Fayna Gloria Concepción Martín Cruz - Pie Diabético

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Trabajo de la asignatura Perspectivas de la Radiología Intervencionista (PIR) de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria durante el curso 2010-2011

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Fayna Gloria Concepción Martín Cruz - Pie Diabético

  1. 1. PIRPIE DIABÉTICO FAYNA GLORIA CONCEPCIÓN MARTÍN CRUZ. 6º MEDICINA.
  2. 2. ÍNDICE. INTRODUCCIÓN...................................................................................................2Página7 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA......................................................................3 DETECCIÓN Y EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO....................................5 Detección del pie de riesgo................................................................................5 Anamnesis y exploración...................................................................................6 Exploración de la neuropatía..................................................................6 Exploración vascular............................................................................10 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS...............................................................................11 ABORDAJE DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO..................................12 CONCLUSIONES.................................................................................................15 TÉCNICAS DE REVASCULARIZACIÓN EN EL PIE DIABÉTICO................16 BIBLIOGRAFÍA....................................................................................................19
  3. 3. INTRODUCCIÓN. El pie diabético constituye un grave problema de salud, que se incrementa año por año, y que provoca grandes repercusiones socioeconómicas y sanitarias, alterando la calidadPágina7 de vida del paciente. Es la afectación o complicación más importante de la Diabetes Mellitus, y principal causa de hospitalización por úlceras, infección, gangrena o amputación. Se considera el responsable de más del 50% de las amputaciones no traumáticas. Toda lesión, sobre todo en el paciente diabético, tarda mucho tiempo en cicatrizar, por lo que es mayor la posibilidad de infección y por lo tanto mayor también la probabilidad de amputaciones. Cabe aclarar que cuando hablamos de amputaciones mayores, se estima que el riesgo de mortalidad aumenta en un 50% dentro de los 3-4 años siguientes a la amputación. Según la Federación Internacional de Diabetes, cada 30 segundos se realiza la amputación de un miembro inferior en algún lugar del mundo. Además, los especialistas estiman que el pie diabético representa en la actualidad un factor de riesgo cardiovascular alto. El pie diabético desde un punto de vista básico se inicia con neuropatía, la cual induce a una ulceración y neuroartropatía. Sin embargo, existen aspectos más delicados que son críticos para el desarrollo del padecimiento. Para fines prácticos, la neuropatía diabética no puede ser alterada, pero las causas sumadas a la enfermedad a menudo son sensibles al tratamiento, inclinado la balanza a favor de la mejoría. No obstante, si bien existen tratamientos, lo más importante es evitar las complicaciones que genera el pie diabético. Para eso, los pacientes deberían controlar, a través de un examen que es indoloro y lleva poco tiempo, el estado de sus pies. Por supuesto también es vital estar permanentemente al tanto del nivel de glucosa en sangre.
  4. 4. DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA. El pie diabético, según el Consenso Internacional sobre Pie Diabético, es una “infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos relacionados conPágina7 alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que afecta a los pacientes con diabetes mellitus.” Se caracteriza por el daño progresivo de los nervios y vasos sanguíneos que se produce en las extremidades inferiores, por una glucemia mal controlada, y que lleva a la disminución de la sensibilidad y al incremento de la mala circulación, favoreciendo así el desarrollo de lesiones que tardan en cicatrizar. Se trata, por tanto, de una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce lesión y/o úlcera en el pie. Es importante que se deseche la idea de qué pie diabético equivale a pie isquémico. La isquemia, consecuencia de la enfermedad vascular periférica, puede estar presente en mayor o menor medida en el pie diabético, pero no siempre es el factor predominante. Dicha afectación de los nervios provoca la pérdida de sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, sobre todo del tobillo hacia abajo. Por esta razón, el paciente diabético no sentirá sensaciones dolorosas en caso de que un calzado le esté produciendo daño, si una uña está lastimando la piel, si una piedrita le causa una herida, si se hizo un corte, etc, de esa forma puede llegar a producirse lesiones que constituyen una puerta de entrada para los microorganismos. Otro mecanismo de la neuropatía es la afectación muscular que causa alteración en la distribución del peso en el pie, originando deformidades y puntos de presión que causan
