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Lectura 3 Básica

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Lectura 3 Básica

  1. 1. Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas SANZ-SÁNCHEZ I* Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. BASCONES-MARTÍNEZ A** II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas. Av Periodon Implantol. 2008; 20, 1: 67-77. RESUMEN Introducción: En el último workshop en periodoncia, llevado a cabo por la asociación america- na de periodoncia en 1999, se añadieron, entre otros, un grupo de lesiones y de condiciones que, por su prevalencia y por la imposibilidad de ser clasificados en otros grupos, debían ser tenidos en cuenta y analizados de un modo distinto para establecer un correcto diagnóstico diferencial. Los objetivos de este trabajo son: a) Conocer el impacto de las lesiones endo- periodontales y ser capaces de realizar un correcto diagnóstico diferencial para poner en marcha la estrategia terapéutica oportuna; b) Conocer las condiciones y deformidades que se pueden dar en los tejidos periodontales. Material, métodos y resultados: Para la realización de este trabajo se han analizado 17 artículos publicados en revistas científicas con índice de impacto internacional y otras de ámbito na- cional. Para la búsqueda se han empleado la base de datos MEDLINE y Cochrane. PALABRAS CLAVE World Workshop, endo-perio lesions, periodontitis, gingival recession, queratinized gingiva, trauma from occlusion. Fecha de recepción: Noviembre 2007. Aceptado para publicación: Diciembre 2007. INTRODUCCIÓN puesta por la asociación americana de periodoncia (2º World Workshop) se incluyeron, entre otros, las lesio- Las clasificaciones de las enfermedades periodonta- nes endo-periodontales y las condiciones y/o defor- les han ido cambiando a lo largo de las últimas déca- midades del desarrollo o adquiridas. Este hecho se das. Se ha tratado de buscar un consenso que pusiese debió principalmente a que existían una serie de si- de acuerdo a las distintas asociaciones mundiales, pero tuaciones clínicas que no podían ser encuadradas den- esto no ha sucedido y en su lugar han ido surgiendo tro de las periodontitis del adulto, de comienzo tem- nuevas clasificaciones que trataran de corregir los de- prano, necrotizantes o como manifestaciones de fectos de las anteriores. En la última clasificación, pro- enfermedades sistémicas (1,2,3,4). * Alumno Máster en Ciencias Odontológicas y Periodoncia e Implantes. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid. ** Catedrático de Medicina Bucal y Periodoncia. Facultad de Odontología UCM. Director Máster en Periodoncia e Implantes (UCM). AVANCES EN PERIODONCIA/ 67
  2. 2. Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008 Los objetivos de este trabajo son: tales es debido a la acumulación de placa bacteriana en las superficies dentarias externas se trata de una — Conocer las lesiones endo-periodontales para po- lesión periodontal que suele manifestarse más a nivel der realizar un correcto diagnóstico diferencial y marginal. Si el diente se encuentra afectado por am- llevar a cabo la estrategia terapéutica oportuna. bas lesiones hablaríamos de una lesión endo-perio- — Conocer las distintas deformidades y condiciones dontal verdadera. periodontales desarrolladas y adquiridas con el fin de distinguirlas de las enfermedades periodonta- Además, las fracturas radiculares y las perforaciones les clásicas. de raíz (iatrogénicas) e pueden asociar con procesos inflamatorios en el periodonto de naturaleza similar a los que ocurren en las enfermedades de la pulpa y en MATERIAL Y MÉTODOS la enfermedad periodontal. También se hará una men- ción a las reabsorciones radiculares. Para la realización de esta revisión hemos analizado 17 artículos publicados en revistas científicas con ín- dice de impacto internacional y en otras revistas na- INFLUENCIA DE LAS CONDICIONES PATOLÓGICAS DE LA cionales y libros de texto. PULPA SOBRE EL PERIODONTO Para la búsqueda hemos empleado las bases de datos Los procesos patológicos que afectan a la pulpa, como MEDLINE en www.pubmed.com y Cochrane. En una pri- ocurre con la caries dental, se suceden en distintas mera búsqueda se encontraron numerosos artículos, para fases. En un primer lugar acontecen cambios inflama- lo que se decidió establecer los siguientes criterios: torios en la misma, y mientras se mantenga vital, la afec- tación periodontal es mínima, pues como mucho po- — Idioma: inglés. dremos ver un engrosamiento del espacio periodontal — Dental journals. o una lámina dura periapical difuminada. — Palabras clave:World Workshop, endo-perio lesions, periodontitis, gingival recession, queratinized gin- Sin embargo, a medida que la afectación pulpar avan- giva, trauma from occlusion. za, los cambios que se producen a nivel del periodon- to son notorios. La necrosis pulpar sí que se asocia fre- cuentemente con inflamación del tejido periodontal, DISCUSIÓN compartiendo mecanismos microbiológicos y etioló- gicos similares. Según la naturaleza de la microflora y PERIODONTITIS ASOCIADAS A LESIONES la capacidad del huésped para resistir la infección, ENDODÓNTICAS pueden generarse formase agudas (absceso agudo) y crónicas (reacción inflamatoria crónica) en cualquier Existen vías de comunicación entre el periodonto y la sitio donde existe comunicación directa con la cámara pulpa a través del foramen apical y de los canales late- pulpar. Una entidad puede evolucionar a la otra y, en rales, lo que permite el paso de agentes nocivos de una ocasiones, puede ocurrir una