PIEDIABÉTICO             Autor:  Fernando Javier Rodríguez Ramón
ÍNDICEConcepto………………………………………………………………………3Prevalencia…………………………………………………………...………..3Etiopatogenia y clínica………………………………………...
PIE DIABÉTICOCONCEPTO        El pie diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundosdel pie ...
La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo prevalerte parael desarrollo de úlceras, oscila entre...
El dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas queprotejan de factores agresivos, así que los...
al quinto metatarsiano o talón cavo). Es producida por la opresión reiterada               por la marcha en zonas hipoesté...
   Dentro de las diferencias cuantitativas se destacan:        -   Una mayor prevalencia en los diabéticos que en los no ...
En proteínas, de mayor vida media, como por ejemplo el colágeno y otras       proteínas de los vasos, y en pacientes con a...
Alteraciones ortopédicas       Producen variaciones de la estática del pie, con modificación de los puntos de apoyoigual q...
Desencadenantes        Teniendo en cuenta la influencia de la neuropatía y de la vasculopatía, el procesoque va a llevar a...
Complicaciones de las úlceras       Las úlceras requieren todos los cuidados podológicos y médicos que estén alalcance del...
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- HISTORIA CLÍNICA: Es fundamental comenzar por un completo interrogatorio queincluya antecedentes personales, antecedente...
   Hemocultivos.      Cultivo micológico de uñas.      Cultivo de lesiones necróticas de piel para la búsqueda de gérme...
cuidado esmerado de la lesión no tendrá ningún resultado mientras no consigamos corregircuantas circunstancias intervengan...
GRADO 4: En estos casos hay que internar a los enfermos en un centro especializado yrealizar una cuidadosa evaluación vasc...
 Amputaciones:      Menores. Dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o       mediotarsianas.      May...
A los pacientes de riesgo (diabéticos, ancianos y aquellos que tienen malacirculación), se les recomienda los siguientes c...
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Fernando Javier Rodriguez Ramón - Pie Diabético

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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Fernando Javier Rodriguez Ramón - Pie Diabético

  1. 1. PIEDIABÉTICO Autor: Fernando Javier Rodríguez Ramón
  2. 2. ÍNDICEConcepto………………………………………………………………………3Prevalencia…………………………………………………………...………..3Etiopatogenia y clínica…………………………………………….…………..4Úlceras…………………………………………………………..……………10Clasificación patogénica del pie diabético…………………..……………….11Diagnóstico………………………………………………………………..…13Tratamiento……………………………………………………………..……14Prevención……………………………………………………………………18 2
  3. 3. PIE DIABÉTICOCONCEPTO El pie diabético, es una infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundosdel pie que afecta a los pacientes con diabetes mellitus. Está relacionado conalteraciones neurológicas (complicaciones neuropáticas), distintos grados deenfermedad vascular periférica (complicaciones vasculares) en las extremidadesinferiores, alteraciones ortopédicas y la infección. El pie del paciente diabético es muy sensible a todas formas de traumatismos: el talón y las prominencias óseas resultan especialmente vulnerables. Los daños a los nervios periféricos de los pies provocan trastornos sensoriales, úlceras de la planta del pie y atrofia de la piel. Por todo lo anterior, es frecuente en los pacientes diabéticos que las lesiones propias del denominado pie diabético trascurran sin dolor, debido a lo cual se suele agravar la lesión antes de que elpaciente pida ayuda especializada. Es importante remarcar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie deuna persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación quedepende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factoresintrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de lapatología de base.PREVALENCIA La prevalencia de úlceras de pie diabético en los pises desarrollados varia según elsexo, edad y población desde el 4% hasta el 10%. Se ha establecido una incidenciacorrespondiente del 2,2 al 5,9%. Se ha calculado que al menos un 15% de los diabéticos padecerá durante su vidaulceraciones en el pie, igualmente se estima alrededor de un 85% de los diabéticos quesufren amputaciones previamente han padecido una úlcera. 3
