3. Referencias panorámicas 19. Canal infraorbital 20. Septum nasal 21. Turbina inferior 22. Pared media del seno maxilar 23. Borde inferior del seno maxilar 24. Pared posterolateral del seno max. 25. Proceso malar 26. Hueso hioide 27. Vértebras cervicales 1-4 28. Epiglotis 29. Tejidos blandos del cuello (Mire en vertical para ve r calcificaciones en la arteria carótida) 30. Aurícula 31. Proceso estiloideo 32. Espacio para el aire orofaringeal 33. Espacio para el aire nasal 34. Foramen mental 35. Paladar duro 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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5. Ampliación y tamaño del foco del tubo de rayos X Figura A: Ampliación y tamaño del foco del tubo de rayos X
6. Los diez pasos Diez pasos en radiografía panorámica 1. Cargue el chasis. 2. Configure los factores de exposición. 3. Haga que el paciente se quite las joyas y colóquele un delantal de plomo. 4. Dígale que muerda la barra de mordedura. 5. Ajuste la inclinación de la barbilla. 6. Coloque las guías laterales. 7. Haga que el paciente se coloque erguido. 8. Dígale que trague saliva, que coloque la lengua en el velo del paladar y que permanezca quieto. 9. Exponga la película. 10. Procese la radiografía.
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8. Paso 1: Carga del chasis Figura 3: Filtración de luz en un chasis dañado Figura 4: Pantallas al revés Figura 5: Electricidad estática sobre ramus L Figura 6: Doble exposición
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13. Paso 4: Barra de mordedura Figura 12 a,b: Paciente demasiado adelante; observe la espina dorsal superpuesta a los rami, la imagen borrosa y la estrechez de la dentadura anterior. Figura 13 a,b: Paciente demasiado atrás; observe el fantasma de la mandíbula y la espina dorsal, los cóndilos hacia afuera de la película, la imagen borrosa y la anchura de la dentadura anterior.
14. Paso 5: Ajuste de la inclinación de la barbilla Figura 14 a,b: Barbilla hacia abajo; observe la mandíb. en forma de V, la línea de sonrisa extrema, el arco de la columna y los cóndilos en la parte superior, y las rayas del hueso hioide sobre la mandíbula. Figura 15 a,b: Barbilla muy hacia arriba; observe el plano oclusal liso, el paladar superpuesto a las raíces de los dientes maxilares y la mandíb. ancha y plana.
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16. Paso 6: Coloque y cierre las guías laterales Figura 16 a,b: Cabeza torcida; observe la anchura irregular de los rami, el aumento desigual de la dentadura y los cóndilos. PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN CONSEJOS Dientes anchos en un lado, estrechos en el otro, ramus más ancho por un lado que por el otro, halo irregular a lo largo del arco; estructuras nasales no claras. La altura de los cóndilos no es la misma, las estructuras nasales están deformadas. La cabeza del paciente está torcida, lo que provoca una asimetría central. La cabeza del paciente está torcida (inclinada) Colóquela siguiendo las directrices para el equipo. Colóquela siguiendo las directrices para el equipo. Compruebe que el paciente no intenta mirar al técnico sino que lo hace al frente y use siempre un espejo sobre el equipo para comprobar la alineación Asegúrese de que la cabeza y las orejas estén alineadas horizontalmente Tabla 7: Errores provocados al torcer la cabeza
17.
18. Paso 7: Haga que el paciente se coloque erguido Figura 17 a,b: Hundimiento; observe la sombra blanca de la espina dorsal en el centro. Figura 18: El chasis golpea el hombro; observe la franja vertical oscura.
19. Paso 8: El paciente debe tragar saliva, poner la lengua en el velo del paladar y quedarse quieto Figura 19 a,b: Lengua hacia abajo durante la exposición; observe la sombra de aire en los molares maxilares y el aire sobre los rami. Figura 20: El paciente se ha movido; observe el defecto del paso en el borde inferior de la mandíbula.