transformación cística. zona a la otra cuando alguno de los dos, o ambos, se en- Las lesiones pulpares van a poder afectar al periodonto cuentran alterados. También pueden ocurrir procesos a través de dos rutas principales (5): degenerativos en los dientes, o incluso nuestro propio tratamiento periodontal, que conlleven a la exposición 1. Canales laterales. Las lesiones en el periodonto a de los túbulos dentinarios, lo que supone una nueva vía través de estas vías de comunicación no es muy de comunicación entre ambas estructuras anatómicas. frecuente, pero hay que tenerlo en cuenta. Los pro- ductos bacterianos e inflamatorios, pueden cau- La estrecha relación que existe entre el periodonto y sar lesiones en la zona lateral de la raíz y a nivel la pulpa dificulta en muchas ocasiones el diagnóstico de las furcas en dientes multirradiculares. diferencial de las lesiones que tienen lugar en ambos. 2. Ápice. Se establece una lesión alrededor del ápice Si el proceso inflamatorio de los tejidos periodontales dentario. El absceso endodóntico sigue una de es- es el resultado de agentes nocivos presentes en el sis- tas dos rutas: tema de conductos del diente hablamos de una lesión — El proceso supurativo genera una fístula a lo lar- endodóntica que suele estar confinada en la zona api- go del espacio del ligamento periodontal que se cal. Si el proceso inflamatorio en los tejidos periodon- abre hacia el surco/bolsa periodontal, lo que lle- 68/AVANCES EN PERIODONCIA
  3. 3. Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas va a un aumento de la profundidad de sondaje lada. Entre los signos radiográficos se encuentra la (PS) en un único punto alrededor del diente o en visualización de la separación de los fragmentos la zona de la furca en dientes multirradiculares. radiculares, líneas de fractura a lo largo de la raíz o — El absceso periapical puede perforar el hueso sobre o junto al relleno radicular, espacio adyacente cortical cerca del ápice y separar el tejido blan- a un poste, imágenes duplicadas, signos radiopacos, do (periostio incluido) de la superficie del hue- etc. Respecto al tratamiento, suelen ser casos que so y drenar hacia el surco/bolsa periodontal. Sue- guardan un mal pronóstico y en la mayoría de los le verse en vestibular y la sonda no penetra en casos la extracción se convierte en la única opción el espacio del ligamento periodontal. posible. Si la fractura es incompleta en los dientes unirradiculares se podría utilizar el cemento de vi- En ambos casos nos encontramos con una lesión en- drio-ionómero o agregado trióxido mineral (MTA). dodóntica, con lo que curaran al realizar una endodon- En los multirradiculares el tratamiento de elección cia correcta, sin necesidad en un principio de terapia sería la amputación de la raíz afectada (6). periodontal adicional. INFLUENCIA DE LAS REABSORCIONES RADICULARES INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO SOBRE EXTERNAS EL PERIODONTO La mayoría de los dientes muestran signos de reab- Una vez que hemos visto como las lesiones a nivel de sorción radicular activa o cicatrizada. Los traumas que la pulpa pueden afectar el periodonto en distintas por- sufren a diario los dientes, como son pequeños con- ciones del mismo, es importante conocer el impacto tactos indeseables durante la función, bruxismo, obtu- que puede tener el tratamiento endodóntico y las me- raciones altas, etc., pueden dañar el periodonto de didas que usamos en el mismo. manera localizada, desencadenando el inicio del fe- nómeno de reabsorción radicular. El tratamiento or- Así, nos encontramos con que el tratamiento endodón- todóntico también puede conllevar a este fenómeno tico puede producir lesiones inflamatorias en el pe- si se emplean fuerzas excesivas. riodonto por una irritación mecánico y/o química. Te- nemos el caso de daño periodontal por los líquidos de En general, los procesos de reabsorción externa de las irrigación, por tratamientos endodónticos defectuosos, raíces suelen avanzar sin síntomas clínicos y sin causar por perforaciones radiculares al preparar el lecho de defectos periodontales que pudieran malinterpretar- los pernos, etc. se como enfermedad periodontal o endodóntica. Sin embargo, en sus estadios avanzados podrían afectar Dentro de este apartado caben destacar las perfora- al surco gingival y generar un absceso periodontal. ciones de raíz y las fracturas verticales: 1. Las perforaciones se pueden dar en las paredes INFLUENCIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN LA laterales de la raíz o en el suelo de la cámara pul- CONDICIÓN PULPAR par en dientes multirradiculares. En el lugar de la perforación, la reacción inflamatoria puede dar lu- Existen tres vías a través de las cuales la placa bacte- gar a una bolsa periodontal, si ésta esta localizada riana que se acumula en las raíces de los dientes pe- a nivel marginal. riodontales, puede afectar al estado de la pulpa: los 2. Las fracturas verticales a día de hoy continúan sien- conductos laterales expuestos, los forámenes apica- do para el clínico desconocidas en muchos aspec- les y furcales y los túbulos dentinarios. Sin embargo, tos diagnósticos y de tratamiento. Dentro de los sig- lo normal es que haya muy pocas vías abiertas en los nos clínicos para poder orientar al odontólogo dientes afectados periodontalmente y, por otro lado, destacan una historia larga de dolor leve, con in- la pulpa es capaz de soportar elementos nocivos libe- fecciones repetidas o con dolor a la masticación, la rados por la lesión del periodonto mientras el aporte aparición de varios tractos sinuosos en el mismo sanguíneo a través del foramen apical permanezca diente, la aparición de tumefacción gingival a mi- intacto. De este modo, Bergenholtz y Lindhe (1978) es- tad de camino en la raíz, el descementado repenti- tudiaron perros a los que les inducían una enferme- no de un perno antiguo y, sobretodo, la aparición dad periodontal con una pérdida ósea de alrededor de una bolsa periodontal estrecha, profunda y ais- del 30-40%, observando que en el 70% de los casos, AVANCES EN PERIODONCIA/ 69
