Este documento presenta una guía rápida sobre la insulinización en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Ofrece recomendaciones sobre los tipos de insulina, el inicio de la insulinización y su intensificación teniendo en cuenta situaciones especiales como la enfermedad cardiovascular, renal o la obesidad. Además, propone algoritmos y estrategias terapéuticas escalonadas basadas en ensayos clínicos recientes.

1. AP
GUÍA DE
CONSULTA
RÁPIDA
EN
INSULINIZACIÓN
SIGUIENTE

2. Introducción
La diabetes tipo 2
Tratamiento
Tipos de insulinas
Inicio de insulinización
Insulinización basal
Intensificación
Situaciones especiales
Programa educativo
Sumario
CRÉDITOS
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR

3. Introducción
La insulinización es necesaria en, al
menos, una quinta parte de las personas
con diabetes tipo 2 (DM2), siendo una
enfermedad cada vez más prevalente y
de altos costes sanitarios. Su uso conlleva
cierta complejidad y requiere claras
habilidades por parte de los profesionales
sanitarios y un amplio programa educativo
dirigido a los pacientes. No obstante, la
incorporación de nuevas insulinas, cada
vez más seguras, garantiza la minimización
de posibles efectos secundarios, sobre
todo de hipoglucemias severas.
Dado que la insulina tiene una alta eficacia,
no conviene dejar su uso para etapas
finales, debiéndose contemplar siempre.
Asimismo, la insulina es el fármaco
hipoglucemiante con mayor adherencia
terapéutica. Conviene ser más cauto en
personas mayores con fragilidad.
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CRÉDITOS
SUMARIO

4. La DM2 está causada por una pérdida progresiva
de la secreción de insulina de las células β, con
frecuencia superpuesta a una situación basal de
resistencia a la insulina (tabla 1).
La prevalencia de diabetes en España en
población mayor de 18 años es de un 6,9 %,
mayoritariamente conocida (79,5 %), tratada
con fármacos (85,5 %) y controlada (69 %).
Otro estudio, realizado con sobrecarga oral de
glucosa (SOG), también con base poblacional y en
mayores de 18 años, pero utilizando un muestreo
agrupado por Centros de Salud, duplica la
prevalencia de la diabetes (13,8 %). Los pacientes
con DM2 deben ser abordados como de riesgo
cardiovascular alto o muy alto (diabetes con
afectación de órgano diana, como proteinuria, o
con la presencia de un factor de riesgo mayor,
como tabaquismo, hipercolesterolemia o
hipertensión).
Tabla 1. Criterios diagnósticos de prediabetes y diabetes
Criterios
diagnósticos
GB (mg/dl)
SLG-2 h
(mg/dl)
Glucemia al
azar + síntomas
HbA1c
(%)
Prediabetes 100-125 40-199 NC 5,7-6,4
Diabetes ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 ≥ 6,5
GB: glucemia basal en ayunas; HbA1c: hemoglobina glucosilida; NC: no
considerado; SOG-2 h: sobrecarga oral de glucosa a las 2 h. La medición de la GB
a las 2 h tras SOG-2 h con 75 g o HbA1c.
Adapatado de Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS.
Fundación redGDPS 2018.
GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
La diabetes tipo 2
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SUMARIO CRÉDITOS

5. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Un control adecuado de la diabetes debería estar entre un 7 y un 8 % de hemoglobina glicosilada (HbA1c). Deben
calcularse objetivos individualizados, más estrictos en pacientes jóvenes sin complicaciones (6,5 %) y menos estrictos en
pacientes mayores con comorbilidades importantes (8 %). Un reciente estudio poblacional realizado en España muestra
que el control intensivo en personas ancianas (mayores de 75 años) incrementa el riesgo de hipoglucemias. Existe una
calidad moderada-alta de la evidencia en la recomendación de modificación de estilos de vida (dieta y/o ejercicio) a las
personas con diabetes.
