular ≤ 2mm o aposición de hueso sobre hueso < 1 cm. Deformidad ósea o aposición hueso sobre hueso > 1cm. Normal Sospechoso Ligero Moderado Grave 0 1 2 3 4 Descripción Grado Puntuación
  15. 15. Mediciones radiológicas: SASSS y mSASSS SASSS : incluye el borde inferior de T12 hasta el borde superior de S1, la puntuación máxima=72 mSASSS : añade la columna cervical y define la cuadratura vertebral, la puntuación es la suma de las dos.
  16. 16. Mediciones radiológicas: RMN
  17. 17. Marzo-Ortega y col. 2001 Tratamiento con etarnecept en espondiloartropatías
  18. 18. Reumatol Clin 2007;3 Supl 2:S61-71
  19. 19. <ul><ul><li>Diagnóstico definitivo de EA </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad activa: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Formas axiales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>BASDAI >4 + uno o mas de ….. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>PCR o VSG elevada </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>EVA dolor vertebral nocturno >4 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>VGP estado de la enfermedad >4 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Formas periféricas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Artritis/entesitis en uno o mas localizaciones + uno o más de….. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>VGP estado de enfermedad > 4 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>PCR o VSG elevada </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Fallo terapéutico previo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Axiales: AINES (dos AINES durante minimo de tres meses) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Periféricas: salazopirina, mínimo de 3 meses/ terapia local </li></ul></ul></ul>Criterios de terapia biológica en la EA
  20. 20. Medidas de desenlace en la espondilitis anquilosante <ul><li>BASDAI disminución del 50% o 2 puntos respecto a los valores </li></ul><ul><li>previos al tratamiento. </li></ul><ul><li>Y </li></ul><ul><li>Disminución del 50% o 2 puntos en la menos uno de los siguientes </li></ul><ul><li>- VAS paciente (valores previos >4cm) </li></ul><ul><li>- Dolor axial nocturno (valores previos >4 cm) </li></ul><ul><li>- VSG o PCR (previamente valores elevados) </li></ul>
  21. 21. Medidas de desenlace en la espondilitis anquilosante Valora actividad e incapacidad, una mejoría de al menos el 20% y una mejoría absoluta de 10 o más unidades en una escala de 0-100 en 3 o más de los siguientes 4 dominios y ausencia de deterioro en el restante dominio potencial 1. Evaluación global del paciente (escala EVA). 2. Evaluación del dolor (media de escala EVA dolor total y nocturno) 3. Función (evaluado por el BASFI) 4. Inflamación (media de los dos últimos ítems del BASDAI) Índice que incluye cuestiones sobre fatiga, dolor espinal, dolor periférico, entesis y rigidez matutina (medida con una escala EVA). Índice desarrollado para la investigación de fármacos que bloquean el TNF, no validado. Igual que ASAS 20 al que se añade la valoración de la PCR y la metrología ASAS 20 BASDAI ASAS 40 ASAS “5 de 6” Definición Índice
  22. 22. Artritis Psoriásica
  23. 23. Criterios de clasificación CASPAR Psoriasis actual se puntúa como 2, el resto de los items se puntúa como 1 Por cualquier método excepto latex, preferiblemnente ELISA o nefelometría de acuerdo al rango del laboratorio de referencia 5. Test negativo para el Factor Reumatoide Hinchazón de todo el dedo 6. Dactilitis actual Distrofia de uñas típica, incluyendo onicolisis, hiperqueratosis y pitting, demostrada en la exploración física en el momento de la visita 4. Distrofia psoriásica ungueal Historia de dactilitis reflejada por un reumatólogo 7. Historia de dactilitis (si la dactilitis no está presente en la visita) 3. Historia familiar de psoriasis (si la historia personal de psoriasis o la psoriasis no está presente en la visita) 8. Evidencia radiológica de neoformación ósea yuxta-articular La historia de psoriasis puede obtenerse del paciente, MAP, dermatólogo o reumatólogo. 2. Historia personal de psoriasis (si en la visita no está presente la psoriasis) Piel con psoriasis o en cuero cabelludo, presente en la visita, evaluado por un reumatológo 1. Psoriasis actual Osificación cerca de los márgenes articulares (excluyendo osteofitos) en rx simple de las manos o pies Historia de psoriasis en un familiar de 1 er o 2º grado da acuerdo a la información del paciente. Con 3 o más de los siguientes: Enfermedad inflamatoria musculoesquelética (articulación, columna, o entesis)
  24. 24. <ul><li>Dominio </li></ul><ul><ul><li>Evaluación articular periférica </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación axial </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación cutánea </li></ul></ul><ul><ul><li>Dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Global paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Global médico </li></ul></ul><ul><ul><li>Función/QOL </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación entes it is </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación dactilitis </li></ul></ul><ul><ul><li>Rigidez </li></ul></ul><ul><ul><li>Reactantes fase aguda </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx </li></ul></ul><ul><ul><li>RMN </li></ul></ul><ul><ul><li>Ultrasonidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta del subtipo clínico </li></ul></ul><ul><li>Instrumento </li></ul><ul><ul><li>D/I recuento articular, ACR, PsARC, DAS* </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Mismas medidas que en EA?. </li></ul></ul><ul><ul><li>PASI, Lesión diana, Global </li></ul></ul><ul><ul><li>EVA </li></ul></ul><ul><ul><li>EVA </li></ul></ul><ul><ul><li>EVA </li></ul></ul><ul><ul><li>HAQ, SF-36, DLQI, PsAQOL </li></ul></ul><ul><ul><li>Krupp, MFI, FACIT, una cuestión </li></ul></ul><ul><ul><li>Mander, MASES, presente o ausente </li></ul></ul><ul><ul><li>0-4 scale, Escala Helliwell </li></ul></ul><ul><ul><li>Duración minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>VSG, PCR </li></ul></ul><ul><ul><li>Sharp, Larsen, Steinbrocker </li></ul></ul><ul><ul><li>? </li></ul></ul><ul><ul><li>? </li></ul></ul><ul><ul><li>Se necesitan guías claras para definir los subtipos clínicos y evaluar la respuesta de este subtipo </li></ul></ul>O utcome ME asurements in R heum A tology C linical T rials, Malta 2006 .