  4. 4. Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008 no se producía ninguna alteración en la pulpa. Así, la El pronóstico para la reparación del aparato de inser- degradación de la pulpa no se produciría hasta que la ción parece ser favorable cuanto más amplia sea la par- enfermedad periodontal llegara a un estado terminal. te de la lesión causada por la infección del conducto radicular, aunque clínicamente no es posible determi- nar en qué medida cada uno de los dos problemas INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL SOBRE afectó a los tejidos de sostén, por lo que lo primero LA PULPA sería realizar la endodoncia y tras un periodo de ob- servación realizar si fuera necesario el tratamiento Se han llevado a cabo numerosos estudios en los que periodontal. Si tenemos un diente vital lo primero es se ha tratado de investigar el efecto del tratamiento raspar si nos encontramos con una lesión a nivel mar- periodontal sobre el estado pulpar. Por un lado, los re- ginal. En el caso de que nos encontremos ante un dien- sultados de estudios clínicos y animales muestran que te no vital realizaremos la endodoncia y observaremos el raspado y alisado radicular (RAR) no suele afectar al la respuesta, puesto que la capacidad de regenera- estado pulpar, aunque pueden ocurrir pequeñas alte- ción de los tejidos destruidos por una afectación pul- raciones inflamatorias adyacentes a la zona instrumen- par es mucho mayor que cuando ésta se produce por tada, las cuales suelen ser seguidas por un proceso de causas periodontales. No siempre es fácil determinar reparación. Por otro lado, resulta interesante resaltar si una lesión es combinada, por ello el tratamiento pe- en este apartado la aparición de hipersensibilidad de riodontal se reservará para el momento en que se la dentina radicular tras los procedimientos de tartrec- empiece a observar la respuesta del tratamiento en- tomía y alisado radicular de la terapia periodontal (7). dodóntico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS LESIONES ENDO- DEFORMIDADES Y/O CONDICIONES PERIODONTALES DESARROLLADAS O ADQUIRIDAS Cuando analizamos los síntomas clínicos y los hallaz- En la clasificación de Armitage de 1999, se reconoce gos radiográficos, muchas veces nos encontramos un apartado que engloba numerosas condiciones que dificultades a la hora de saber si un diente tienen un pueden alterar el periodonto. Lo divide en cuatro problema periodontal o en su pulpa. La principal medi- subapartados que se van a explicar a continuación (1). da diagnóstica que tenemos para distinguir si una le- sión es de origen endodóntico o periodontal es la prue- ba de vitalidad pulpar, que podemos llevar a cabo con FACTORES DENTALES LOCALIZADOS QUE MODIFICAN un pulpo vitalómetro o con cloruro de etilo. Siempre ha- O PREDISPONEN A ENFERMEDAD GINGIVAL brá que tener en cuenta los falsos positivos y los falsos O PERIODONTAL INDUCIDA POR PLACA negativos de la técnica que empleemos para comprobar esa vitalidad. Los problemas surgirán cuando exista una 1. Factores dentarios anatómicos. lesión combinada, en la que haya que establecer cual es 2. Restauraciones dentales. la lesión primaria, puesto que modificaremos nuestro tra- 3. Fracturas radiculares. tamiento para conseguir el mejor pronóstico posible, a 4. Reabsorción radicular cervical y perlas de esmalte. pesar de que este suele estar comprometido. (Tabla 1). 1. Anatomía dental: Existen varios factores relacio- nados con la estructura dental, tales como: perlas del esmalte y lágrimas de cemento, surcos de de- TABLA 1 sarrollo linguales, fracturas radiculares, reabsorcio- nes cervicales de la raíz, puntos de contacto abier- Etiología Vitalidad Tratamiento tos... son factores primarios locales que influyen en la acumulación de placa bacteriana por las compli- Endodóncica – Endodoncia caciones en la higiene oral, así como en la madura- ción y calcificación de la misma. Dado que el pa- Periodontal + Tto. periodontal ciente tendrá problemas para su limpieza, ésta Endo-periodontal – 1º Endodoncia- tendrá que ser completada por un profesional. 2º Tto. perio. 2. Materiales de restauración y Restauraciones desadaptadas y/o desbordantes: A nivel subgin- 70/AVANCES EN PERIODONCIA