  5. 5. daño en el tejido por el aumento de presión al estar de pie o caminando, lo que puede originar una úlcera con probabilidad de infección. Por otro lado, la isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, esPágina7 frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos a causa de la enfermedad. Debido a la disminución importante en la circulación arterial del pie, se producen importantes trastornos tróficos (debilidad de la piel, sequedad, alteraciones de las uñas y el vello, etc). Además, esta situación implica que la respuesta inflamatoria, que depende del flujo circulatorio, se vea disminuida y que el tejido no se regenere correctamente, lo que hace muy difícil la cicatrización de las heridas. A esto hay que añadir el hecho de que ninguno de los fármacos administrados de forma sistémica, debido a esta disminución de la circulación, puedan alcanzar la lesión. Todos estos factores unidos hacen que estas lesiones resulten muy difíciles de tratar, lo que lleva a que la única alternativa, muchas veces, sea la amputación de la parte afectada. Clasificación del pie diabético. Existen varios sistemas de clasificación para las lesiones del pie diabético, que intentan agrupar diferentes características de una úlcera, como son la profundidad, la localización, la presencia de neuropatía, infección, isquemia, etc. La más utilizada es la Clasificación Wagner, que evalúa la profundidad de la úlcera y la presencia de osteomielitis o gangrena. Categoriza las lesiones en diferentes grados:
  6. 6. Grado 0 Ausencia de úlceras en un pie de alto riesgo. Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero Grado 1 no tejidos subyacentes. Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero noPágina7 Grado 2 compromete el hueso o la formación de abscesos. Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi Grado 3 siempre con osteomielitis. Grado 4 Gangrena localizada. Grado 5 Gangrena extensa que compromete todo el pie. DETECCIÓN Y EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. DETECCIÓN DEL “PIE DE RIESGO”: Se considera como pie de riesgo aquel que presenta alguna de las siguientes condiciones: • Neuropatía periférica (polineuropatía, mononeuropatía, úlcera neuropática, neuroartropatía de Charcot y alteraciones vegetativas). • Enfermedad vascular periférica. • Historia previa de úlcera o amputación. • Deformidades en los pies. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN: • Se preguntará por síntomas de neuropatía periférica, tales como dolor, quemazón, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulación). Asimismo se interrogará sobre síntomas de enfermedad vascular periférica como son la claudicación intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevación del pie, el calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies.
  7. 7. • Se inspeccionará el pie en busca de hiperqueratosis, callos, ojos de gallo, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, úlceras. • Se evaluará la higiene, el autocuidado de los pies y el calzado.Página7 • Valorar si existen anomalías en la marcha. EXPLORACIÓN DE NEUROPATÍAS: Los signos de neuropatía en el pie son: • Dedos en garra o en martillo, debido a que se produce una afectación de los músculos intrínsecos del pie, existiendo un disbalance entre flexores y extensores con predominio de la musculatura extensora y ocasionando estas típicas deformidades. • Acortamiento del eje anteroposterior del pie: las cabezas de los metatarsianos se hacen prominentes y se cubren de una delgada capa de tejidos blandos, ya que existe además una atrofia de la almohadilla grasa plantar. Existe un aumento de la concavidad plantar con tendencia al pie cavo, localizándose las altas presiones en el talón y en las cabezas de los metatarsianos. • Otra deformidad es el pie de Charcot en fase crónica, con deformidades típicas y fácilmente reconocibles. En general es más frecuente en la diabetes de larga evolución. La neuropatía provoca un incremento en la laxitud ligamentosa, que a su vez causa una inestabilidad articular, lo cual, favorecido por una deambulación indolora, determina una degeneración articular, subluxaciones, que finalizan en un Charcot. Las fracturas asociadas y la infección coadyuvan en la más rápida instalación del mismo. LESIONES CRÓNICAS EN EL PIE DE CHARCOT. • Hundimiento de la bóveda plantar. • Convexidad medial del pie. • Acortamiento del eje anteroposterior. • Ensanchamiento transversal. • Pie en mecedora por prominencia de la parte media del pie. • Prominencias en otras zonas de consolidación ósea.
