Palatoplastia

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Tecnicas de palatorrafia o palatoplastia para corrección de hendiduras del paladar congénitas. Incluye historia, diagnóstico, técnicas disponibles, complicaciones,

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Palatoplastia

  1. 1. César Cuadros Serrano Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano Residente de Segundo Año Universidad del Valle
  2. 2. ¿Sífilis? McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006
  3. 3. Boo Chai 1966 1552 Houlier México 390 D.C 500 A.C Aspectos históricos Trauma McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006
  4. 4. bec-du-lievre Von Graeffe 1816 Obterateur 1760 Le Monnier 1564 Paré Aspectos históricos Paladar blando 3 fases McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006
  5. 5. Incisiones de relajación 1861 Von Langenbeck Stephenson 1826 Dieffenbach 1825 Roux Aspectos históricos Bipediculados McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006
  6. 6. V en Y Cierre en 2 tiempos 1980 Furlow 1962 Schweckendiek Unipediculados 1937 Wardill Kilner 1931 Veau Aspectos históricos Reconst muscular McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006
  7. 7. Epidemiología Fisuras orales Entidades diferentes Paladar fisurado 1 / 2000 • 1 / 750 nacidos vivos • Labio y paladar fisurado • Paladar fisurado • • • • No diferencias raciales Femenino ˃ Masculino 300 síndromes asociados 30 – 50% son sindrómicos •Global registry and database on craniofacial anomalies. WHO Registry Meeting on Craniofacial Anomalies (2001: Baurú, Brazil)
  8. 8. Asociación sindrómica • 50% de los sindrómicos asociados con Pierre Robin y velocardiofacial • Stickler 25% de casos sindrómicos Michael Sadove, MD. Cleft palate repair: art and issues.. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231– 241
  9. 9. Etiología Cigarrillo MTHFR cromosoma 1 TGF alfa cromo 2 MSX 1 cromo 4 TGF B3 cromo 14 RAR cromo 17 BCL 3 cromo 10 Genética Alcohol Paladar fisurado Nutrición materna Esteroides • Folatos • Vitamina B6 yA Fármacos Julian Little. Tobacco smoking and oral clefts: a meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization 2004;82:213-218
  10. 10. Embriología Desarrollo facial: semanas 4 a 9  6 arcos branquiales: 1 y 2do  5ta semana
  11. 11. Semana 6 - 7 Segmento Intermaxilar 1. Labio: philtrum 2. Premaxilar: incisivos 3. Palatino: Primario
  12. 12. Semana 7
  13. 13. Semana 7 - 8
  14. 14. Semana 8 - 9
  15. 15. Resumiendo
  16. 16. Paladar Secundario Conformación desde 7ma sem Procesos palatinos • Crecimiento inferior • Crecimiento horizontal: 7 sem Fusión Antero – Posterior • Completa: 12 sem Sadove M. Cleft palate repair: art and issues. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231–2
  17. 17. Anatomía Separación oro/nasofaringe Cobertura ósea: mucoperiostio Paladar blando: función esfinteriana Sadove M. Cleft palate repair: art and issues. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231–2
  18. 18. Anatomía Paladar duro: arquitectura Paladar blando: funcional Strong EB, Buckmiller LM. Management of the cleft palate. Fac Plast Surg Clin North Am 2001;9:15– 25.
  19. 19. Músculos Función individual debatida Levator y Tensor Veli: fundamentales Sadove M. Cleft palate repair: art and issues. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231–2
  20. 20. Músculo Origen Inserción Inervación Función Levator veli palatini Tubo eustaquio Linea media palatina IX, X Eleva el velo, acerca el velo a la pared faringea posterior Tensor Veli palatini Fosa escafoidea Aponeurosis en el de esfenoides paladar duro posterior V Dilata tubo eustaquio Palatofaringeo Borde posterior de aponeurosis y elevador Faringe y laringe lateral IX, X Paladar abajo y medial; ayuda en el cierre velofaringeo Ms. Uvulae Anterior a la aponeurosis en línea media Tejido conectivo posterior del velum en la linea media IX, X Forma la rodilla en el cierre velofaringeo Constrictor superior Placa pterigoidea medial Ligamento faringeo IX, X Desplazamiento medial y lateral de faringe, ayuda a cerrar esfinter Palatogloso Dorso lengua Paladar blando IX, X Eleva lengua, propulsión comida, fonemas Strong EB, Buckmiller LM. Management of the cleft palate. Fac Plast Surg Clin North Am 2001;9:15– 25.
  21. 21. Músculos Levator veli palatini Strong EB, Buckmiller LM. Management of the cleft palate. Fac Plast Surg Clin North Am 2001;9:15– 25.
  22. 22. Irrigación Carótida externa • Faringea ascendente • Faríngea recurrente • Maxilar – Palatina • Palatina ascendente Facial McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006
  23. 23. Inervación Sensibilidad • N. Palatino mayor y menor (V2) Motor • Tensor veli palatini (V3) • Glosofaringeo (IX) y Vago (X) Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008
  24. 24. Clasificación Kernahan Millard Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008 Strong EB, Buckmiller LM. Management of the cleft palate. Fac Plast Surg Clin North Am 2001;9:15– 25.