  5. 5. Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas gival (bordes marginales, coronas e inlays) van a que existen unos factores desencadenantes como son afectar a la salud periodontal de dos maneras: el cepillado traumático y la enfermedad periodon- • Coincide con que son áreas de difícil acceso, que tal, y otros factores predisponentes, como son un bio- se asocian a placa más que otras zonas sin res- tipo periodontal fino o dehiscencias radiculares. taurar o en zonas que se han restaurado correc- Miller propone, en 1985, una clasificación en la que tamente. tiene en cuenta el tipo de recesión y la predictibili- • Favorecen el acúmulo y la maduración de la pla- dad de cobertura de la misma (8): ca, variando la flora y provocando que ésa sea • Clase I: Recesión de tejido marginal que no so- más patógena. brepasa la línea mucogingival. No hay pérdida La afectación del tejido periodontal puede produ- de hueso o tejido blando interdentario. El recu- cirse por: brimiento total de la recesión se puede conse- • Realización de preparaciones guir en un 100% de los casos. • Uso de materiales cuyos componentes irritan los • Clase II: Recesión de tejido marginal que sobre- tejidos. pasa la línea mucogingival o va más allá. No hay • Propiedades físicas y químicas de las restaura- pérdida de hueso o tejido blando interdentario. ciones, que pueden provocar la retención de pla- El recubrimiento total de la recesión se puede ca bacteriana. conseguir en un 100% de los casos. 3. Fracturas radiculares: Habrá que valorar en pri- • Clase III: Recesión del tejido marginal que so- mer lugar si son horizontales o verticales. En el caso brepasa la línea mucogingival o va más allá. La de las primeras el pronóstico mejora si éstas se pro- pérdida de hueso o tejido blando interdentario ducen en el tercio coronal del diente, mientras que es apical al LAC, pero coronaria a la extensión según descendemos, esté empeora drásticamente. apical de la recesión de tejido marginal. También Sin embargo, las fracturas verticales tienen mal pro- incluye la malposición dental. El recubrimiento nóstico desde el principio y suelen requerir la ex- al 100% no es predecible. tracción del diente o de la raíz afectada, salvo que • Clase IV: recesión de tejido marginal que sobre- se produzcan a nivel coronal y sean incompletas o pasa la línea mucogingival. La pérdida de hueso fisuras, lo que nos permite intentar hacer un sella- interdentario se extiende a un nivel apical a la do de las mismas. extensión de la recesión del tejido marginal. Tam- 4. Reabsorciones radiculares a nivel cervical deben bién incluye la malposición dental severa. No se ser abordadas con el tratamiento restaurador per- puede conseguir un recubrimiento total. tinente, según el grado de las mismas (1). Por otro lado, existen varios factores pueden con- tribuir a la pérdida de altura de la paila y la forma- ción de los antiestéticos “triángulos negros” entre DEFORMIDADES MUCOGINGIVALES Y CONDICIONES los dientes. La causa más frecuente en el adulto es la ALREDEDOR DE LOS DIENTES pérdida de sostén periodontal debido a la enferme- dad periodontal. Nordland y Tarnow (1998) propo- 1. Recesión de tejido blando gingival. nen una clasificación de la altura de la papila inter- a. Superficie vestibular o lingual. dentaria que incluye los siguientes apartados (8): b. Interproximal (papilar). • Normal: la papila interdental ocupa todo el espa- 2. Ausencia de encía queratinizada. cio de la tronera por apical del punto o área de 3. Profundidad vestibular disminuida. contacto interdental. 4. Posición aberrante músculo/frenillo. • Clase I: la cima de la papila interdental se sitúa 5. Exceso gingival. entre el punto de contacto interdental y el nivel a. Pseudobolsa. de la LAC en la superficie proximal del diente. b. Margen gingival inconsistente. • Clase II: la cima de la papila interdental se sitúa a c. Excesivo margen gingival. nivel de la LAC o por apical de esta en la super- d. Agrandamiento gingival. ficie proximal, pero en vestibular se ubica hacia 6. Alteración del color. coronario de la LAC. • Clase III: la cima de la papila interdental se ubica 1. La recesión gingival es el desplazamiento del mar- a nivel de la LAC o por apical de ésta en V. gen de tejidos blandos hacia apical de la línea ame- El tratamiento de las recesiones gingivales ha sido lo-cementaria (LAC) con exposición de la superficie un campo muy estudiado dentro de la periodoncia radicular. Dentro de estas condiciones cabe distinguir y existen numerosas opciones terapéuticas, que he- AVANCES EN PERIODONCIA/ 71
  6. 6. Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008 mos de conocer bien para saber que técnica es más y ver si la cantidad de encía queratinizada es ade- correcta para cada caso individual. Las causas de cuada o inadecuada para cada paciente. En casos tratamiento más frecuentes son por estética, hiper- en los que se vayan a mover dientes ortodóncica- sensibilidad radicular y para facilitar el control de mente hacia vestibular, en que vayamos a realizar la placa bacteriana. Dentro del amplio abanico de restauraciones subgingivales o en los que el pacien- posibilidades terapéuticas, caben destacar (9): te se encuentre incómodo, será aconsejable reali- • Injertos libres de encía o de tejido conjuntivo. zar una técnica de aumento de encía queratiniza- • Colgajos pediculados: coronales o laterales. da (10, 11). • Combinaciones de técnicas. Contamos con técnicas mocogingivales que nos • Regeneración (ya no se usa). permiten crear encía queratinizada, aunque estas En el caso del tratamiento de la pérdida de papilas técnicas deben ser reservadas para casos en los que interdentales, Tarnow (1992) propone que hay que la limpieza personal se vea dificultada o cuando evaluar: vamos a realizar una restauración subgingival, aun- 1) La distancia vertical entre la cresta ósea y el punto que este tema está en controversia. apical del área de contacto entre las coronas. 2) La altura del tejido blando en el área interdental. 