Previamente a la insulinización, todo paciente debe llevar metformina, salvo intolerancia o contraindicación, a la que se le
pueden añadir otros fármacos no insulínicos.
Según las guías de práctica clínica más relevantes, en general se recomienda un tratamiento escalonado que empieza por
metformina y va incorporando más fármacos orales (sulfonilureas, glitazonas, iDPP4 o iSGLT2) o inyectables (insulinas o
arGLP1) si persiste el mal control (figura 1).
Asimismo, se proponen algoritmos adaptados a perfiles de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 si coexiste enfermedad
renal crónica, obesidad o enfermedad cardiovascular. En líneas generales, se debe observar un objetivo de control menos
estricto en pacientes ancianos o con comorbilidades asociadas o con pobre calidad de vida, entendiendo por un control
estándar una HbA1c del 7-8 %.
En pacientes con enfermedad renal crónica, se deben evitar fármacos contraindicados; en pacientes con obesidad, se
deben contemplar fármacos que ayuden a perder peso, y en pacientes con enfermedad cardiovascular, se deben priorizar
fármacos que reduzcan la morbimortalidad cardiovascular.
La insulinización, por tanto, se puede contemplar ya en el segundo escalón (adición a metformina o a la monoterapia
establecida) y claramente en el tercero, y no dejarla como última opción.
Las guías más recientes dan un papel predominante (dados sus buenos resultados en prevención y seguridad
cardiovascular) a los iSGLT2 y a los arGLP1, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal u obesidad. Ello traslada la recomendación de que la insulinización contemple antes o después su
combinación con estos fármacos; asimismo, recomienda introducir un arGLP1 como paso previo a la insulinización basal
(figura 2).
Tratamiento
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SUMARIO CRÉDITOS

6. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Tratamiento
INDEPENDIENTEMENTE DE LA A1C BASAL O EL OBJETIVO DE A1C
INVIDUALIZADO, CONSIDERE LO SIGUIENTE
PREDOMINIO
DE LA ECVA
Si se requiere
intensificación o el paciente
no puede ahora tolerar los
AR GLP-1 y/o iSGLT2, elija
agentes que demuestren
su seguridad CV:
·
En los pacientes tratados
con AR GLP-1, considere
el añadido de iSGLT2 con
un demostrado beneficio
sobre la ECV1
·
iDPP-4, si no recibe AR
GLP1
· Insulina basal4
· TZD5
· SU6
PREDOMINIO
DE LA IC O LA ERC
· Evitar las TZD en los casos
de IC
Elegir fármacos con seguridad
CV demostrada:
·
En los pacientes tratados con
iSGLT2, contemple la adición
de AR GLP-1 con un probado
beneficio sobre la ECV1
·
iDPP-4 (no saxagliptina)
en caso de IC (si no está en
tratamiento con AR GLP-1)
· Insulina basal4
· SU6
NECESIDAD URGENTE DE REDUCIR AL MÍNIMO
LA HIPOGLUCEMIA
URGENTE NECESIDAD DE REDUCIR
AL MÍNINO EL INCREMENTO PONDERAL
O PROMOVER LA PÉRDIDA DE PESO
EL COSTE ES UN FACTOR
RELEVANTE9-10
PARA EVITAR
LA INERCIA
TERAPÉUTICA,
REEVALUAR
Y MODIFICAR
REGULARMENTE
EL TRATAMIENTO
(3-6-MESES)
SU6
TZD10
Si la A1C supera el objetivo
Si la A1C supera el objetivo
Insulinoterapia con
insulina basal al mínimo
coste de adquisición
O bien
Considere el uso de
iDPP-4 o bien iSGLT2
al menor coste de
adquisición10
TZD10
SU6
iSGLT22
AR GLP-1
con buena eficacia