  4. 4. La prevalencia estimada de neuropatías periféricas, factor de riesgo prevalerte parael desarrollo de úlceras, oscila entre el 30 y el 70 %. La prevalecía de enfermedad vascularperiférica en diabéticos se ha calculado que oscila del 10-20%. Puede afirmarse que las úlceras neuropatías son de igual frecuencia en hombres queen mujeres y que aparecen generalmente en diabéticos de larga evolución.ETIOPATOGENIA Y CLÍNICAComplicaciones neuropáticas La neuropatía es más frecuente que la vasculopatía y a menudo de mejor pronóstico.Se trata de una enfermedad generalizada, que se manifiesta más asiduamente en miembrosinferiores. La afección neuropática puede deberse a: la polineuritis, a la neuropatíaautonómica, o a osteoartropatía. Histopatológicamente, las lesiones más comunes son degeneración y pérdidaaxonales, desmielinización segmentaria, cambios en las células de Schawnn, en las célulasperineurales y en los vasos endoneurales, alteraciones en los nódulos de Ranvier, atrofiaaxonal distal, etc.. El mecanismo patogénico no está totalmente aclarado pero muchas experienciasapoyan la idea de que la hiperglucemia per se, es la principal responsable. Cuando se dice que el pie diabético tiene una base etiopatogénica neuropática sehace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabéticoestá en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce comoNEUROPATÍA. Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos(nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los diabéticos, la afectación de los nervios produce: - Pérdida de sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica. - Atrofia muscular, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea. El hecho de que una persona pierda la sensibilidad en el pie implica que si seproduce una herida, un roce excesivo, una hiperpresión de un punto determinado o unaexposición excesiva a fuentes de calor o frío no se sientan. 4
  5. 5. El dolor es un mecanismo defensivo del organismo que incita a tomar medidas queprotejan de factores agresivos, así que los diabéticos pueden sufrir heridas y no darsecuenta. Además, la pérdida de control muscular favorece la aparición de deformidades yéstas pueden al mismo tiempo favorecer roces, cambios en la distribución de los apoyos delpie durante la marcha y predisponer a determinados puntos del pie a agresiones que, de noser atajadas a tiempo, pueden resultar fatales.  Clínica: - La neuropatía sensitiva constituye la forma más común, suele ser bilateral, distal, simétrica, lenta y progresiva. Presenta calambres que se agravan por la noche, parestesias y dolor que en ocasiones es muy intenso y se acompaña de hiperestesias, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sábanas. - La pérdida de la sensibilidad vibratoria es uno de los síntomas más precoces. Hay una disminución o abolición de la sensibilidad propioceptiva. - La hipoestesia permite que se produzcan lesiones que son advertidas tardíamente por los pacientes. - Tanto la neuropatía sensitiva como la autonómica contribuyen a disminuir el trofismo de la piel, favoreciendo el desarrollo de úlceras tróficas y éstas ser la puerta de entrada de diversos gérmenes. - La neuropatía motora causa atrofia e hipotrofia muscular, fundamentalmente de los interóseos y lumbricales. Esto produce una modificación de los puntos de apoyo del pie generando hiperqueratosis, luxaciones articulares y deformaciones del pie. En el examen se observa la imposibilidad del paciente para separar los dedos entre sí (signo del abanico patológico), disminución o ausencia de los reflejos osteotendinosos, especialmente los aquilianos. - El pie neuropático está entumecido, caliente y seco con pulsos palpables. Los pulsos periféricos pueden a veces ser muy pronunciados y esto indica la posibilidad de una importante neuropatía autonómica y de shunts arteriovenosos periféricos. - El mal perforante plantar, es una complicación frecuente que consiste en una ulceración crónica, tórpida, de bordes netos, a veces profunda, indolora, que asienta habitualmente en los puntos de apoyo (cara plantar del primero 5