  8. 8. • Debido a la neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad de la piel, intensa hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posible puerta de entrada de infecciones.Página7 Dentro de las técnicas que podemos emplear para valorar la presencia o no de neuropatía encontramos: Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein. Este consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr para el calibre 5.07). Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior al 80% en la detección neuropatía sensitiva. El paciente se coloca en decúbito supino sobre la camilla con los ojos cerrados; a continuación se presionará con el filamento, que se debe doblar en parte, durante 1-1,5 segundos, preguntando al paciente si lo siente o no.
  9. 9. Las zonas a explorar no están totalmente consensuadas, pero la mayoría de los autoresproponen que, como mínimo, se aplique en la cara plantar de cada pie sobre las cabezasdel primero, tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el talón,así como entre la base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicará sobrezonas con hiperqueratosis importante, con callos, úlcera o piel necrótica o alguna otralesión.Se recomienda utilizar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar queel paciente imagine donde le va a tocar.Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación detacto ha disminuido por debajo del umbral de protección1. La falta de sensibilidad en 4de los 10 puntos tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificarla pérdida de la sensación protectora (algo que favorece el desarrollo de úlceras en el piediabético).Vibración de un diapasón (128 Hrz).1 El umbral protector se define como el punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el tejido blando.
  10. 10. Se coloca sobre el dedo gordo o la cabeza del primer metatarsiano, habiéndose colocadopreviamente en la mano del paciente para que identifique la vibración. DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF. Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. Se aplica la base del diapasón sobre el primer metatarsal. Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración constituye la medida. Debe determinarse tres veces en cada pie. Las medidas en cada uno se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían aquellos en los que la lectura fuese <4.Reflejo aquíleo. Un golpe en el tendón de Aquiles produce la flexión plantar del pie.Dolor al pinchazo: (raíz de la uña del primer o segundo dedo).Temperatura: si se detecta o no el frío del diapasón.EXPLORACIÓN VASCULAR:
  11. 11. Los signos de la enfermedad vascular periférica que podemos valorar en nuestrosdiabéticos son: engrosamiento ungueal, las uñas presentan tendencia a la micosis,pérdida del vello del dorso del pie, atrofia de la grasa subcutánea o úlceras de evolucióntórpida (muy delimitadas, en “sacabocados”). Cuando la isquemia es severa existe unintenso eritema al estar el paciente de pie o con las piernas colgando que se denominarubor de pendencia. Este signo a veces es confundido con celulitis y la forma dediferenciarlos es elevar la extremidad. El rubor de pendencia rápidamente blanquea, loque se denomina signo de Buerger, mientras que el eritema por celulitis persiste. Otrasveces tenemos una necrosis franca.La vasculopatía se puede explorar mediante:Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio.Cálculo del índice tobillo/brazo: Consiste en calcular el cociente entre la presiónarterial sistólica a nivel del tobillo y la presión arterial sistólica a nivel del brazo. Paramedir la presión a nivel del tobillo se coloca el manguito de presión justo encima delmismo; la presión se determina mediante un doppler manual colocado sobre la arteriatibial posterior o pedia.Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de claudicaciónintermitente su valor oscila entre 0,5-0,9; y en el caso de dolor de reposo es > 0,5. Hayque tener en cuenta que en las personas mayores, y más en diabéticos, es frecuente lacalcificación de la pared arterial, dando presiones sistólicas anormalmente elevadas, eíndices tobillo/brazo >1,5.Oscilometría.Su finalidad es poner de manifiesto gráficamente la amplitud de la pulsatilidad arterial,proporcionando una información “grosera” del déficit circulatorio existente. No sepuede hablar de valores oscilométricos absolutos, normales o patológicos, ya que existeuna gran variabilidad entre las personas e incluso, de unos aparatos a otros, por lo quelas cifras obtenidas se comparan con la extremidad contralateral o con los segmentossanos del sujeto explorado.Para una exploración completa se aplicará el manguito en el tercio superior del muslo,tercio inferior del muslo, tercio superior de la pierna y tercio inferior de la pierna, en
  12. 12. ambos miembros inferiores y tanto en reposo como tras dos minutos de ejerciciovigoroso con dichos miembros.Normalmente el índice oscilométrico debe ser idéntico para ambas extremidades paraun mismo nivel y grado de presión; y éste índice será mayor cuando la presión delmanguito es igual a la presión sistólica del paciente medida a nivel braquial,disminuyendo su valor cuando la presión del manguito se aleja tanto por arriba comopor debajo de la presión sistólica ya referida. Ambas arterias calcificadas (hechorelativamente frecuente en diabéticos) o la presencia de arritmias dificulta enormementela interpretación de las curvas oscilométricas.Cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad: excesivapalidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo.Presencia de trastornos tróficos. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Estudios diagnósticos para el pie diabético.Radiografía simple: Importante para el diagnóstico de osteomielitis, osteomalacia,fracturas, dislocaciones, calcificación de los vasos, gas en los tejidos blandos.TC. Importante para confirmar o descartar patología osteoarticular.Scan óseo con Iridium 111. Puede ayudar a diferenciar entre osteomielitis o artropatíaneuropática. Alta sensibilidad y especificidad.RMN. Puede ayudar en el diagnóstico de osteomielitis, absceso profundo, artritisséptica y ruptura tendinosa.Ultrasonido. Fundamental para la evaluación no invasiva de la perfusión del miembro,midiendo velocidades de flujo y el índice tobillo/brazo, y también para tener un mapeoanatómico del árbol vascular. Medición de las presiones en el primer dedo.Estudios neurogénicos. Realizados con el monofilamento para la evaluación deneuropatía, identificando pacientes con mayor riesgo de ulceración. ABORDAJE DE LAS ÚLCERAS DEL PIE DIABÉTICO.
  13. 13. La úlcera del pie diabético es una llaga o herida abierta que en general se produce en laplanta del pie en aproximadamente el 15% de los pacientes con diabetes. Un 6% de losdiabéticos que presentan una úlcera en el pie deben ser hospitalizados debido a unainfección o complicación relacionada con la úlcera.Las úlceras se forman, como se ha comentado, debido a una combinación de factores,como la falta de sensibilidad en el pie, la mala circulación, deformidades en el pie,irritación (a causa de fricción o presión) y traumatismos, así como también el tiempo deevolución de la diabetes. Una enfermedad vascular puede complicar una úlcera en elpie, al disminuir la capacidad de cicatrización del organismo y aumentar el riesgo deinfección. La hiperglucemia puede disminuir la capacidad del organismo paradefenderse de una posible infección e incluso retrasar la cicatrización.La Asociación Americana de Diabetes (ADA), en sus recomendaciones para la prácticaclínica, estima que para proporcionar una atención adecuada a las úlceras del pie, debenrecogerse los siguientes aspectos:• Establecer la etiología de la úlcera. Ésta puede ser neuropática, isquémica, neuroisquémica o puramente infecciosa. La clave en el momento de orientar el manejo de una lesión es llegar a un diagnóstico etiopatogénico de la úlcera lo más preciso posible, clasificándose inicialmente la lesión según el componente predominante en la producción de la misma.