3. Profundidad vestibular disminuida. Al igual que Si la distancia cresta ósea-punto de contacto es = 5 ocurría con la cantidad de encía queratinizada, an- mm y la altura de la papila no supera los 4 mm, pue- tes se pensaba que había que tener una profundi- de justificarse una intervención quirúrgica para au- dad vestibular mínima, con lo que numerosos pa- mentar el volumen de la papila. Pero si el punto de cientes eran sometidos a cirugías de aumento del contacto está situado a más de 5 mm de la cresta ósea, fondo del vestíbulo, con el fin de evitar la impacta- por causa de una pérdida de sostén periodontal y/o ción de las partículas alimenticias en los tejidos de una relación de contacto interdental inadecuada, periodontales. Actualmente se ha restado importan- hay que seleccionar recursos para alargar hacia api- cia a esta situación y no se suele hacer nada, salvo cal el área de contacto entre los dientes en vez de casos en los que la poca altura del vestíbulo pueda intervenir quirúrgicamente. Si la causa de pérdida favorecer la aparición de recesiones por la proxi- de altura de la papila es debida a una lesión en los midad de los músculos a la encía, en cuyo caso se tejidos blandos por utilizar inadecuadamente pro- aconseja liberar esa zona muscular y llevar el teji- ductos para la higiene interdental, lo primero a ha- do a una posición más apical con el fin de tratar de cer será cesar en la utilización de tales productos aumentar la altura del vestíbulo. para permitir la recuperación de los tejidos. 4. Frenillos aberrante. Los frenillos labiales son plie- 2. La ausencia de encía queratinizada ha sido un gues en forma de hoz que hacen la mucosa labial y tema que ha originado mucha controversia a lo lar- yugal en su unión con la encía. Están compuestos go de la literatura periodontal. Antiguamente pre- por tejido conjuntivo laxo, con pocos vasos sanguí- valecía el concepto de que si había una banda es- neos y carentes de fibras musculares. Pueden su- trecha de encía, ésta no era capaz de proteger al frir anomalías, tanto por el tamaño, forma, como por periodonto de las lesiones causadas ‘por fuerzas de el lugar de inserción en la encía. La norma estable- fricción generadas durante la masticación. A su vez ce que el frenillo labial superior se una a 4,4 mm se pensaba que esta situación favorecía el acúmulo del margen gingival de los dientes superiores y a de placa subgingival por la falta de unión de los 5,6 mm del margen gingival de los dientes inferio- tejidos blandos al diente, y con ello, la pérdida de res. Si esta distancia se ve disminuida puede dar inserción y la aparición de recesiones, además de lugar a problemas. Por otro lado, un frenillo grueso impedir un correcto control de placa personal. La e hipertrófico puede modificar nuestro plan de tra- tendencia actual ha cambiado, puesto que se pien- tamiento. sa que no es tan crítica como se pensaba, la canti- Entre los problemas que nos podemos encontrar dad de encía queratinizada e insertada. Así, caben derivados de una mala posición o forma del freni- destacar los estudios de Wennström y Lindhe (1983) llo destacamos: diastemas y rotación en los dientes, o de Dorfman y cols. (1980), quienes demostraron movimiento de labios disminuido, dificultades en la que la cantidad de encía insertada no condiciona- fonación, pueden favorecer la formación de recesio- ba la cantidad de inflamación, si no que ésta venía nes gingivales, etc. Por ello, ante estos casos, se re- determinada por el grado de higiene oral. Lo im- comienda una extirpación de los frenillos, para lo que portante es valorar cada caso de manera individual disponemos de distintas técnicas quirúrgicas. 72/AVANCES EN PERIODONCIA
  7. 7. Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas 5. Exceso gingival. El exceso gingival puede venir • Agrandamiento gingival: El aumento del volumen determinado por distintos aspectos que trataremos de encía se puede producir por otras causas que a continuación y hemos de saber reconocerlos para no sean de tipo inflamatorio. Existen numerosos aplicar el tratamiento pertinente en cada caso. El medicamentos, como son los antiepilépticos, blo- resultado suele ser un aumento del volumen gingi- queantes del calcio, ciclosporinas, etc., que en- val y un aspecto de coronas clínicas más cortas de tre sus mecanismos de acción destaca la capaci- lo normal. Hemos de conocer las siguiente condi- dad de producir una hipertrofia de la encía, que ciones: aumenta de volumen y suele adquirir un aspec- • Pseudobolsa: Se trata de una encía inflamada, que to fibrótico. No suele guardar una correlación con si sondamos, tiene una PS mayor de 3 mm. La di- el aumento de placa, aunque ambas se pueden ferencia con la EP es que en este caso no hay dar a la ver, puesto que la hipertrofia gingival pérdida de inserción y el aumento de la PS se puede dificultar la eliminación de la placa, lo cual debe exclusivamente al aumento de volumen que puede hacer que el tejido se inflame y crezca sufre la encía por la inflamación. Suele presentar más. Ante estos casos lo primero es ver el medi- un aspecto edematoso y enrojecido, caracterís- camento que lo está causando, con el fin de tra- tica de la gingivitis. Este sobrecrecimiento gin- tar de sustituirlo o de bajar la dosis del mismo gival es fácilmente abordable, pues con una bue- (siempre consultando con el médico del pacien- na tartrectomía, junto a la eliminación de los te que le haya recetado dichos medicamentos). factores que puedan favorecer el acúmulo de pla- Además, siempre disponemos de la cirugía para ca, podemos erradicarlas y conseguir que la en- eliminar el exceso de encía, aunque si no se mo- cía vuelva a su estado previo. difica el régimen del medicamento el proceso • Márgenes gingivales: La posición de los márge- tiende a recidivar nes gingivales es uno de los principales aspec- • Erupción pasiva alterada: Por último, en este apar- tos estéticos que hemos de tener en cuenta