para la pérdida
ponderal8
Si se requiere una terapia cuádruple o los
iSGLT2 y/o los AR-GLP1 no se toleran o
están contraindicados, use la pauta con
un mínimo riesgo de incremento ponderal
PREFERIBLEMENTE
iDPP-4 (si no se estuviese en tratamiento
con AR GLP-1) sobre la base de la
neutralidad respecto al peso
Si los iDPP-4 no se tolerasen
o estuviesen contraindicados o
el paciente ya estuviese en tratamiento
con AR GLP-1, añadir con cautela:
· SU6
· TZD5
· Insulina basal
AR-GLP-1 con
buena eficacia para
la pérdida de peso
iSGLT22
Si la A1C supera el objetivo
Si la A1C supera el objetivo
y/o
iDPP-4
iSGLT22
o bien
TZD
Contemple la adición de SU6
o insulina basal:
·
Elija una SU de nueva generación con menor
riesgo de hipoglucemia
·
Considere la insulina basal con menor riesgo
de hipoglucemia7
Si la A1C
supera el
objetivo
Si la A1C supera el objetivo
Continúe con la adición de otros fármacos
como se describe más arriba
Si la A1C supera el objetivo
AR GLP-1
iSGLT22
o bien
TZD
Si la A1C
supera el
objetivo
iSGLT22
AR GLP-1
o bien
iDPP-4
o bien
TZD
Si la A1C
supera el
objetivo
TZD
iSGLT22
o bien
iDPP-4
o bien
AR GLP-1
Si la A1C
supera el
objetivo
SI LA A1C SUPERA EL OBJETIVO INDIVIDUALIZADO SEGÚN SE INDICA MÁS ABAJO
NO
INDICADORES DE ALTO RIESGO O ECVA, ERC O IC ESTABLECIDAS†
Si la A1C supera el objetivo
Si la A1C supera el objetivo
PREFERIBLEMENTE
AR GLP-1 con un beneficio
demostrado sobre la ECV1
O
iSGLT2 con beneficio
demostrado sobre la ECV1
si la TFGe2
es adecuada
PREFERIBLEMENTE
iSGLT2 con evidencia de una
reducción de la progresión de
la IC y/o la ERC en ERCV
si la TFGe es adecuada3
O
Si los iSGLT2 no se toleran
o están contraindicados o si la
TFGe es menor de la adecuada2
,
añadir un AR GLP-1 con
probado beneficio en la ECV1
· ECVA establecida
·
Indicadores de alto riesgo
de ECVA (edad ≥ 55 años
con estenosis arterial
coronaria, carotídea
o de las extremidades
inferiores 50% o HVI)
·
En particular, la IC con
FEr (FEVI 45%)
·
ERC: específicamente,
con una TFGe 30-60 ml/min/
1,73 m2
o UACR 30 mg/g, en
particular UACR 300 mg/g
El tratamiento DE PRIMERA LÍNEA consiste en metformina y un cambio global del estilo de vida
(incluido el control del peso y la actividad física)
Figura 1.
Medicamentos
hipoglucemiantes
en la diabetes
tipo 2: estrategia
global. ADA 2020
AR GLP-1: agonista del receptor del péptido
1 similar al glucagón; CV: cardiovascular;
DPP-4i: inhibidor de la dipeptidil peptidasa
4; ECV: enfermedad cardiovascular; ECVA:
enfermedad cardiovascular aterosclerótica;
ERC: enfermedad renal crónica; ERCV:
ensayos de resultados cardiovasculares;
IC: insuficiencia cardiaca; SGLT2i: inhibidor
del cotransportador de sodio-glucosa tipo
2; SU: sulfonilurea; TFGe: tasas de filtración
glomerular estimada; TZD: tiazolidindiona;
FEVI: fracción de eyección ventricular
izquierda; HVI: hipertrofia ventricular
izquierda; IC con FEr: insuficiencia cardiaca
con fracción de eyección reducida; UACR:
cociente albúmina/creatinina en orina (Urine
Albumin-to-Creatinine Ratio).
Adaptado de American Diabetes Association.
Pharmacologic Approaches to Glycemic
Treatment: Standards of Medical Care
in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020
Jan;43(Suppl 1):S98-110.