  14. 14. PIE DIABÉTICO Pulsos periféricos Palpables No palpables Descarta la isquemia como causa Isquemia primaria. Pruebas de sensibilidad. Pruebas de sensibilidad Presente. Ausente. Presente. AusenteEtiología Neuropatía Isquemia pura Neuroisquémica.infecciosa pura. Infección Infección Infección presente/ausente presente/ausente presente/ausente Algoritmo para llegar a un diagnóstico etiopatogénico del pie diabético. En el pronóstico, favorable o no, de la viabilidad de un pie diabético es básico determinar la situación arterial del miembro; es decir, si el paciente de forma concomitante ha desarrollado una angiopatía (úlcera neuroisquémica), y por lo
  15. 15. tanto, no tiene pulso pedio, podemos decir que las posibilidades de curación seránmenores que si estamos ante una neuropatía y el pulso pedio es palpable en el pieafecto, en cuyo caso las curas locales serán más agradecidas.• Medir su tamaño.• Establecer su profundidad y determinar la afectación de estructuras profundas.• Observar la presencia de exudado purulento, necrosis, trayectos fistulosos y olor.• Valorar los tejidos periulcerosos por si presentan edema, celulitis, absceso y fluctuación.• Excluir infección sistémica.• Realizar un examen vascular. En la primera valoración de una lesión en el pie de un diabético se debe realizar una valoración de la circulación arterial, pues en el caso de que ésta esté afectada se debe intentar la revascularización lo antes posible.Existen varios factores clave en el tratamiento adecuado de una úlcera del pie diabético.Quitar presión a la zona, lo que se conoce como “descarga.” Para una cicatrizaciónóptima, se deben “descargar” las úlceras, en particular las de las plantas de los pies. Sedebe pedir a los pacientes que usen calzado especial, un aparato ortopédico, escayolasespecializadas, silla de ruedas o muletas. Estos dispositivos reducirán la presión y lairritación en la zona de la úlcera, acelerando el proceso de cicatrización.Desbridamiento y cura de la úlcera. Además del alivio de la presión, la úlcera debedesbridarse con regularidad, con la eliminación de todo callo y del tejido no viableformado alrededor de la úlcera. Esto facilita la formación de una herida con tejido degranulación sano que cura a partir de la base y no meramente a partir de los bordes.
  16. 16. En caso de evidencia de insuficiencia vascular, el paciente debe enviarse a un cirujanovascular para que proceda a su evaluación. Esto es particularmente importante enausencia de signos de curación al cabo de 6 semanas.Debe realizarse radiografías para evaluar el pie precozmente en el curso de la úlcera yrepetirse si estuviera clínicamente indicado, por ausencia de curación o presencia de unainfección profunda, para detectar una alteración osteomielítica.Evitar la infección. La actitud habitual consiste en instaurar el tratamiento antibióticoante la más mínima sospecha clínica de infección. Es probable que la úlcera estécolonizada por múltiples microorganismos, algunos de los cuáles son probablemente lacausa real de una infección invasiva, por lo que los frotis de la herida suelenproporcionar un beneficio escaso. Se requieren antibióticos de amplio espectro concobertura aeróbica y anaeróbica, incluyendo estreptococos y estafilococos, comoamoxicilina-clavulánico, clindamicina o ciprofloxacino (aunque éste último presentauna cobertura limitada).Control de la glucemia. CONCLUSIONES.• La finalidad del manejo de las úlceras en el pie diabético es prevenir la amputación y mantener una buena calidad de vida del paciente.• Para lograr este objetivo es primordial realizar un screening y examen adecuado del paciente, brindar una excelente educación tanto al médico como al paciente, realizar un minucioso plan de prevención de la ulceración y su recurrencia, y por último, hacer un temprano reconocimiento y tratamiento de las complicaciones del pie diabético.• Un buen control metabólico contribuye a reducir todos estos riesgos.