en tado, es importante tener en cuenta la erupción nuestro plan de tratamiento, puesto que son muy pasiva, pues una alteración de la mis a nos pue- influyentes en la estética. Las alteraciones en los de traer consigo alteraciones estéticas en nues- mismos se pueden deber a numerosas causas, tros márgenes gingivales y coronas clínicas cor- como son el propio progreso de la EP, recesio- tas (12). nes gingivales localizadas, apiñamientos denta- 1. La erupción activa se define como el movimien- rios, etc. Por un lado hemos de analizar su posi- to hacia oclusal de un diente desde que emer- ción apico-coronal y mesio-distal, y por el otro ge por la encía. Esta fase termina cuando el el volumen, pues este último puede estar afecta- diente entra en contacto con los dientes opues- do y producir alteraciones en la estética. tos. La erupción pasiva se caracteriza por la La norma estética establece que, teniendo en migración apical de la unión dentogingival, de cuenta el tamaño ideal de las coronas de los dien- tal forma que la corona clínica va aumentando tes, los márgenes de los incisivos centrales su- de tamaño a medida que la inserción epitelial periores deben estar a la misma altura entre sí, migra apicalmente. con el cenit ligeramente desplazado hacia dis- 2. La erupción pasiva alterada aparece cuando el tal. El margen de los laterales debe coincidir margen de la encía queda situado más incisal entre sí y estar aproximadamente 1 mm más a u oclusalmente en el diente adulto y no se acer- apical que el margen de los laterales. En el caso ca al LAC. Coslet y cols. en 1977 clasifican la de los caninos, los márgenes deben coincidir con erupción pasiva teniendo en cuenta 2 aspec- el de los laterales o estar ligeramente más hacia tos: la cantidad de encía queratinizada y la al- coronal. Esto es lo que establece la norma, y con- tura d la cresta ósea: tamos con numerosas alternativas para poder co- – Tipo 1: margen gingival incisal u oclusal al rregir defectos de los márgenes, entre los que LAC y hay una amplia banda de encía des- destacamos: cirugía mucogingival (injertos y col- de el margen gingival a la unión mucogin- gajos pediculados), manejo de los márgenes gin- gival. Dicha unión mucogingival es apical a givales con ortodoncia, control con nuestras res- la cresta alveolar. tauraciones, gingivectomías (a bisel interno y – Tipo 2: dimensión gingival de anchura nor- externo), alargamiento coronario, etc. En cualquie- mal, localizándose toda la encía en la coro- ra de los casos, se tienen que intentar conseguir na anatómica y la unión mucogingival se una correcta distribución armónica de los mismos. localiza a nivel del LAC. AVANCES EN PERIODONCIA/ 73
  8. 8. Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008 – Subgrupos A: la distancia cresta alveolar- siones de la anchura biológica debemos situar los LAC es de 1,50-2,0 mm (distancia normal), márgenes de las restauraciones a 3 mm aproxima- permitiendo la inserción de las fibras gin- damente desde la cresta ósea, sino, aumenta el ries- givales en el cemento. go de aparición de caries secundarias debido a una – Subgrupo B: la cresta alveolar está a nivel peor limpieza a nivel subgingival, un mayor acú- del LAC (esto se observa frecuentemente en mulo de placa favorecido por el gap de la interfase la dentición mixta). El tipo 1B es el más corona-diente, con la consecuente inflamación del frecuente.(Figura 1). periodonto, aumento de la profundidad de sondaje Hay que tener muy presente el concepto de alar- y, en algunos casos, recesión gingival. Entre las téc- gamiento coronario, espacio biológico, ferrule… El nicas terapéuticas encontramos: extrusión ortodón- alargamiento coronario comprende una serie de cica, extrusión quirúrgica y técnicas quirúrgicas de técnicas quirúrgicas que se llevan a cabo en los alargamiento coronario. casos de erupción dental pasiva alterada o cuando Según el tipo de erupción pasiva que presente el hay necesidad de exponer tejido dentario sano en paciente, realizaremos un tratamiento distinto (14): el caso de lesiones cariosas y líneas de fractura 1. A: Gingivectomía a bisel externo subgingivales, entre otras. El concepto más impor- B: Gingivectomía con remodelado óseo tante a tener en cuenta es el de la anchura biológi- 2. A: Colgajo a bisel interno sin remodelado óseo. ca, espacio biológico o unión dentogingival ,que B: Colgajo a bisel interno con remodelado óseo. fue definida por Gargiulo en 1961 y Vacek en 1994 como la suma de la dimensión de la unión del co- 6. Las alteraciones del color de la encía se dan nectivo con la raíz con la dimensión de la inserción cuando el color de esta se aleja del rosa coral ca- epitelial. En realidad, estas dimensiones no son fi- racterístico de las misma. Estas alteraciones se pue- jas, ya que varían entre individuos y entre los dis- den deber al acúmulo de melanina, como ocurre tintos dientes. Los valores medios obtenidos tras va- en las melanoplaquias que se dan principalmente rios estudios son (13): en la raza negra, por un aspecto inflamado de la — Longitud de la unión conectiva: 1,07 mm. misma, que trae consigo un color rojo con aspecto — Longitud de la inserción epitelial: 0,97 mm. edematoso o por una tinción de amalgama u otro — Junto a estos valores hay que considerar la lon- metal. En cualquier caso se debe hacer el diagnós- gitud normal del surco gingival: 0,69 mm. tico diferencial con las lesiones orales que traigan Para la restauración de un diente que ha perdido consigo un cambio en la coloración de los tejidos parte de su estructura debido a fractura, caries, o gingivales y de las mucosas orales. Para eliminar desgaste oclusal, se debe valor la cantidad de teji- las pigmentaciones contamos con la microabrasión do sano remanente supracrestal y dónde vamos a o el láser. En cualquier caso, el paciente suele ser situar los márgenes de nuestra futura restauración. el que demanda este tratamiento estético, pues no Es siempre conveniente que los márgenes nunca constituye ningún problema patológico. invadan la anchura biológica y que exista una altu- ra suficiente de diente sano expuesto (ferrule) para evitar futuras fracturas o la descementación de per- DEFORMIDADES Y CONDICIONES MUCOGINGIVALES nos o coronas. Así, teniendo en cuenta las dimen- SOBRE CRESTAS EDÉNTULAS 1. Deficiencia horizontal y/o vertical de cresta ósea. 2. Ausencia de tejido queratinizado/encía. 