† Poner en marcha siempre que estas se
conviertan en nuevas consideraciones clínicas
independientemente de los medicamentos
hipoglucemiantes de base.
1. La demostración del beneficio sobre la ECV
implica la existencia en la ficha técnica de la
reducción de los eventos de ECV; 2. Obsérvese
que la ficha técnica de los iSGLT2 varía según la
región y el fármaco en cuanto al nivel indicado
de la TFGe para el inicio y el uso continuado;
3. Empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozi-
na han demostrado reducir la IC y disminuir la
progresión de la ERC en los ERCV. Canagliflozi-
na cuenta con datos primarios de resultados
renales del estudio CREDENCE. Dapagliflozina
cuenta con datos de resultados primarios en la
insuficiencia cardiaca procedentes del DAPA-HF;
4. Degludec o U100 glargina se han demostrado
seguros en la ECV; 5. Las dosis bajas pueden
ser mejor toleradas, aunque se han estudiado
menos en relación con los efectos sobre el ECV;
6. Elija las SU de generaciones más recientes
para reducir el riesgo de hipoglucemia. Glimepi-
rida ha demostrado una seguridad CV similar a
los iDPP-4; 7. Degludec/glargina U300 glargina
U100/ detemir insulina NPH; 8. Semaglutida
liraglutida dulaglutida exenatida lixi-
senatida; 9. En ausencia de comorbilidades
específicas (p. ej., ECV establecida, bajo riesgo
de hipoglucemia y escasa prioridad de evitar un
aumento de peso o ausencia de comorbilidades
relacionadas con el peso); 10. Tener en cuenta
el coste de los fármacos según los países y las
regiones. En algunos países, las TZD son relati-
vamente más caras y los iDPP4-1 relativamente
más baratos.
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SUMARIO CRÉDITOS

7. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Tratamiento
Paciente en prevención
secundaria CV o albuminuria
( 30 mg/g)
Metformina*
+
Alimentación
saludable
+
Ejercicio
regular
+
Educación
terapéutica
(capacitación)
Paciente en
prevención
primaria CV
Normopeso/
sobrepeso
(IMC 30)
Añadir
y revisar
HbA1c en
3 meses
Añadir
y revisar
HbA1c en
3 meses
Obesidad
(IMC ≥ 30)
Añadir
y revisar
HbA1c en
3 meses
o/y
o/y
o/y
o/y
o/y
o/y
no asociar
iSGLT2
iDPP4
iDPP4
Gliclazida
arGLP1**
arGLP1**
iSGLT2
iSGLT2
Si HbA1c 9 % iniciar con terapia combinada con metformina más otro agente.
Si síntomas cardinales (pérdida de peso, cetonuria) o precisa más de 3 fármacos, iniciar insulinización.
* En pacientes respondedores, valorar 3-6 meses solo con medidas no farmacológicas.
** En España, el uso financiado está restringido a pacientes con obesidad.
iDPP4: inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (gliptinas); iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (glucosúricos); arGLP1:
agonistas del receptor del GLP1.
Adaptado de Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca AM, Ruiz Quintero MA, Angullo Martínez E, Ávila Lachica L, et al. Manejo
de la hiperglucemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2019;51(7): 442-51.
Figura 2. Algoritmo para
el uso de fármacos no
insulínicos. semFYC 2019
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SUMARIO CRÉDITOS

8. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Tipos de insulinas
Se distingue entre insulinas “basales” y “prandiales”, según cubran
los requerimientos entre las comidas o tras estas. Las características
óptimas de las insulinas es que tengan una duración tan ajustada (las
basales: muy planas, de 24 horas de duración; y las prandiales: muy
cortas, de 3-5 horas de duración) que se eviten hipoglucemias.
Dentro de las basales, tenemos una insulina humana o intermedia
(NPH) y varios análogos de insulina o insulinas prolongadas (detemir,
glargina y degludec). De glargina (U-100) existen biosimilares y glargina
U-300, una formulación concentrada con un perfil de acción más
estable y prolongado (tabla 2).