  25. 25. Actividad articular periférica Actividad cutánea Global del paciente Dolor Función física HRQoL Dactilitis Radiología Entesitis Reactantes de fase aguda Uñas Espinal Globla del médico RMN Ultrasonidos TC Participación Propuesta de dominios en artritis psoriásica Fatiga Análisis de tejidos
  26. 26. Evaluación articular: Artritis periférica Valoración respuesta PsARC: % de pacientes que consiguen mejoría <ul><li>Mejoría en al menos 2 de las siguientes 4 medidas, una de ellas debe de ser dolor o </li></ul><ul><li>tumefacción articular, sin empeoramiento en cualquiera de las otras 4 medidas </li></ul><ul><li>Global del paciente (mejoría/empeoramiento = disminución/incremento en 1 categoría en una escala de 5) </li></ul><ul><li>Global del médico (mejoría/empeoramiento = disminución/incremento en 1 categoría en una escala de 5) </li></ul><ul><li>Dolor articular (mejoría/empeoramiento = disminución/incremento en un 30%, 68 articulaciones cada una </li></ul><ul><li>valorada en una escala de 4 y sumadas)* </li></ul><ul><li>Tumefacción articular (mejoría/empeoramiento = disminución/incremento en un 30%, 66 articulaciones </li></ul><ul><li>cada una valorada en una escala de 4 y sumadas)* </li></ul>PsARC* (índice ACR 76/74 escala de 4 puntos)
  27. 27. Evaluación articular: Artritis periférica Índices de respuesta ACR: ACR20 (Significación estadística) ACR50 (Significación clínica) ACR70 (Remisión parcial) <ul><li>20% de mejoría en el recuento de articulaciones dolorosas, 20% de mejoría en el recuento de articulaciones tumefactas y 20% de mejoría en al menos tres de las siguientes medidas: </li></ul><ul><li>Global del paciente (EVA 10 cm) </li></ul><ul><li>Evaluación del dolor (EVA 10 cm) </li></ul><ul><li>HAQ </li></ul><ul><li>Global del médico (EVA 10 cm) </li></ul><ul><li>VSG o PCR </li></ul>American College of Rheumatology (indice ACR 68/66)
  28. 28. No recoge articulaciones EE.II: No IFD Evaluación articular: Artritis periférica <ul><li>Recuento de 28 articulaciones para dolor y tumefacción articular: IFP, MCF, Carpo, Codo, Hombro, Rodilla </li></ul><ul><li>Global del paciente </li></ul><ul><li>VSG </li></ul>EULAR: DAS28 <ul><li>Ausencia de respuesta: disminución en DAS < 0,6 </li></ul><ul><li>o disminución en DAS entre 0,6 y 1,2 con persistencia de DAS > 3,7 </li></ul><ul><li>Respuesta moderada: disminución en DAS entre </li></ul><ul><li>0,6 y 1,2 y persistencia de DAS < 3,7 </li></ul><ul><li>Buena respuesta: > 1,2 de mejoría en el DAS </li></ul><ul><li>desde la línea basal y DAS en el seguimiento </li></ul><ul><li>< 2,4 </li></ul>EULAR: Respuesta terapéutica
  29. 31. Criterios de actividad en la Artritis Psoriásica <ul><li>Formas periféricas </li></ul><ul><li>DAS28 ≥ 3.2 </li></ul><ul><li>Formas oligoarticulares </li></ul><ul><li>Artritis o entesitis en una o más localizaciones </li></ul><ul><li>y al menos uno de los siguientes </li></ul><ul><li>VAS del paciente ≥ 4 </li></ul><ul><li>Incremento de reactantes de fase aguda, VSG y/o PCR. </li></ul>Estos requisitos deben de existir durante un período ≥ 3 meses Collantes et al. Consenso SER terapia espondiloartritis Reumatol Clin 2007;3:61-71
  30. 32. Medidas de desenlace en la artritis psoriásica <ul><li>Formas periféricas </li></ul><ul><li>DAS28 < 2.6 </li></ul><ul><li>DAS 28 <3.2 </li></ul><ul><li>Formas oligoarticulares </li></ul><ul><li>Desaparición de la inflamación o </li></ul><ul><li>< 3 articulaciones inflamadas </li></ul><ul><li>y al menos uno de los siguientes </li></ul><ul><li>VAS del paciente <4 </li></ul><ul><li>Disminución de la VSG y/o PCR. </li></ul>
  31. 33. Caso clínico Síndrome Sacroilíaco + Diarrea
  32. 34. 1998 Paciente varón de 25 años Motivo de consulta: síndrome sacroilíaco de 5 meses de evolución Antecedente familiares: ninguno de interés Historia clínica
  33. 35. Historia Clínica Historia clínica: síndrome sacroilíaco episodios de “diarrea” de forma inespecífica de tiempo indefinido. Exploración física: limitación para la movilidad, rotación interna y externa de cadera izquierda, resto de exploración con medidas metrológicas normales 1998
  34. 36. Pruebas complementarias 1998 Hemograma: normal Bioquímica: normal VSG y PCR: normales HLA-B27: positivo Estudio radiológico: sacroilitis unilateral izquierda, con discreto pinzamiento cadera izquierda.