  6. 6. al quinto metatarsiano o talón cavo). Es producida por la opresión reiterada por la marcha en zonas hipoestésicas y de mal trofismo y conduce a la infección del tejido subcutáneo. - En la artropatía neuropática (de Charcot) el evento desencadenante es a menudo un trauma menor, el cual da como resultado edema, eritema, calor y dolor. El examen radiológico inicial puede ser normal pero, posteriores investigaciones muestran la existencia de una fractura, osteólisis y fragmentación del hueso, junto a la formación de hueso nuevo que conduce a la desorganización articular.Complicaciones vasculares La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuenteen los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos de éstos acausa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar nutrientes y oxígeno a lascélulas para que éstas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometidopor su distancia al corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneospodemos imaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Conello se producen importantes trastornos tróficos, es decir, de la "alimentación de lostejidos", incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uñas, el vello. Además la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células, y porende de los tejidos que éstas componen, sino que además implica que la respuestainflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Además, lasarterias también son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido seregenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. A través de lasarterias es como los medicamentos alcanzan las distintas partes del organismo. Si unpaciente diabético sufre una infección en el pie y el riego circulatorio está disminuido, eléxito del tratamiento farmacológico sistémico (por vía oral principalmente) se reducepotencialmente porque el medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que tieneque actuar, si bien debe instaurarse aún asumiendo el riesgo de que no sea eficaz. Por otrolado, el tratamiento local, es decir, sobre la misma herida, resulta fundamental aunque pordesgracia, dadas las dificultades añadidas, no siempre sea suficiente. La MACROANGIOPATÍA presenta en los diabéticos diferencias tanto cualitativascomo cuantitativas respecto de los individuos no diabéticos.  Dentro de las cualitativas, se percibe una mayor frecuencia de hialinización de la íntima y especialmente la calcificación de la túnica media, estando esta última más relacionada con la presencia de neuropatía que con la vasculopatía. Existe además engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz arterial. 6
  7. 7.  Dentro de las diferencias cuantitativas se destacan: - Una mayor prevalencia en los diabéticos que en los no diabéticos. - Aparición de arteriosclerosis en edades más tempranas que en los no diabéticos. - Compromiso de varios territorios (cerebral, abdominal, cardíaco, etc) en el mismo momento. - Compromiso más severo del árbol arterial en cada territorio. - Afección de varias arterias en cada territorio afectado, con compromiso de las colaterales. Factores que influyen en el desarrollo de la arteriosclerosis en diabéticos: La arteriosclerosis es una enfermedad multifactorial. Tanto en diabéticoscomo en los que no lo son, intervienen varios factores en su génesis y progresión,pero los pacientes diabéticos presentan además ciertos elementos específicos de ladiabetes que contribuyen a incrementar aún más el riesgo de padecerla. - Tabaquismo: por la acción tóxica de la nicotina, las disminución de la concentración de oxígeno y por el incremento de la agregación de la adhesividad plaquetaria con disminución de la fibrinolisis. - Obesidad. - Hiperlipemias: La prevalencia de hiperlipemias es mayor en los diabéticos, favoreciéndose su producción por diversos mecanismos, entre ellos el exceso y déficit de insulina, la mayor absorción intestinal de grasas y colesterol y la glicosilación de las apoproteínas. - Hipertensión arterial. - Sedentarismo. - Factores genéticos. - Hiperuricemia. - Hiperviscosidad plasmática. - Hiperglucemia: La prevalencia de arteriosclerosis esmayor cuando la enfermedad tiene más años de evolución y es más acentuado el descontrol metabólico. - Hiperinsulinemia. - Microangiopatía y trastornos de la microcirculación: Favorecen la isquemia de la pared arterial causando daño endotelial. - Alteraciones hormonales. - Dismetabolismo de la pared arterial. - Glicosilación de proteínas: En condiciones normales la glucosa se une en forma reversible y sin mediación enzimática a los grupos amino de ciertas proteínas (glicosilación no enzimática). La hiperglucemia amplifica este fenómeno. 7