Dentro de las prandiales, tenemos las “rápidas” y las “ultrarrápidas”
(lispro, aspart y glulisina).
Ambos tipos de insulina, basales y rápidas, pueden asociarse
aisladamente o en una presentación única fija (“premezcladas”). Las
presentaciones premezcladas ofrecen distintas proporciones de la
insulina prandial (25, 30, 50 y 70 %).
La estrategia de insulinización comprende los siguientes pasos:
1. Adición de insulina basal a metformina y/u otros fármacos no
insulínicos. Es muy importante una titulación adecuada.
2. Adición de insulina prandial en una comida (la de mayor
excursión): estrategia “basal plus”.
3. Adición de insulina prandial en el resto de las comidas: estrategia
“bolo-basal”.
Tabla 2. Insulinas comercializadas en España (febrero de 2017)
Insulina Viales Plumas Inicio Pico
máximo Duración
Prandiales Ultrarrápidas Aspart NovoRapid FlexPen®
10-15
min
1-2 h 3-5 h
Glulisina Apidra®
Apidra Solostar®
Lispro 100 Ul/ml Humalog®
Humalog KwikPen®
200 Ul/ml Humalog KwikPen 200®
Rápidas Actrapid®
Humulina
Regular®
Actrapid Innolet®
30 min 2-4 h 6 h
Basales Intermedias NPH Insulatard®
Insulatard FlexPen®
1-2 h 4-8 h 12 h
Humulina
NPH®
Humulina NPH
KwikPen®
Prolongadas Glargina 100 Ul/ml Abasaglar KwikPen®
(biosimilar)
1-2 h Sin pico 20-24 h
Lantus®
Lantus Solostar®
1-2 h Sin pico 20-24 h
300 Ul/ml Toujeo Solostar®
3-4 h Sin pico 24-36 h
Detemir Levemir FlexPen®
Levemir Innolet®
1-2 h Sin pico 12-18 h
Degludec 100 o 200
UI/ml
Tresiba 100 0 200
FlexTouch®
1-2 h Sin pico 24-42 h
Mezclas Con insulina
humana
Rápida + NPH Mixtard 30®
Humulina
30:70®
Mixtard 30 Innolet®
Humulina 30/70
KwikPen®
30 min Doble 12 h
Con
analógos de
insulina
Aspart + NPA NovoMix 30 FlexPen®
NovoMix 50 FlexPen®
NovoMix 70 FlexPen®
10-15
min
Doble 12 h
Lispro + NPL Humalog Mix 25
KwikPen®
Humalog Mix 50
KwikPen®
10-15
min
Doble 12 h
Adaptada de Artola S, Mata M, Ezkurra P, Navarro J,
Martin E. Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 3):1-24.
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SUMARIO CRÉDITOS

9. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Inicio de insulinización Insulinización basal
Puede ser necesaria en el momento del diagnóstico de
la diabetes ante una HbA1c 9 %. También de forma
transitoria ante determinadas circunstancias intercurrentes
(fiebre, cirugía, hospitalización, embarazo, etc.). Pero, sobre
todo, se contempla añadir insulina basal tras el fracaso de
los fármacos no insulínicos (mal control glucémico).
Al añadir la insulina basal es conveniente revisar los
fármacos a los que se va a asociar. Dado que se busca un
mejor control glucémico, junto a la metformina deberían
haberse asociado uno o dos fármacos de clara eficacia.
En pacientes con enfermedad cardiovascular previa o
insuficiencia cardiaca o renal se recomiendan, por su
evidencia, los iSGLT2 o los arGLP1. Si lleva sulfonilureas
(gliclazida), se debe valorar el riesgo de hipoglucemia al
añadir la insulina.
En una insulina basal debemos contemplar las siguientes características: duración (que cubra las 24 horas),
dosis necesaria, riesgo de hipoglucemia, flexibilidad y coste. La dosis inicial es de 10 UI/día o 0,2-0,3 UI/kg/día.