20. Paso 9: Exponga la película Tabla 10: Errores durante la exposición Figura 21: Chasis colocado al revés; observe las imágenes de grietas en la película. La izquierda y la derecha se etiquetarán mal cuando esto ocurra. PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN CONSEJOS Línea blanca vertical desde el borde superior al inferior de la película Grietas o luminosidades rectangulares visibles en la película Exposición detenida brev., probablemente por soltar el botón de exposición El chasis se ha colocado al revés en el equipo Mantenga presionado el botón durante la exposición Etiquete el tubo, coloque papel de plomo en la parte trasera del chasis. Los equipos modernos vuelven a la posición de inicio si esto ocurre La izquierda y la derecha se invertirán en la película si esto ocurre
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22. Paso 10: Procesado Tabla 11: Errores de procesado Figura 22: Película velada; la película panorámica requiere un filtro de luz de seguridad Kodak GBX-2. PROBLEMA CAUSA SOLUCIÓN CONSEJOS Imágenes finas y degradadas Película velada, con color gris general o muy oscura Químicos agotados Filtro inadecuado en cargador de luz diurna Repóngalos más a menudo Use un filtro rojo o cubra el área de visualización del cargador de luz diurna Le conviene adquirir una procesadora X-OMAT Puede usar cartón para cubrir el filtro mientras carga la película panorámica
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Referencias panorámicas La radiografía panor ámica ofrece a los odontólogos de hoy una visión única del paciente que engloba toda la dentición y las estructuras circundantes, los cóndilos y los huesos faciales, y partes del seno maxilar y del complejo nasal. El equipo utilizado para obtener radiografías panorámicas se ha mejorado con recientes avances, entre los que se incluyen la exposición automática y los programas de imagen múltiple. No obstante, para conseguir una imagen panorámica para diagnóstico se ha de prestar atención a diez pasos básicos a la hora de obtener una radiografía de este tipo. Estos pasos son comunes a todos los equipos panorámicos y, si se siguen, se obtendrán radiografías panorámicas con éxito. En este curso se tratarán los problemas y errores que pueden apreciarse en una radiografía panorámica cuando no se respeta alguno de los diez pasos básicos. De este modo, a partir de la radiografía el técnico podrá determinar en qué punto del proceso de creación de la imagen se ha producido el error.
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Referencias panorámicas (cont.) Posteriormente, se sugerirán posibles soluciones al problema en función de esta información, lo que facilitará la correlación entre el error y la corrección y permitirá entender mejor la causa que lo ha provocado. El resultado serán radiografías panorámicas con la información y el detalle de diagnóstico máximos que el equipo y la técnica permitan. Editado por: William S. Moore, DDS, MS UTHSCSA Dental School San Antonio, TX (EE. UU.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Teoría panorámica ¿Por qué la radiografía panorámica es, de forma inherente, sensible a la técnica? La radiografía panorámica es un tipo modificado de tomografía o de radiografía de capas de imágenes. En radiografía panorámica, se debe colocar el arco dental del paciente dentro de una zona estrecha de enfoque nítido conocida como capa de imagen o "canal focal" (Figura 1). Los dientes y las estructuras situados fuera de esta zona de enfoque nítido aparecerán borrosos, distorsionados o presentarán otros artefactos. Por ello, todos los equipos panorámicos cuentan con algún mecanismo para colocar correctamente la dentadura del paciente dentro del canal focal. Dado que el canal puede ser bastante estrecho, hasta unos 3 mm de ancho en la región anterior, es de vital importancia seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a la correcta colocación del paciente para obtener radiografías de calidad.
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Teoría panorámica (cont.) Figura A: Ampliación y tama ño del foco del tubo de rayos X La ampliación y el tama ño del foco del tubo de rayos X son dos importantes factores a la hora de determinar la calidad de imagen extraoral. La resoluci ón, la capacidad de un sistema de imagen para producir imágenes distintas de objetos algo separados entre sí, es una medida objetiva de la calidad de imagen y se expresa en unidades de pares de líneas por milímetro (pl/mm). A medida que aumenta la resolución teórica, también aumenta la capacidad del sistema para revelar finos detalles en la imagen (Figura A).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Los diez pasos Existen diez pasos básicos a la hora de realizar una radiografía panorámica, que se aplican a casi todos los equipos panorámicos (consulte la Tabla 1). Algunos equipos modernos disponen de funciones, como la exposición automática, que reducen la probabilidad de que se produzcan errores de exposición, pero que no los evitan del todo. Es, pues, importante conocer los diez pasos y el modo en que afectan al resultado del proceso radiográfico. La aparici ón de problemas en alguno de los diez pasos provocará errores únicos en las radiografías resultantes. Una vez identificados, estos errores son fáciles de corregir.