  8. 8. En proteínas, de mayor vida media, como por ejemplo el colágeno y otras proteínas de los vasos, y en pacientes con altos niveles de glucemia, las uniones entre la glucosa y el colágeno se tornan irreversibles (glucosilación avanzada irreversible). Los productos de la glicosilación avanzada irreversible, alteran la interacción entre el colágeno tipo IV, la laminina y los proteinoglicanos aniónicos en la membrana basal de los vasos, lo cual produce aumento de la permeabilidad de los capilares. Esto tendría un papel importante en el desarrollo de la arteriosclerosis en la diabetes. Cuadro clínico:Según la OMS, la arteriopatía periférica presenta varios estadios: ESTADIO 0: Existencia de vasculopatía asintomática, solo demostrable por la exploración (tensión transcutánea de oxígeno superior a 60mmHg). ESTADIO I: Claudicación intermitente (tensión transcutánea de oxígeno entre 30 y 60 mmHg). ESTADIO II: Dolor en reposo (tensión transcutánea de oxígeno entre 20 y 30 mmHg). ESTADIO III: Necrosis o gangrena (tensión transcutánea de oxígeno entre 20 y 30 mmHg). El dolor de la claudicación intermitente aparece con la marcha y se alivia al suspenderla. La localización más habitual de la misma es a nivel de las pantorrillas, pero puede estar presente en otros territorios, lo cual indica la zona de compromiso vascular. El dolor de reposo indica una mayor severidad de la isquemia. Aparece cuando el paciente adopta la posición horizontal y alivia algo al sentarse. Muchas veces el paciente se ve obligado a dormir sentado con las piernas colgando de la cama. La gangrena es la expresión máxima de la insuficiencia arterial. Es habitual la ausencia de pilosidad en la pierna y a veces en los dedos. En caso de isquemia, la piel está atrófica, delgada y pálida, existe disminución en el crecimiento de las uñas. Hay disminución de la temperatura de la piel y existe ausencia de pulsos periféricos. La elevación de la pierna a 45 grados, hace que la piel se ponga pálida, luego el paciente se sienta y deja que las piernas estén en posición pendiente, pero sin tocar el suelo; el retraso del relleno venoso superior a 15 o 20 segundos y la coloración cianótica de la piel son los dos signos más importantes de la insuficiencia arterial. 8
  9. 9. Alteraciones ortopédicas Producen variaciones de la estática del pie, con modificación de los puntos de apoyoigual que en los no diabéticos, por atrofia muscular o defecto del crecimiento (pie plano,dedos en garra, alteraciones del alineamiento de la pierna, pie cavo, diferencias de longitudde los miembros, hallux valgus, etc.). Además, en las personas diabéticas se altera el apoyo por la neuropatía motora, laosteoartropatía y las amputaciones. En general, el pie de los diabéticos no es examinado adecuadamente en búsqueda dealteraciones ortopédicas y podológicas, las cuales si son prevenidas o tratadas precozmenteproducen menos complicaciones.Infecciones El paciente diabético presenta una notoria predisposición a las infecciones dadapor: - La pérdida de la barrera protectora de la piel. - Alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada. - La falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropatía y la disminución del flujo causada por la vasculopatía. - Es muy común la micosis de uñas y tegumentos, lo cual favorece la infección bacteriana. Las infecciones se clasifican en: - Leves: Hay una úlcera superficial, mínimo pus y celulitis, sin síntomas ni signos de diseminación. - Moderadas: La úlcera es más profunda, hay absceso plantar, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre moderada y leucocitosis con desviación de la fórmula a la izquierda. - Severas: Los pacientes presentan descompensación de la diabetes, estado séptico, difusión a la pierna, letargia, fiebre alta, gas y crepitación en el tejido. Hay que descartar la infección por anaerobios, sugiriendo la misma el mal olor, la presencia de tejido necrótico, gas en el tejido y drenaje espeso. 9
  10. 10. Desencadenantes Teniendo en cuenta la influencia de la neuropatía y de la vasculopatía, el procesoque va a llevar a la formación del pie diabético va a tener un componente traumático,lesión y ulceración. Debido a la insuficiencia del riego sanguíneo, la piel estará débil y seca. A esta pieldebilitada le sumamos una falta de sensibilidad del paciente y a continuación añadimos untraumatismo que puede ser un golpe, un elemento punzante o cortante, una pequeñapiedrecita que se introduce en el zapato o, sin ir más lejos, una rozadura producida por uncalzado demasiado estrecho: componente traumático. Así se forma una herida que, en primera instancia, el diabético ni siquiera advertirápor la pérdida de sensibilidad. Esta herida, al no ser tratada, es una puerta abierta para losmicroorganismos, causantes de la infección. Como la respuesta inflamatoria estádisminuida, los patógenos no encuentran demasiada resistencia, colonizan la zona, el tejidose destruye y difícilmente cicatriza: ulceración.ÚLCERAS Las úlceras son heridas caracterizadas por una pérdida de sustanciay especialmente por su escasa tendencia a la cicatrización.Clasificación de las úlceras de un pie diabético: ESTADÍOS DEWAGNER 10