  17. 17. • Los factores de riesgo para la instalación de una úlcera del pie incluyen: neuropatía, deformidades del tobillo, alta presión plantar, pobre control de la glucemia (más importante), enfermedad vascular y ulceración previa.Técnicas de revascularización en el pie diabético.Aunque se han mencionado en el trabajo diferentes opciones terapéuticas destinadas amejorar la perfusión en el pie diabético, y, aunque estas opciones consiguen, de hecho,revertir muchas veces situaciones de isquemia crítica a isquemia estable o no crítica, larevascularización constituye la terapéutica más estable a corto y medio plazos.La revascularización es absolutamente precisa para garantizar la cicatrización en aquelpie diabético en el que, a causa de un proceso infeccioso, se ha realizado una exéresisquirúrgica más o menos extensa y que inicialmente no presentaba una buena perfusión.En general, la afectación de la vasculatura del miembro inferior en el pie diabético esmultisegmentaria, aunque predomina claramente el sector infrapatelar. Las lesionesinfrapatelares tienen una característica propia que es el compromiso más frecuente delsector distal de la arteria poplítea, el tronco Tibio-Peroneo y el sector proximal y mediode las arterias tibiales, dejando en un alto porcentaje de casos indemne el sector pedal.Esto tiene gran importancia en la estrategia terapéutica tanto quirúrgica comoendovascular.El concepto actual de la revascularización del pie diabético es tratar de obtener ymantener una perfusión óptima durante el periodo de cicatrización pues se ha
  18. 18. comprobado que una vez curada la úlcera, aunque la perfusión retrograde a la situacióninicial es raro que la úlcera recidive. Se considera que una vez que la úlcera hacicatrizado, los requerimientos de oxígeno para mantener el estado de cicatrización sereducen, de ahí que sean menos dependientes de la permeabilidad del vaso previamenterecanalizado.La revascularización quirúrgica ha sido tradicionalmente exitosa en el salvataje delpie diabético. Sin embargo, este procedimiento no está exento de complicaciones:muerte, IAM, no cicatrización de heridas quirúrgicas, edema de pierna y tasa tempranade falla del graft que requiere reoperación.Desafortunadamente, la cirugía del by-pass, habitualmente, solo puede ser ofrecida a unlimitado número de pacientes, debido a la dificultad de obtener un adecuado conducto,edad avanzada, gran comorbilidad cardiaca, renal, pulmonar, etc.La efectividad de la Angioplastia en el salvataje del pie diabético ha sido también bienestablecida.En muchos servicios, la Angioplastia es el procedimiento de revascularización deprimera elección para el tratamiento del pie diabético, mencionándose como ventajas enrelación al tratamiento quirúrgico los siguientes argumentos: • La población a tratar, tiene habitualmente alto riesgo quirúrgico (añosa, cardiopatía isquémica asociada, EPOC secundario al tabaquismo, compromiso severo de otros territorios vasculares, insuficiencia renal, etc), lo que contraindica muchas veces en forma absoluta y/o relativa una anestesia general y primordialmente el stress sistémico provocado por una cirugía prolongada. • La mortalidad de la Angioplastia periférica es muy reducida en comparación con la cirugía.
  19. 19. • La angioplastia fallida no excluye un procedimiento de reconstrucción quirúrgica, mientras que la cirugía salvo raras excepciones excluye un posterior tratamiento endovascular.• La revascularización quirúrgica requiere un completo control previo de la infección, lo que en casos complicados, críticos, retrasa la revascularización; algo que no sucede con la angioplastia periférica. El ambiente de infección local y regional de las úlceras explica la relativamente frecuente infección de las heridas quirúrgicas y de los grafts.• La combinación de una neuropatía sensitivo-motora asociada a la pérdida de la respuesta inflamatoria neurogénica y a la disfunción microvascular finaliza en una pierna y pie biológicamente comprometidos, lo que interfiere con la cicatrización de heridas quirúrgicas, frecuentemente largas y múltiples, lo que hace a la evolución de la cicatrización de las mismas lenta y tórpida.• La alta frecuencia de calcinosis de la capa media impide muchas veces una buena reconstrucción arterial y tiene importante incidencia en la baja tasa de éxito inmediato y mediato en estos casos puntuales.• La localización muy distal de la arteria pedia necesita de una vena muy larga, la cual no siempre se puede conseguir excepto que el paciente tenga un bien “inflow” desde la arteria poplítea o femoral superficial distal.• En casos de amputación parcial, a pesar que en manos experimentadas igual se puede realizar el by-pass pedal, habitualmente se debe implantar el graft en una rama peronea o tibial posterior, que a pesar de ser una técnica adecuada, no brinda frecuentemente la máxima perfusión como lo hace el by-pass femoro- pedal.• La vena safena interna, conducto excluyente, es prioritario conservarla para la revascularización coronaria. Debe recordarse que el compromiso del árbol coronario está presente en más del 70% de este tipo de pacientes.
  20. 20. BIBLIOGRAFÍA.• Gutiérrez Vázquez, I. Medicina de Urgencias, principales problemas clínicos y su tratamiento basado en la evidencia. Ed. Panamericana, 2007.• Literatura gris.

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