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Radiografía panorámica normal Antes de analizar los distintos errores que se pueden producir, es importante saber el aspecto que debería tener una radiografía panorámica normal. En una buena radiografía panorámica, la mand íbula tiene forma de "U" y los cóndilos están situados a 2,5 cm de los bordes de la película y a 0,8 cm de la parte superior de ésta. El plano oclusivo muestra una ligera curva o "línea de sonrisa" hacia arriba; las ra íces de los dientes anteriores maxilares y mandibulares son visibles enseguida con mínima distorsión, y la ampliaci ón es igual a ambos lados de la línea central (Figura 2).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 1: Carga del chasis (cont.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 2: Configuración de los factores de exposición En muchos equipos panorámicos nuevos estos factores se configuran automáticamente leyendo una pequeña porción de los rayos X al iniciar la exposición, pero en la mayoría de equipos la exposición debe configurarse según el tamaño o la edad del paciente. En general, se usan iconos de pacientes pequeños, medianos o grandes. Dado que la densidad de los huesos no siempre guarda relación con el tamaño físico del paciente, conviene fijarse en las muñecas o los tobillos de éste. Las muñecas gruesas pueden ser indicativo de mayor densidad ósea. Otros factores que deben tenerse en cuenta son la edad, si el paciente carece de dientes y si es obeso. En la Tabla 3 se incluyen los errores de exposición comunes (Figura 7).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 3: Indique al paciente que se quite las joyas y colóquele un delantal de plomo Antes de la exposici ón, el paciente debe quitarse las joyas que lleve cerca de la cabeza. La exposición panor ámica comprende toda la cabeza. Los pendientes, los collares y otros accesorios, como los piercings en la lengua y la nariz se ven en la radiografía. Un rasgo exclusivo de la radiografía panorámica es la formación de imágenes "fantasma". Este efecto se produce cuando se crean dos imágenes de un objeto, una por el lado normal del centro de rotación del haz y otra por el lado opuesto. Las imágenes "fantasma" son f áciles de identificar ya que están en el lado contrario a la imagen real, que se ve más grande en la película, y presentan rayas horizontales. Se pueden confundir con patologías cuando aparecen en el área del seno. Si se usa un delantal de plomo durante la exposición, se debe colocar correctamente. Conviene utilizar delantales panor ámicos especiales que cubren la espalda del paciente y el área de los hombros. El delantal no debe rebasar la línea del cuello o se verá en la película como un artefacto opaco en forma de "aleta de tiburón". Esto es debido al ángulo del haz de rayos X panorámico, que parte desde abajo formando un ángulo de unos 7 grados (Tabla 4 y Figuras 8, 9 y 10).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 3: Indique al paciente que se quite las joyas y colóquele un delantal de plomo (cont.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Colocación del paciente Las siguientes categor ías de errores se basan en problemas debidos a la colocación del paciente. La mayoría de equipos panorámicos ofrece algún tipo de guías de colocación, como luces o guías de pl ástico, para situar al paciente a lo largo de 3 ejes principales: anterior-posterior (demasiado atr ás o adelante), vertical (línea trago-axilar, plano de Frankfurt o líneas cantomeatales) y alineación mediosagital (paciente torcido o girado) (Figura 11).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 4: Barra de mordedura (cont.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 5: Ajuste de la inclinación de la barbilla (cont.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 6: Coloque y cierre las guías laterales Todos los equipos panorámicos disponen de guías o luces de posici ón para alinear el plano mediosagital del paciente. Es importante que el paciente mire de frente sin girar ni inclinar la cabeza. Conviene usar las gu ías laterales, que pueden salir tanto de la parte superior como inferior del dispositivo. Si el paciente tuerce la cabeza, parece como si estuviera muy hacia adelante por un lado y muy hacia atrás por el otro (Tabla 7 y Figura 16).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 6: Coloque y cierre las guías laterales (cont.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 7: Haga que el paciente se coloque erguido El paciente debe estar de pie y erguido para evitar que se arquee el cuello (hundimiento). El mejor método para lograrlo es impedir que el paciente se incline hacia la barra de mordedura o hacia el apoyo para la barbilla. Haga que el paciente dé un paso adelante una vez que haya mordido la barra. Debe parecerle que se va a caer hacia atrás si suelta los asideros para las manos. Se evitará así que el chasis golpee los hombros y que se cree el fantasma de la espina dorsal (Tabla 8 y Figuras 17 y 18).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 7: Haga que el paciente se coloque erguido (cont.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 8: El paciente debe tragar saliva, poner la lengua en el velo del paladar y quedarse quieto (cont.)
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 9: Exponga la película En principio, los problemas durante la exposición se deben a errores del equipo o del operador, como soltar momentáneamente el botón de exposición (imposible en los equipos más recientes), cambiar la configuración de exposición durante la exposición o introducir el chasis en el equipo de forma incorrecta. Los chasis se deben introducir con el lado suave y liso mirando hacia el tubo de rayos X (Tabla 10 y Figura 21).
Radiografía panorámica perfecta 1/2003 Corporate Media - 02E010 Paso 10: Procesado Los errores panorámicos durante el procesado no difieren de los de la película intraoral. La falta o disminución de productos químicos producirá imágenes degradadas de baja calidad. Las películas panorámicas se pueden procesar normalmente en procesadoras dentales automáticas estándar. No obstante, si se usa un cargador de luz diurna, éste debe contener un filtro rojo en vez de uno ámbar. La película panorámica es sensible a la luz verde y el filtro ámbar estándar no bloquea esta longitud de onda. Si se procesan grandes volúmenes de radiografías panorámicas, como en prácticas de cirugía oral, se debería considerar la compra de una procesadora Kodak X-OMAT®. Estas procesadoras están diseñadas para tratar el tamaño y la superficie de la radiografía panorámica (una radiografía panorámica equivale a una serie completa en términos de superficie y de uso de químicos) sin que se produzca una rápida disminución de químicos. Además, se obtiene una película seca en sólo 90 segundos. Una pequeña procesadora de sobremesa X-OMAT® cuesta sólo un poco más que una procesadora dental automática estándar (Tabla 11 y Figura 22).