El objetivo general es una glucemia en ayunas 110 mg/dl (entre 80 y 130 mg/dl, valorando la fragilidad y el
riesgo de hipoglucemias). Se ajustará la dosis en función de los valores de los 3 días previos.
En principio no se retiran los fármacos no insulínicos, pues estamos añadiendo acción para lograr un mejor
control.
Si utilizamos NPH, debemos valorar la necesidad de administrarla en 2 dosis para evitar el riesgo de
hipoglucemia nocturna. Los análogos de insulina basal permiten ser pautados una vez al día, adaptando la
hora a las necesidades del paciente.
Una vez titulada y optimizada la insulina basal, si en 3-4 meses no se logra un adecuado control glucémico, se
debe “intensificar” (ampliar la estrategia terapéutica con otras insulinas o con otros fármacos no insulínicos).
Las insulinas premezcladas conllevan cierta rigidez, pues al subir su dosis se sube a la vez la proporción
de basal y la de prandial, pudiendo ocurrir que se logre un buen control, pero aumentando el riesgo de
hipoglucemia.
Es clave lograr una titulación de dosis claramente optimizada. La mayoría de pacientes con DM2 acabarán
requiriendo de terapia con insulina que necesitará un ajuste en el tiempo para mantener los objetivos de
tratamiento, pero los grandes estudios prospectivos han demostrado que un control glucémico óptimo no se
consigue en la práctica clínica rutinaria.
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SUMARIO CRÉDITOS

10. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Intensificación
La intensificación de la insulina no está presente en 1 de cada 5 pacientes que lo precisan (inercia terapéutica). En un estudio
realizado en España, la primera intensificación de insulina se realiza con una media de HbA1c de 9,4 % (± 1,5 %), tardándose 17,1
meses de media en pacientes con glicadas entre 8 y 9,9 %.
Tras titular de forma óptima la insulina basal, puede ser necesario intensificar el tratamiento insulínico. Este paso se suele
demorar años y se plantea con glicadas muy elevadas (en torno al 9 %) (fenómeno de inercia terapéutica). Existen tres estrategias
posibles:
• Añadir otros fármacos no insulínicos (preferentemente iSGLT2 o arGLP1). Muy interesante es la coexistencia, junto a la
insulina basal, de iSGLT2 y/o arGLP1, dado que, además de su eficacia cardiovascular, no producen hipoglucemia y posibilitan
una importante pérdida de peso. Los iDPP4 se contemplarían solamente en pacientes con fragilidad y ajustada a función renal, y,
de estar pautados previamente, deben ser retirados si se añade un arGLP1.
• Estrategia “basal plus” (añadir una insulina prandial en la comida con cifras posprandiales más elevadas). La dosis de inicio
de la insulina rápida es de 4 UI o un 10 % de la dosis de la insulina basal antes de la comida más copiosa. Su ajuste se hará si
a las 2 horas la glucemia es superior a 180 mg/dl. Esta estrategia permite llegar cómodamente a la “bolo-basal”, pues implica
añadir la insulina prandial al resto de comidas (dosis total 0,3-0,5 UI/kg/día; repartiendo un 50 % para la insulina basal y un 50
% para la prandial; la prandial repartida por igual en las tres comidas). Si es necesario, se añadirá una segunda dosis de 4 UI en
otra comida. Antes de iniciar esta estrategia es necesario reevaluar terapias no insulínicas previas, implementar la educación
diabetológica adaptada al tratamiento con insulina prandial y valorar el incremento de tiras reactivas para ajustes de dosis en
función de glucemia capilar posprandial. Los ajustes se harán cada 2-3 días hasta conseguir glucemia posprandial 180.
• Cambiar a insulinas premezcladas. En pacientes con bajo riesgo de hipoglucemia, con medidas de estilo de vida, más horarios
relativamente estables y con capacidad limitada para aplicar los ajustes necesarios de las pautas de insulina (basal y/o bolos).