  11. 11. Complicaciones de las úlceras Las úlceras requieren todos los cuidados podológicos y médicos que estén alalcance del paciente, ya que además de no resolverse espontáneamente tienden a agravarse,llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales oincluso totales de las zonas afectadas. ¡Las complicaciones derivadas de la diabetes son la principal causa de amputación no traumática en el mundo! La suma de falta de riego sanguíneo con la acumulación de toxinas derivadas delmetabolismo infeccioso pueden facilitar la aparición de fenómenos necróticos; dicho deotro modo, pueden provocar que determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muertono es elimininado correctamente pueden provocar la liberación de toxinas en sangre queacaben por ocasionar una gangrena del miembro. La gangrena es subsidiaria de un único tratamiento posible: La amputación o lamuerte, si es que alcanza el sistema circulatorio a niveles superiores.CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DEL PIÉ DIABÉTICOEl término pie diabético ha sido utilizado con excesiva liberalidad para señalar cualquierasituación de desmedro o lesión que ocurre en el pie de un paciente diabético. Si bien elloviene a destacar convenientemente la vulnerabilidad del pie de los diabéticos, estadefinición peca de ambigua, y es de poca utilidad cuando el problema se maneja en un nivelmédico. Es por ello por lo que es preferible hablar de pie en riesgo para entender al piesusceptible de desarrollar complicaciones y lesiones mas graves, y de pie diabéticocomplicado cuando estas lesiones ya se han desarrollado.Pie en riesgo Es aquel que ha desarrollado alteraciones que lo hacen susceptible. Es el pie conneuropatía, el pie con enfermedad arterial obstructiva y el que tiene deformidadesortopédicas.Pie diabético complicado La complicaciones pueden ser de variada naturaleza, y por ello es necesarioespecificar el tipo de complicación predominante en cada caso, sin perder de vista que laetiología del daño es multifactorial. - El daño neuropático tiene un componente somático y uno autonómico. El primero produce insensibilidad superficial y profunda. La incapacidad para reconocer la acción nociva de estímulos externos (quemaduras, heridas punzantes, 11
  12. 12. contusiones, etc.) evidencia el compromiso de la sensibilidad superficial; el déficit de la sensibilidad profunda se traduce en la ausencia de los cambios de posición propios de la acomodación del pie (hiperqueratosis, lesiones por compresión, mal perforante). El segundo se asocia a piel seca, delgada y con pérdida de la untuosidad, por lo que es mas susceptible a la acción de los hongos y bacterias. - El daño circulatorio se manifiesta por la mayor propensión que tienen los diabéticos a hacer arterioesclerosis obliterante, y por ende enfermedad arterial obstructiva (EAO) de vasos tronculares; por la oclusión de las arterias pequeñas y de las arteríolas, y por un daño difuso de la microcirculación. Expresión de este daño son el retardo de cicatrización (ulceras tórpidas y de aspecto pálido) y la tendencia necrótica de los procesos inflamatorios. Por este último concepto debe considerarse que toda inflamación, sea ella térmica, química, traumática o infecciosa, será necrotizante en el paciente diabético. - El daño ortopédico es consecuencia en parte de los factores anteriores, y son las deformaciones ortopédicas, que no serán tratadas aquí. Su existencia determina deformaciones, con procidencias óseas que llevan a las hiperqueratosis y las lesiones por compresión.Todos los pacientes tendrán los factores de riesgo, en una proporción variable y muypersonal, pero es necesario establecer una etapificación de los diferentes tipos de lesionespredominantes.Según la patología predominante, es recomendable clasificar a los pies diabéticos en:  Pie Diabético Séptico.  Pie Diabético Isquémico.  Pie Diabético Ortopédico.  Pie Diabético Neurologico.  Pie Diabético Dermatológico.Esta clasificación tiene varios propósitos: - Plantea los objetivos para la capacitación de los profesionales de la salud. - Incide sobre la programación de la educación médica de pre y postgrado. - Facilita la derivación de los pacientes hacia los especialistas. - Coloca a los diferentes especialistas ante la necesidad de asumir su rol en el complejo manejo de la afección. - Ordena la acción de los diferentes especialistas en el diagnóstico, tratamiento y prevención del pie diabético.DIAGNÓSTICO 12