  25. 25. Clasificación de Veau, 1931 1. Paladar blando 2. Paladar secundario 3. Hendidura unilateral completa 4. Hendidura bilateral completa Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008
  26. 26. I 2 3 4
  27. 27. Paladar submucoso  Triada de Calnan  Úvula bífida  Zona “pellucida”  Muesca en el paladar óseo • Incidencia 2 – 8 x 10000 • Z plastia de Furlow • Insuficiencia velofaríngea 20%
  28. 28. Fisiopatología del paladar fisurado Nutrición • Succión - deglución Habla • Consonantes sibilantes Otitis recurrentes • Hipoacusias Distorsión crecimiento facial (cirugías) • Angle III McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006 Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008
  29. 29. Manejo multidisciplinario  Dismorfología  Odontología / Ortodoncia  Fonoaudiologia  Otorrinolaringología  Nutrición  Trabajo social  Psicología  Cirugía Plástica McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006
  30. 30. Manejo prequirúrgico Dispositivos Objetivos • Activos (Latham) • Pasivos (Grayson) • Contener alimentación • Guiar crecimiento maxilar • Evitar interposición lingual Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008
  31. 31. Manejo prequirúrgico Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008
  32. 32. Manejo prequirúrgico Adhesión nasolabial Diversidad de protocolos Hendiduras amplias Uso efectivo de ortopedia prequirúrgica ha disminuido su uso. Disminuye brecha maxilar Produce cicatriz local McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990
  33. 33. Momento de operar Estigmatizante Habla normal Consenso 9 – 12 meses Crecimiento maxilar Areas cruentas vs disección Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  34. 34. Objetivos DESARROLLO DEL HABLA NORMAL Cierre comunicación entre cavidades nasal y oral 3 planos • Nasal • Muscular • Oral Correcta unión muscular Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011 McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990
  35. 35. Técnicas Quirúrgicas Colgajos mucoperiósticos bipediculados Colgajos mucoperiósticos axiales Colgajos musculares Sin incisiones de relajación Híbridas Z- Furlow Sommerlad Clarke Otros Pushback (VeauWardillKilner) Von Langenbeck Bardach Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  36. 36. Preparación  No infecciones de tracto respiratorio  Extensión de cabeza. Rollo interescapular  Anestesia general  TOT linea media  Posición de Rose  Mecha orofaringea Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011 McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990
  37. 37. Colgajos bipediculados Von Langenbeck Principio: • Incisiones de relajación Reorientación muscular posible No incrementa long velar Paladar incompleto Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011 McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990
  38. 38. Colgajos mucoperiósticos axiales Veau – Wardill - Kilner Reparo V en Y Aumenta longitud velar Reposición levator veli palatini Deja áreas cruentas anteriores • Pérdida de amplitud anterior • Aplanamiento anterior del arco • Fistulas anteriores (solo mucosa nasal) Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  39. 39. Veau – Wardill - Kilner Michael Sadove, MD. Cleft palate repair: art and issues.. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231– 241
  40. 40. Comparación de 3 métodos VWK VL ML VWK VL ML Pigott RW, Albery EH, Hathorn IS, Atack NE, Williams A, Harland K, et al. A comparison of three methods of repairing the hard palate. Cleft Palate Craniofac J 2002;39:383– 91.
  41. 41. Colgajos mucoperiósticos axiales Doble colgajo de Bardach Modificación a la técnica de Von Langenbeck • Pedículo: palatina mayor Veloplastia intravelar Adecuado cierre: menor riesgo de fístulas Paladar completo • Bilateral: 4 colgajos (Vómer) Sadove M. Cleft palate repair: art and issues. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231–2c
  42. 42. Bardach. Atlas de Cirugía Craneofacial y de Hendiduras. Editorial Amolca 2004
  43. 43. Colgajos de Bardach y Vómer Paladar completo bilateral amplio Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008
  44. 44. Colgajos musculares Doble Z-plastia opuesta de Furlow  Dos Z  Mucosa oral  Mucosa nasal  Elongación del paladar  Tensión transversal  Restaura posición muscular  Menos dehiscencias  Modificaciones recientes  Hipernasalidad y habla mejorada
  45. 45. Doble Z-plastia de Furlow
  46. 46. Técnicas complementarias Fractura de hamulus • Menor tensión al cierre • No beneficio adicional Sección tendón tensor veli palatini • VPI 4 vs 10% Transposición de tejidos uvulares • Mayor longitud velar • Pocos estudios Havlik R. Total release double-opposing z-plasty in palatal closure. Presented at the annual meeting of the Ohio Valley Society of Plastic Surgeons. Indianapolis, May 30, 2003. Sadove M. Cleft palate repair: art and issues. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231–2