3. Agrandamiento tejido blando/gingival. 4. Posición aberrante del frenillo o muscular. 5. Profundidad vestibular disminuida. 6. Alteración del color. Las deformidades y condiciones mucogingivales que acontecen sobre crestas edéntulas son bastante seme- jantes que las que tienen lugar en los dientes (15). 1. La cresta ósea puede sufrir deformaciones por cau- Fig. 1: Rx de paciente 1. sas diversas a lo largo de la vida, como son defecto 74/AVANCES EN PERIODONCIA
  9. 9. Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas de nacimiento, traumatismos, tumores, extracciones para las alteraciones del color de los tejidos alre- dentarias, enfermedad periodontal avanzada o for- dedor de los dientes. mación de abscesos. Esto nos puede comprometer la estética, el soporte de prótesis mucosoportadas o la colocación de implantes. Existe una clasifica- TRAUMA OCLUSAL ción, propuesta por Seibert (1983), que describe como se producen las pérdidas de los tejidos cres- El trauma por oclusión comprende aquellas alteracio- tales. nes patológicas o de adaptación que se producen en • Clase I: Pérdida de tejido en dirección V-L, exis- el periodonto como resultado de fuerzas indebidas tiendo una altura normal en dirección apico-co- producidas por los músculos masticatorios. También ronaria. se pueden afectar la ATM, los músculos masticatorios • Clase II: Pérdida de tejido en dirección apico-co- y el tejido pulpar. ronaria con ancho normal en dirección V-L. • Clase III: combinación de las clases I y II; es de- Existen dos tipos de trauma oclusal: cir, pérdida de altura y espesor. Esta circunstancia nos puede llevar a tener que in- — Primario: es el daño de los tejidos provocado alre- cluir en el plan de tratamiento la necesidad de rea- dedor de un diente con periodonto de altura nor- lizar un aumento del volumen de la cresta, tanto en mal como resultado de fuerzas excesivas sentido vestíbulo-lingual como en apico-coronal. — Secundario: es el daño provocado por las fuerzas oclusales en un periodonto de altura reducida como 3. La ausencia de tejido queratinizado tiene las mis- resultado de fuerzas normales mas connotaciones que en el caso de que haya dien- tes, puesto que mientras haya una correcta higiene Las alteraciones que se producen en ambas formas son oral, no habrá inflamación, independientemente de las mismas, pero en un periodonto reducido, incluso haber o no encía insertada. En cuanto a la cantidad fuerzas comparativamente pequeñas pueden produ- de encía insertada alrededor de los implantes, tam- cir lesiones traumáticas. Algunos de los signos clíni- bién ha habido mucha controversia y ha sido un cos con los que nos podemos encontrar son la movili- tema ampliamente estudiado. Como ocurre con los dad dental aumentada, la movilidad progresiva o los dientes, ante ausencia de placa, no habrá inflama- defectos angulares (no son patognomónicos del trau- ción, aunque esto suele ser más difícil de lograr con ma oclusal). los implantes, pues la higiene se ve dificultada. Por eso es recomendable partir de una buena encía En este aspecto cabe destacar el estudio de Svanberg queratinizada, la cual podemos conseguir con dis- y Lindhe (1973), en el que estudian las fuerzas traumá- tintas técnicas mucogingivales, cuya descripción no ticas oscilantes en las distintas situaciones clínicas ante es tema de esta revisión. las que nos podemos encontrar (16): 4. El agrandamiento gingival, los frenillos abe- — Periodonto sano con altura normal: Se produce un rrantes y la profundidad vestibular disminuida aumento de la movilidad por un ensanchamiento tiene las mismas implicaciones que para cuando hay del LP, que deja de aumentar cuando el diente se dientes. Un exceso de tejido o unos frenillos promi- adapta a la situación. No hay pérdida de tejidos pe- nentes nos puede comprometer el soporte de nues- riodontales. tras prótesis removibles mucosoportadas y la ciru- — Periodonto sano con altura reducida: El diente se gía preprotésica puede ser necesaria. En crestas hace hipermóvil al adaptarse su LP al trauma. No se en las que se vayan a poner implantes habrá que produce pérdida adicional de soporte periodontal tenerlos en cuenta, pues habrá que conseguir una y la respuesta es similar que al diente sano con al- estética y un perfil biológico deseables. tura normal. — Periodonto infectado por placa: Ocurre lo mismo que 5. Las alteraciones en el color sólo tendrán impor- antes pero además pueden aparecer defectos an- tancia cuando vayamos a realizar prótesis implan- gulares. Si el diente es capaz de adaptarse a las fuer- tosoportadas o dentosoportadas sin acrílico o ce- zas la movilidad progresiva cesa, así como la reab- rámica que nos enmascaren el color de la encía. En sorción ósea, pero no así los defectos angulares ni los casos en los que supongan un compromiso es- la movilidad aumentada. Si el diente no es capaz tético se tendrán en cuenta los mismos aspectos que de adaptarse al trauma, la movilidad progresiva AVANCES EN PERIODONCIA/ 75