  13. 13. - HISTORIA CLÍNICA: Es fundamental comenzar por un completo interrogatorio queincluya antecedentes personales, antecedentes familiares, hábitos, haciendo especial énfasisen el hábito tabáquico, tipo de dieta que consume, cada cuanto realiza controles, quemedicación toma, etc..Luego se preguntará acerca de la existencia de dolor y cuales son sus características, si esde reposo o si aparece con la marcha y calma al suspenderla.También se investigará la presencia de alteraciones de la sensibilidad táctil, vibratoria, etc..- EXPLORACIÓN FÍSICA: como primera medida realizar una observación minuciosa dela piel y faneras, coloración, temperatura, sequedad, hiperqueratosis, crecimiento de lasuñas, presencia de grietas, fisuras, úlceras y / o lesiones necróticas, existencia deonicomicosis, etc..Se evaluará la actitud, la postura y la marcha del paciente. Se apreciará la altura de losarcos longitudinales y la proyección del maléolo tibial y de la cara interna de la articulaciónde Chopart, cuya caída nos indicará la presencia de pie plano. Cuando hay un incrementoen la altura del arco longitudinal interno se trata de pie cavo, que origina el síndrome dehiperpresión acompañado de callosidades dolorosas. La movilidad se explorará en el cuellodel pie y en las articulaciones subastragalina, medio tarsiana y metatarso-falángicas einterfalángicas.Es muy importante: - Tomar pulsos periféricos (pedio, tibial posterior, y poplíteo)- - Relleno Venoso - Relleno capilar en reposo y luego de una prueba de esfuerzo. - Tomar reflejos osteotendinosos - Evaluar sensibilidad al dolor - Evaluar la sensibilidad vibratoria con el biothensiomether. - Valorar la sensibilidad táctil con el monofilamento de Semmes Weinstein. - Estudios electrofisiológicos. - Medir la temperatura con escáner y la discriminación térmica, utilizando tubos llenos con agua fría. - Tensión transcutánea de oxígeno: Cuantifica el grado de isquemia tisular. - Buscar el signo del Abanico - Buscar soplos.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:  Laboratorio completo que incluya hemoglobina glicosilada o fructosamina (para evaluar el control metabólico de la diabetes), presencia de hipercolesterolemia, hiperuricemia, función renal, poliglobulia, etc. 13
  14. 14.  Hemocultivos.  Cultivo micológico de uñas.  Cultivo de lesiones necróticas de piel para la búsqueda de gérmenes aerobios y anaerobios.  Estudio radiológico. Incluye Rx de frente y perfil con apoyo monopódico, 3/4 oblicua con foco en la articulación metatarsofalángica; para la búsqueda de lesiones osteolíticas, luxaciones, fracturas óseas, etc.  Doppler. Deben determinarse ciertos índices en distintas regiones como ser muslo, pantorrilla y tobillo. El índice se obtiene al dividir la presión sistólica obtenida en distintas regiones del miembro inferior sobre la presión sistólica del brazo homolateral. A través del Doppler es posible predecir la posibilidad de curación de las lesiones del pie. Si el paciente presenta una presión mayor de 80 mmHg, se puede asegurar la curación de esa lesión, mientras que con una P menor de 55 mmHg es improbable que esto suceda. También con este método se puede valorar la evolución una vez realizada una amputación por debajo de la rodilla.  Tomografía acoplada a un Doppler. Es muy útil para explorar la oclusión arterial en el diabético. Esta prueba no invasiva, determina la topografía de la estenosis así como las consecuencias hemodinámicas en reposo y después de un esfuerzo. El resultado de la tomografía determina si se debe practicar o no una arteriografía, y que método debe ser utilizado según la localización proximal y/o distal de las lesiones.  Arteriografía. Es imprescindible para delimitar el lecho proximal y distal una vez decidida la intervención de revascularización. Debe definir con precisión el lecho distal, requisito indispensable para una adecuada reconstrucción.  Leucocitos marcados con indio 111. Sirve para detectar osteomielitis, artritis séptica e infecciones de partes blandas.TRATAMIENTO La alta incidencia de la diabetes, considerada por muchos como la auténticaepidemia del siglo XXI, exige que las autoridades sanitarias centren sus esfuerzos encombatir esta enfermedad y tratar precozmente todas las complicaciones derivadas de ella,incluyendo por supuesto al pie diabético. Un enfoque multidisciplinar, que incluya la participación de diferentesprofesionales del ámbito sanitario, es con toda probabilidad la mejor forma de detectar yatajar a tiempo estas complicaciones y evitar que se produzcan. En la primera valoración de una lesión en el pie de un diabético se debe realizar unavaloración de la circulación arterial pues en caso de que ésta esté afectada se debe intentarla revascularización lo antes posible. A continuación y en el mismo momento, esimprescindible valorar la situación clínica del paciente y detectar cuantos padecimientos ocircunstancias coinciden y pueden ser coadyuvantes para una mala evolución de laslesiones, y por último, el cuidado local, que no puede separarse de lo anterior, pues un 14