  47. 47. Técnica de Sommerlad Incisión Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  48. 48. Disección muscular Cierre mucosa nasal Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  49. 49. Veloplastia Cierre mucosa oral Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  50. 50. Técnicas Híbridas VL y Bardach Gillett DA, Clarke HM. The hybrid palatoplasty:Apreliminary report. Can J Plast Surg. 1996;4:157–160
  51. 51. Colgajos Bipediculados y Z plastia Mucosa oral Mucosa oral y musculatura velar Smith,, K. Primary Palatoplasty Using Bipedicle Flaps (Modified Von Langenbeck Technique) . Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 17 (2009) 147–156
  52. 52. Palatoplastia en 2 tiempos  Schweckendiek  Paladar blando 4 – 6 m (con labio)  Paladar duro 4 -5 años (hoy 18 – 24 m)  Balance habla / crecimiento maxilar  Resultados peores en 2 tiempos  Efecto marginal en crecimiento Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  53. 53. Bardach. Atlas de Cirugía Craneofacial y de Hendiduras. Editorial Amolca 2004 Michael Sadove, MD. Cleft palate repair: art and issues.. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231– 241 Sarah Holland, M.D. Delayed Closure of the Hard Palate Leads to Speech Problems and Deleterious Maxillary Growth. Plast. Reconstr. Surg. 119: 1302, 2007
  54. 54. Cuidados Posoperatorios Observación 24-48 hrs: pulsooximetría Vigilancia estricta sangrado Cabecera a 30 grados Tracción lingual con sutura Manejo del Dolor, No Antibiótico Inmovilizar MMSS Dieta líquida por 1 -2 semanas sin lácteos Terapia de lenguaje en 4 semanas Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008 Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  55. 55. Complicaciones Reorganización aguda de la vía aérea Sangrado y edema Fistulas (0 – 65%) Hipoxemia: pusback Tardías: 1. VPI 2. Alteración crecimiento • Furlow ˂ Pusback o Langenbeck • Factores • Cirujano • Técnica • Tamaño defecto • Edad Van Aalst J. MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008 Fisher D. Cleft Lip, Cleft Palate, and Velopharyngeal Insufficiency. Plast. Reconstr. Surg. 128: 342e, 2011
  56. 56. Conclusiones Labio y paladar fisurado ≠ Paladar fisurado  El objetivo fundamental: hablar normalmente  Diversas técnicas, diversas indicaciones  Manejo multidisciplinario: clave en obtención de buenos resultados 
  57. 57. Bibliografía                  John A. van Aalst, M.D.,- MOC-PSSM CME Article: Nonsyndromic Cleft Palate. Plast. Reconstr. Surg. 121: 1, 2008 Sarah Holland, M.D. Delayed Closure of the Hard Palate Leads to Speech Problems and Deleterious Maxillary Growth. Plast. Reconstr. Surg. 119: 1302, 2007 Evan B. Katzel, B.A. Current Surgical Practices in Cleft Care: Cleft Palate Repair Techniques and Postoperative Care. Plast. Reconstr. Surg. 124: 899, 2009 Michael Sadove, MD. Cleft palate repair: art and issues.. Clin Plastic Surg 31 (2004) 231– 241 Oneida A. Arosarena, Cleft Lip and Palate. Otolaryngol Clin N Am 40 (2007) 27–60 Bruce B. Horswell, MD. Primary Palatoplasty: Double-Opposing Z-Plasty (Furlow Technique). Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 17 (2009) 157–165 Aebele B. Mink van der Molen. The modified Honig velopharyngoplasty e a new technique to treat hypernasality by palatal lenghtening. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2009) 62, 646e649 K. H. D. M. Keuning1, 2, L. M. T. N. Crisi2. Velopharyngoplasty according to Sanvenero Rosselli. Mund Kiefer GesichtsChir (2000) 4 :95–98 Kevin S. Smith, DDS. Primary Palatoplasty Using Bipedicle Flaps (Modified Von Langenbeck Technique). Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 17 (2009) 147–156 Julian Little. Tobacco smoking and oral clefts: a meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization 2004;82:213-218 Global registry and database on craniofacial anomalies. WHO Registry Meeting on Craniofacial Anomalies (2001: Baurú, Brazil) Eun Key Kim, MD, Effect of Unrestricted Bottle-Feeding on Early Postoperative Course After Cleft Palate Repair. J Craniofac Surg 2009;20: 1886Y1888 Bentz, Bauer. Principles & Practice of Pediatric Plastic Surgery. Volume I. Quality Medical Publishing. 2008 Bardach. Atlas de Cirugía Craneofacial y de Hendiduras. Editorial Amolca 2004 McCarthy. Plastic Surgery. Volume 4. Cleft Lip & Palate abd Craniofacial anomalies. W.B. Saunders Company. 1990 Mathes. Plastic Surgery. Volume 4. Pediatric Plastic Surgery. Saunders Elsevier. 2006 Huang, Martin . Anatomic Basis of Cleft Palate and Velopharyngeal Surgery: Implications from a Fresh Cadaveric Study. PRS Volume 101(3), March 1998, pp 613-627

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