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HCC ressecção X tx

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HCC ressecção X tx

  1. 1. SERVIÇO DE TRANSPLANTES DO APARELHO DIGESTIVO HC-FMUSP Dr. André Ibrahim David Dr. Rafael A. A. Pécora Dr. Paulo Hermann
  2. 2. IMPORTÂNCIA  Sexto câncer mais comum  Aumento da incidência: 4,9/100.000 pessoas ao ano nos EUA  Terceira causa de morte por câncer Parkin DM et al. Global Cancer Statistic, 2002. CA Cancer J Clin. 2005 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009
  3. 3. Por que a incidência do Carcinoma Hepatocelular continua a aumentar ? 1 – Melhor triagem 2 – Infecção epidêmica de VHC 3 – Epidemia de obesidade
  4. 4. Infecção por VHC Morte por cirrose ou HCC 0 5 10 15 20 Incidência(por100.000) Idade (anos) 1982 - 1984 1991 - 1993 2000 - 2002 Incidência do CHC nos EUA Infecção pelo VHC
  5. 5. Source : National Center for Health Statistics Relative Risk of Liver Cancer BMI < 25 25-30 30-35 >35 Men 1.00 1.13 1.90 4.52 Women 1.00 1.02 1.40 1.68 New Engl J Med (2003) 900.000 adults, USA Br J Cancer (2005) 145.00 adults, Australia Epidemia de obesidade
  6. 6. Racional do Tratamento  Cirurgia: sobrevida de 39% em 5 anos  Aumento do tratamento cirúrgico : 28%(92-93) → 44% (03/04)  Diagnóstico precoce (rastreamento dos grupos de risco) Nathan H et al. Ann Surg. 2009 Altekruse SF et al. J Clin Oncol. 2009  Evolução da cirurgia hepática → ressecção em cirróticos Fong Y et al. Ann Surg. 1999  Sobrevida ruim: 13% em 5 anos
  7. 7.  Desenvolvimento de novas terapias nos últimos 15 anos  Indicação bem aceita para Transplante Hepático (Critérios de Milão, 1996) Jarnagin W et al. HPB (Oxford). 2010 Mazzafero V et al. N Engl J Med .1996 Racional do Tratamento
  8. 8. Cancer. 2011
  9. 9. Cancer. 2011
  10. 10. • 29 centros participantes • 1405 pacientes incluídos • Idade média: 59 anos • Sexo – Masculino: 78% – Feminino: 22% Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC
  11. 11. Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010 Inquérito Nacional do CHC Child-Pugh
  12. 12. Distribuição dos pacientes de acordo com 1° tratamento Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010Inquérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
  13. 13. Opções de tratamento  Ressecção  Transplante  Terapias ablativas  Quimioembolização  Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
  14. 14. Opções de tratamento  Ressecção  Transplante  Terapias ablativas  Quimioembolização  Quimioterapia sistêmica Estadiamento X Função hepática
  15. 15. Ressecção
  16. 16. Ressecção Margens adequadas → remoção micrometástases → evitar recidiva Preservação parênquima → sobreviver à cirurgia
  17. 17. Abordagem pré-operatória  TC/RM: diagnóstico, estadiamento, ressecabilidade, extensão da hepatectomia e doença hepática crônica  Reserva funcional - CHILD-PUGH (A/B) - MELD - Hipertensão portal - Biópsia - Verde Indocianina  Volumetria (40-50% nos cirróticos)  Embolização portal Belghiti J et al. HPB 2005 Fan ST et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010 Kishi Y et al. Ann Surg 2009 Schindl MJ et al. Gut 2005  Quimioembolização do tumor
  18. 18. “Liver function assessment was based largely on the results of the indocyanine green (ICG) clearance test. An ICG retention rate of 14% at 15 minutes after intravenous injection was acceptable for major hepatectomy. For minor hepatectomy, the cut-off value was 22%” Fan ST et al, Ann Surg 2011 Verde de Indocianina