  35. 37. <ul><li>Gammagrafía ósea: captación en ambas sacroilíacas y en cadera izquierda. </li></ul><ul><li>Colonoscopia: </li></ul><ul><ul><li>Macroscópico: colon: normal; Ileon: punteado parcheado en los últimos 20 cm. </li></ul></ul><ul><ul><li>Microscópico : colon normal; ileon terminal: infiltrado inflamatorio en ileon terminal sugestivo de enfermedad de Crohn. </li></ul></ul>Pruebas complementarias 1998
  36. 38. Gammagrafía ósea
  37. 39. ¿Cuál es el diagnóstico? <ul><li>1. Espondilitis Anquilosante </li></ul><ul><li>2. Enfermedad de Crohn </li></ul><ul><li>3. Espondiloartritis en el contexto de EII </li></ul><ul><li>4. EII Indeterminada </li></ul>
  38. 40. Diagnóstico Espondiloartritis en el contexto de probable enfermedad inflamatoria intestinal. 1998
  39. 41. ¿Tratamiento? <ul><li>AINE </li></ul><ul><li>AINE + Corticoides (dosis bajas) </li></ul><ul><li>AINE + corticoides (dosis bajas) + SSZ </li></ul><ul><li>SSZ Monoterapia </li></ul><ul><li>Anti-TNF </li></ul>1998
  40. 42. Tratamiento <ul><li>Desde el año 1998 hasta el año 2002 </li></ul><ul><ul><li>AINES: Airtal, Inacid, Froben </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticoides: máximo 10 mg/24 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>Salazopirina: 3 gr/ 24h </li></ul></ul>
  41. 43. Evolución Clínica: Ocasionalmente dolor lumbar inflamatorio Sin episodios de diarrea Persiste dolor en cadera izquierda . Pruebas complementarias: RMN columna cérvico dorso lumbar: normal 2002
  42. 44. ¿Tratamiento? <ul><li>AINE </li></ul><ul><li>AINE + Corticoides (dosis bajas) </li></ul><ul><li>AINE + corticoides (dosis bajas) + SSZ </li></ul><ul><li>AINE + SSZ + Anti-TNF </li></ul><ul><li>Anti-TNF </li></ul>2002
  43. 45. Tratamiento <ul><li>Desde el año 2002 </li></ul><ul><ul><li>Inacid 75/24h </li></ul></ul><ul><ul><li>Salazopirina 2g/24h </li></ul></ul><ul><ul><li>Infliximab 5mg/kg </li></ul></ul>2002
  44. 46. 2005
  45. 47. 2006
  46. 48. Clínica: Asintomático a lo largo del año 2006, hasta que aparece coxalgia dcha. Tratamiento: Se suspende toda la medicación Inacid a demanda Evolución y tratamiento 2006
  47. 49. Radiología axial 2006
  48. 50. Radiología axial 2006
  49. 51. Evolución 2006 Clínica: Coxalgia derecha, sin sintomatología espinal Pruebas complementarias: RMN caderas: cadera derecha con derrame sinovial y signos de edema óseo Colonoscopia: mínimo aumento de células inflamatorias en lámina propia sin observarse componente inflamatorio agudo.
  50. 52. ¿Tratamiento? <ul><li>Reiniciar infliximab </li></ul><ul><li>Cambiar a otro anti-TNF por el riesgo de hipersensibilidad tardía </li></ul><ul><li>SSZ + Corticoides (dosis bajas) </li></ul><ul><li>AINE + Fisioterapia </li></ul>
  51. 53. Tratamiento <ul><li>Infliximab 5mg/kg </li></ul><ul><li>Inacid 100 mg/24h </li></ul><ul><li>Salazopirina 2g/24h </li></ul>
  52. 54. RMN caderas 2006
  53. 55. RMN caderas 2006
  54. 56. Diagnóstico final Espondilitis anquilosante con afectación de caderas Componente inflamatorio intestinal inespecífico asociado a la espondilitis anquilosante.

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