  10. 10. Volumen 20 - Nº 1 - Abril 2008 persiste, así como la reabsorción ósea y la forma- Materials, Methods and Results: For the preparation of this ción de defectos angulares. work, 17 articles published in international and national scientific journals have been analyzed.The MEDLINE and A nivel de la clínica lo que nos vamos a encontrar es Cochrane databases have been used to make the search. una movilidad dental aumentada, que debe distinguir- se de la movilidad progresiva. Se debe realizar el diag- nóstico diferencial entre las distintas situaciones clíni- KEY WORDS cas, pues según tengamos un caso u otro realizaremos un tratamiento determinado. Ante casos de un aumen- World Workshop, endo-perio lesions, periodontitis, gingi- to de movilidad hay que hacer la siguiente distinción val recession, queratinized gingiva, trauma from occlusion. y protocolo de actuación (17): — Altura normal de hueso BIBLIOGRAFÍA • > Anchura LP .................... AJUSTE OCLUSAL — Altura reducida de hueso 1. Armitage G. Development of a classification system for • > Anchura LP periodontal diseases and conditions. Annals of perio- 1. Diente sano .................. AJUSTE OCLUSAL dontology/the American Academy of Periodontology. 2. Diente enfermo ............ TTO. PERIODONTAL + 1999;Dec;4(1):1-6. AJUSTE OCLUSAL 3. Mov. progresiva ............ TTO. PERIODONTAL + 2. Brook. O. 1999 International International Workshop for FERULIZACIÓN a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. • Anchura de LP normal Papers. Annals of periodontology/the American 1. Mala función ................. FERULIZACIÓN Academy of Periodontology. 1999;Dec;4(1:i): 1-112. 2. Buena función ............... NADA 3. Lindhe Jan KT, Lang Niklaus P. Periodontología clínica e implantología odontológica.4ª edición.Buenos Aires. CONCLUSIONES Editorial: editorial médica panamericana. 2005. — Los resultados de los estudios llevados a cabo en 4. Bascones AM. Periodoncia clínica e implantología oral. humanos y en animales muestran que el trauma 2000. oclusal sobre un diente con periodonto sano, no pro- duce la formación de bolsas ni la pérdida de inser- 5. Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the ción del tejido conectivo. causes of endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med. — El trauma oclusal produce una reabsorción fisioló- 2004;15(6):348-81. gica de hueso alveolar que trae consigo aumento de la movilidad, ya sea transitoria o permanente. 6. Moule AJ, Kahler B. Diagnosis and management of teeth — El trauma oclusal sobre dientes con EP progresiva with vertical root fractures. Aust Dent J. 1999 Jun;44(2): puede aumentar el progreso del proceso de des- 75-87. trucción periodontal. 7. Von Troil B, Needleman I, Sanz M. A systematic review of the prevalence of root sensitivity following periodon- SUMMARY tal therapy. J Clin Periodontol. 2002;29 Suppl 3:173-7; discussion 95-6. Introduction: In the last workshop in periodontics of the American Association of Periodontology in 1999, 8. Hall W. The curren status of mucogingival problems and different groups of lesions were added because of it their therapy. J Periodontol. 1981,sep 52(9): 569-75. high prevalence and the impossibility of classifying them in another group, in orther to perform a correct 9. Dorfman, HS, Kennedy,J.E. & Bird, WC. Longitudinal differential diagnose. The objectives of this paper are: evaluation of free gingival grafts. A tour year report. a) To know the impact of endo-perio lesions to make a Journal of periodontology (1982);53: 349-52. correct differential diagnose and the best treatment strategy; b) To know the conditions and malformations 10. Wenström, J.L. & Lindhe, J. The role of attached gingival that can appear in the periodontal tissues. for maintenaince of periodontal health. Healing 76/AVANCES EN PERIODONCIA
  11. 11. Sanz-Sánchez I, Bascones-Martínez A. Otras enfermedades periodontales. II: Lesiones endo-periodontales y condiciones y/o deformidades del desarrollo o adquiridas following excisional and grafting procedure in dogs. 15. Dietrich T, Zunker P, Dietrich D, Bernimoulin JP. Apico- Journal of clinical periodontology 1983;10: 266-76. marginal defects in periradicular surgery: classification and diagnostic aspects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 11. Dorfman HS, Kennedy, JE, Bird WC. Longitudinal Oral Radiol Endod. 2002 Aug;94(2):233-9. evaluation of free autogenous gingival grafts. Journal of Clin Periodontology. 1980;7:316-24. 16. Svanberg, G & Lindhe, J. Experimental tooth hiper- movility in the tooth. A methodological study. 12. Dolt A, Robbins W. Altered passive eruption: an etiology Odontologisk Revy. 1973; 24:269-82. of short clinical crowns. Quintessence International 1997, 28(6):363-72. 17. Bernal G, Carvajal JC, Munoz-Viveros CA. A review of the clinical management of mobile teeth. J Contemp 13. Ferrús Cruz J, MEA, Mudarra Morante S, Vignoletti F, Dent Pract. 2002 Nov; 15;3(4):10-22. Alonso Sanz M, Zabalegui I. Alargamiento coronario: importancia clínica y técnicas. Gaceta Dental. 2006;nº: 167(febrero). CORRESPONDENCIA 14. Levine R y McGuire M. The diagnosis and treatment of the Ignacio Sanz-Sánchez gummy smile. Compend Dent educ 1997;18(8):757-64. email: ignaciosanz@mac.com AVANCES EN PERIODONCIA/ 77

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