  15. 15. cuidado esmerado de la lesión no tendrá ningún resultado mientras no consigamos corregircuantas circunstancias intervengan en el caso. El tratamiento se basa en tres pilares básicos:  Tratamiento precoz de las infecciones. Tratamiento de las ulceras y desbridamiento de tejidos necróticos (toilletes quirúrgicas de pequeñas áreas necrosadas).  Cirugía. Incluye la revascularización arterial o, en los peores casos, la amputación. También existe cirugía profiláctica, para el tratamiento de las deformidades que generan zonas de hiperpresión, con la consiguiente posibilidad de que aparezcan lesiones. Los criterios para la cirugía profiláctica son: - Que el paciente tenga una adecuada circulación. - Que el paciente presente deformaciones específicas del pie que puedan solucionarse con dispositivos ortésicos o con zapatos especiales. - Ausencia de osteomielitis. - Un buen control médico. - Aceptación del paciente para llevar adelante el período post-operatorio.  Plantillas y ortesis. Según las deformaciones, para aliviar las presiones de apoyo.Tratamiento de las úlceras (según estadíos de Wagner):GRADO 0: Realizar un tratamiento hemorreológico. Deben enseñarse los cuidados de lospies y evitarse los factores de riesgo de la arteriosclerosis. Cuando las deformaciones óseassean solucionables con ortesis, zapatos o tratamiento fisioterapéutico y exista un flujoaceptable y un gran riesgo de pie diabético debe hacerse cirugía profiláctica.GRADO 1: El tratamiento, además de evaluar al paciente en su totalidad y determinar lacausa que ocasionó la úlcera, consiste en aliviar la presión de apoyo mediante el reposo. Seutilizan yesos, botas, zapatos quirúrgicos, etc. Puede acompañarse con bastones, muletas yevaluación de la actividad del paciente. Las curas alternando humedad y sequedad parecenser mejores en las úlceras superficiales luego del desbridamiento. Se debe utilizar soluciónfisiológica, no utilizar Pervinox.GRADOS 2 Y 3: Debe efectuarse una radiografía focalizada en la zona. Debe hacerse undesbridamiento quirúrgico continuo y agresivo, con cultivo y antibiograma del tejidoprofundo o por punción por piel sana. Comenzar el tratamiento con un antibiótico deamplio espectro, que se modificará de acuerdo al resultado de los cultivos. En casos degrado 3 hay que internar al paciente, tratando de optimizar el tratamiento de la diabetes ydel estado de nutrición. 15
  16. 16. GRADO 4: En estos casos hay que internar a los enfermos en un centro especializado yrealizar una cuidadosa evaluación vascular, efectuando en muchos casos un tratamientoquirúrgico para mejorar el flujo. Si la tensión transcutánea de oxígeno es menor de 30mmHg, hay que hacer un estudio angiográfico. Debe considerarse que el resto del pie y elotro pie son de alto riesgo para tener una úlcera, por lo que son necesarios ortesis y zapatosespeciales, asi como la educación del paciente y el control periódico.GRADO 5: Lo habitual es la amputación primaria, pero la realización de cirugía vascularcuando es posible, permite una resección menor. El grado de mortalidad en pacientes luegode una amputación mayor es casi del 50% al año. Debe cuidarse la otra pierna, pues tienegran riesgo.  Armas terapeúticas: - Oxígeno Hiperbárico. - Factores de crecimiento locales (PDGF). - Ketanserina, Argidene y pentoxifilina. Aceleran la cicatrización de las úlceras. - Nuevos tratamientos para úlceras diabéticas: ácido hialurónico, gel becaplermin (factor de crecimiento derivado de plaquetas), equivalentes de piel viva.Tratamiento quirúrgico Reconstrucción arterial:  Desobstrucción de la región comprometida por medio de la endarterectomía.  Aumento del diámetro arterial con parches o de otro material.  By pass confeccionados con venas o material sintético.  Procedimientos combinados. Dilatación endoluminal con catéteres o balones. La ausencia de pulsos en enfermos asintomáticos no requiere corrección quirúrgica. Si ya existe claudicación, la indicación quirúrgica se establece después de considerar factores como: - Edad del paciente. - Distancia de claudicación. - Estado general del paciente. - Coexistencia de otras enfermedades. - Región obstruida. - Riesgo de la operación. - Pronóstico del paciente. La reconstrucción arterial debe considerarse en los pacientes que presenten dolor de reposo y/o necrosis, una isquemia grave y riesgo de perder un miembro. 16