El riesgo de hipoglucemia es superior a la estrategia basal plus. Dosis inicial: 0,2-0,3 UI/kg/día, repartidos en 2 (2/3 en desayuno
más 1/3 en cena) o 3 dosis (½ en desayuno, ¼ en comida, ¼ en cena). Ajuste: individualizado según resultados de glucemia
capilar.
Estrategia o pauta
bolo-basal (3 dosis)
Se añadirá una tercera dosis de 4 UI antes
de la restante comida principal. El ajuste
será como en la estrategia basal plus.
Para el cambio de 2 dosis de premezcla
a bolo-basal con glargina, detemir o
degludec se debe disminuir la dosis total
previa de la fracción de NPH de la mezcla
en un 20-30 %, que se administrará como
análogo lento; se ha de repartir la dosis de
insulina rápida o ultrarrápida en las tres
comidas y ajustar posteriormente.
Demostrada una eficacia similar entre las
distintas insulinas basales, se ha observado
una menor tasa de hipoglucemias con
glargina 100 frente a NPH, con degludec
frente a glargina 100 y con glargina 300
frente a glargina 100.
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SUMARIO CRÉDITOS

11. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Situaciones especiales
Además de contemplar en la insulinización de las personas con DM2 su edad, peso, función renal y antecedentes cardiovasculares (infarto agudo
de miocardio –IAM–, ictus, insuficiencia cardiaca o renal), existen ciertas situaciones especiales que hay que tener presente para ajustar las insulinas.
Esteroides
La insulina suele ser el
tratamiento de elección en
la hiperglucemia inducida
por glucocorticoides por
razones de eficacia y
seguridad. Se recomienda
ajustar la dosis de insulina,
considerando la glucemia
antes de la cena. La reducción
posterior de la insulina se
hará proporcionalmente al
porcentaje de reducción de
la dosis de corticoides. En los
pacientes con corticoides de
larga duración (betametasona,
dexametasona) son preferibles
los análogos de insulina de
acción prolongada (1 dosis
de insulina glargina o 2 dosis
de insulina detemir) porque
conllevan menor riesgo de
hipoglucemia.
Fragilidad
Los pacientes ancianos
presentan un mayor riesgo de
hipoglucemias, por lo que la
insulinización en estos casos
suele iniciarse, especialmente
en ancianos frágiles, con 1 dosis
diaria de insulina más baja
(0,1-0,2 UI/kg) que en sujetos
más jóvenes con DM2. Los
análogos de insulina basal
(glargina, detemir) ocasionan
menos hipoglucemias,
especialmente nocturnas,
respecto a la insulina humana
NPH. Los análogos de
insulina basal de segunda
generación (glargina 300 U/ml,
degludec) ocasionan menos
hipoglucemias que glargina
100 U/ml.
Cuidados paliativos
El objetivo fundamental es
evitar que el paciente padezca
los síntomas de los niveles
extremos de glucemia: la
hipoglucemia y la hiperglucemia
sostenida 270 mg/dl. Se
empleará el menor número
de fármacos y de controles de
glucemia capilar. Deberemos
tender a usar las pautas más
simples que sea posible, y de
entrada es recomendable el
empleo de dosis única de una
insulina basal.
Recomendaciones
para viajar
Se recomienda llevar un
informe médico especificando
el tratamiento y los dispositivos
necesarios, un kit de glucagón,
alimentos para remontar las
hipoglucemias y medicamentos
para tratar las complicaciones
del viaje.
Ramadán
Las personas con DM de
religión musulmana, aunque
están exentas del Ramadán
(mes en el que no se pueden
ingerir alimentos ni bebidas
desde el amanecer hasta el
anochecer), frecuentemente
desean cumplir el ayuno. En
pacientes con DM2 tratados
con insulina existe un riesgo
mayor de hipoglucemia, y,
particularmente, en los de
edad avanzada y en los de
larga evolución. Se acepta la
utilidad de 1 dosis única de
insulina glargina o NPH, el uso
de 2 dosis de NPH o bien 1 o
2 dosis de insulina detemir. Es
posible que puedan necesitar
insulina rápida para cubrir el
aporte (hiper)calórico de las dos
ingestas permitidas.