  17. 17.  Amputaciones:  Menores. Dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o mediotarsianas.  Mayores. Supra e infracondílea.Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente: - Debe existir una buena perfusión en esa zona para que se pueda realizar la cirugía. - No debe haber signos de infección en la zona amputada. - Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prótesis. La rehabilitación debe formar parte del tratamiento.Medidas que pueden tomarse como rehabilitación tras el tratamiento delpie diabético: - Ejercicio físico: en caso de arteriopatía periférica grados 0 y 1. Cuando hay dolor de reposo y necrosis es conveniente el reposo en cama. - Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel, antagonistas de la síntesis de tromboxano). - Teniendo en cuenta los trastornos hemorreológicos que existen en la diabetes, se utilizan agentes tales como flunarizina y pentoxifilina. Esta última mejora la microcirculación, teniendo acción vasodilatadora y la facultad de permitir la deformación eritrocitaria, facilitando su pasaje por los capilares. - En caso de insuficiencia venosa debe evitarse la estasis utilizando medias o vendas elásticas. - Con respecto al tratamiento de la neuropatía se están utilizando gangliósidos, ácido gama linolínico, vitamina E, aminoguanidina, etc. - Descargas de distintos tipos como ser plantillas, yesos, etc. - Fisioterapia para mantener un buen trofismo muscular. - Cremas de urea para las hiperqueratosis. En algunos casos resección de la cabeza de un metatarsiano en forma aislada o la de todos (Operación de Hoffman). - De existir infección hay que inmovilizar el miembro, hacer el cultivo y antibiograma del material de las heridas y de acuerdo con ello, prescribir el antibiótico correspondiente. - Realizar desbridamiento precoz de las lesiones.PREVENCIÓN 17
  18. 18. A los pacientes de riesgo (diabéticos, ancianos y aquellos que tienen malacirculación), se les recomienda los siguientes cuidados rutinarios de los pies:  Cada día, los pies deben ser lavados (aunque no empapados) en agua caliente, cuya temperatura ha sido probada previamente con la mano. Se deben secar con meticulosidad, prestando una atención especial a los espacios interdigitales (entre los dedos).  Las uñas de los pies deben cortarse con cuidado. Los pacientes con mala vista o manos temblorosas deben pedir a otros personas que se las corten. Las uñas no deben ser más cortas que el extremo del dedo.  Los pies se deben inspeccionar con frecuencia, buscando detenidamente zonas resecas y fisuras en la piel, sobre todo alrededor de las uñas y en los espacios interdigitales. Deben espolvorearse con talco, si la piel está húmeda, o recubrirse con crema hidratante, si la piel está seca. Las plantas deben ser inspeccionadas con un espejo o por otra persona. Debe tenerse un cuidado especial con los callos y las durezas, que deben ser atendidas por un podólogo. No se deben utilizar antisépticos potentes (yodo), ni callicidas.  Si aparecen ampollas o infecciones, debe consultarse inmediatamente al médico.  No deben utilizarse bolsas de agua caliente. Es preferible utilizar unos calcetines.  Pueden emplearse mantas eléctricas, pero deben apagarse antes de meterse en la cama.  Los zapatos deben ajustar bien (sin apretar) y ser confortables, dejando espacio para que los dedos descansen en su posición natural.  Los zapatos nuevos deben calzarse progresivamente, cada vez durante un tiempo un poco más largo.  Se deben utilizar calcetines de algodón o lana, mejor que de nylon. Deben ser de la talla adecuada y no tener zurcidos ni costuras que puedan producir presiones. Deben cambiarse diariamente.  Caminar con los pies descalzos es peligroso, ya que una pequeña herida puede tardar mucho en curarse.  Dejar de fumar. El tabaco es muy perjudicial para los diabéticos, porque produce vasoconstricción.  Otro aspecto de la prevención que merece cierta atención, es el diseño de calzado a medida para los diabéticos con pies muy vulnerables. Estos zapatos deben estar diseñados para redistribuir las fuerzas que soporta el pie. 18

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