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SUMARIO CRÉDITOS

12. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Programa educativo
Para una correcta insulinización se debe emplear un mínimo de 3 días. Dentro de un programa
estructurado, individual y flexible, adaptado a las características de la persona con diabetes y su
entorno, se explicará la técnica de inyección, las áreas de inyección, el mantenimiento y conservación
de la insulina. Debe abordar también la insulinización en el hospital, la educación grupal y la
adecuada coordinación entre Atención Primaria y Especializada.
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13. GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN INSULINIZACIÓN
Bibliografía
recomendada
• Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca A, Antonio Ruiz Quintero M, Angullo Martínez E, Ávila Lachica L. Manejo
de la hiperglucemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2019;51(7):442-51.
• American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in
Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl. 1):S90-S102.
• Artola Menéndez S, Mata Cases M, Ezkurra Loiola P, Navarro Pérez J, Martín González E. Consenso para la insulinización en
diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS. Diabetes Práctica. 2017;08(Supl 4):1-24.
• Bolli GB, Riddle MC, Bergenstal RM, Ziemen M, Sestakauskas K, Goyeau H, et al. New Insulin Glargine 300 U/ml Compared with
Glargine 100 U/ml in insulin-naïve People With Type 2 Diabetes on Oral Glucose-Lowering Drugs: A Randomized Controlled
Trial (Edition 3). Diabetes Obes Metab. 2015;17(4):386-94)
• Brotons Cuixart C, Alemán Sánchez J, Banegas Banegas J, Fondón León C, Lobos-Bejarano JM, Martín Rioboó E.
Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2018. Aten Primaria. 2018;50(Supl 1):4-28.
• Garber AJ. The importance of titrating starting insulin regimens in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab.
2009;11(Suppl 5):10-3.
• Home PD, Bolli GB, Mathieu C, Deerochanawong C, Landgraf W, Candelas C, et al. Modulation of Insulin Dose Titration Using a
Hypoglycaemia-Sensitive Algorithm: Insulin Glargine Versus Neutral Protamine Hagedorn Insulin in insulin-naïve People With
Type 2 Diabetes. Diabetes Obes Metab. 2015;17(1):15-22.
• Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López-Simarro F, Khunti K, et al. Therapeutic inertia in patients treated with
two or more antidiabetics in primary care: Factors predicting intensification of treatment. Diabetes Obes Metab. 2018;20:103-
12.
• Reyes-García R, Moreno-Pérez O, Tejera-Pérez C, Fernández-García D, Bellido-Castañeda V, López de la Torre Casares
M. Documento de abordaje integral de la DM2 del Grupo de trabajo de diabetes de la SEEN. Endocrinol Diabetes Nutr.
2019;66(7):443-58.
• Sorli C, Warren M, Oyer D, Mersebach H, Johansen T, Gough SCL. Elderly Patients With Diabetes Experience a Lower Rate of
Nocturnal Hypoglycaemia with Insulin Degludec Than With Insulin Glargine: A Meta-Analysis of Phase IIIa Trials. Drugs Aging.
2013;30:1009-18.
• Yale JF, Aroda VR, Charbonnel B, Sinclair AJ, Trescoli C, Cahn A, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin
glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL: a patient level meta-analysis examining older and younger adults with type 2
diabetes. Diabetes Metab. 2020;46(2):110-8.
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14. GUÍA DE
CONSULTA
RÁPIDA
EN
INSULINIZACIÓN
Autor
Con la colaboración de:
Jorge Navarro Pérez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Miembro del GdT de Diabetes de la semFYC
y coordinador del GdT Diabetes y Nutrición de la SoVaMFiC
© IMC, S.A.
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8036 Madrid
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