  19. 19. Reserva Funcional  Ressecção - CHILD-PUGH A - Bilirrubina ≤ 1mg/dL - Hipertensão portal (plq >100.000 /µL, GVH < 10mmHg, Varizes – - Verde Indocianina não utilizado Manizate F et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg Sci 2010
  20. 20.  Aumento do volume residual→ resgate irressecáveis  Avaliar capacidade regeneração 750 cc 1015 cc Embolização Portal Ogata S et al. Br J Surg 2006
  21. 21. 750 cc 1015 cc Medidas intra-operatórias Man K et al. Ann Surg 1997 Clavian PA et al. Ann Surg 2003 Imamura H et al. Lancet 2002 Belghiti J et al. Ann Surg 1996  USG intra-operatório  Preservação hepática: - Oclusão vascular: hemi ou Pringle (↓sangramento) - Pré-condicionamento (10 min) - Oclusão intermitente - Associação - Evitar exclusão vascular total  Técnica de secção do parenquima
  22. 22. Ressecção x Função Melhores candidatos à ressecção: - CHC único - Child-Pugh A: Ausência de HP Bilirrubina normal 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Sem hipertensão portal (n= 35) Hipertensão portal e bilirrubina normal (n=15) Hipertensão portal e bilirrubina >1 mg/dL (n=27) Log Rank 0,00001 Sobrevida(%) meses 74% 50% 25% Llovet et al. Hepatology, 1999 n=77
  23. 23. Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004 135 ressecções CHC < 3cm  Morbidade 25% e mortalidade 2% Impacto da Cirrose
  24. 24. Takayama T, Jpn J Clin Oncol 2011
  25. 25. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011
  26. 26. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011 Mediana: • 1ano – 80% • 3 anos – 70% • 5 anos – 50% Ressecção Recorrência : • 5 anos – 77 a 100 % • Fígado – 80% • Ressecáveis – 20%
  27. 27. Ressecção Annals of Surgery 2007 1 cm x 2 cm n=169 Livre de doença Global
  28. 28. Ressecção Surgery 2010 GlobalLivre de doença ≤ 5 cm n=373
  29. 29. Ressecção Multinodular Invasão macrcópica J Gastrointest Surg 2009
  30. 30. Aspectos e princípios técnicos Annals of Surgery. 2011
  31. 31. Aspectos e princípios técnicos Anatômica X Não Anatômica Annals of Surgery. 2011
  32. 32. Aspectos e princípios técnicos Linfadenectomia Annals of Surgery. 2011
  33. 33. Aspectos e princípios técnicos Ressecções vasculares Annals of Surgery. 2011
  34. 34. Aspectos e princípios técnicos Annals of Surgery. 2011
  35. 35. Fatores Prognósticos Livre de doença Global Idade ≥ 60 a 0,040 CHILD B 0,0009 CHILD B 0,039 Cirrose 0,0027 Albumina < 3,5 0,086 Albumina 0,0028 ICGR -15(%) < 20 0,044 ICGR -15(%) < 20 0,0023 Análise Univariada Shimozawa, J Am Coll Surg, 2004
  36. 36. Poon R, Ann Surg 1999 Tratamento da Recidiva
  37. 37. Transplante
  38. 38. Transplante Remove o tumor – margem Metástases intrahepáticas Remove a cirrose de base - Tu ‘de novo’ Child e MELD Melhor sobrevida a longo prazo
  39. 39. Escassez de órgãos Critérios restritivos N e T Tempo de espera e drop out Problemas de imunossupressão e recidiva Transplante
  40. 40. 0 200 400 600 800 1000 1200 Número de pacientes em lista de espera Número de transplantes realizados Limitação de Órgãos
  41. 41. Drop out: 15-33% Llovet et al. Hepatology 1998
  42. 42. TRANSPLANTE NO CHC  Maior ou igual a 2cm  Sem indicação de ressecção  Dentro dos critérios de Milão  Complicação de doença hepática crônica  Ausência de invasão vascular  Diagnóstico: critérios de Barcelona
  43. 43. IRRESSECABILIDADE  MELD > 10  CHILD-PUGH B ou C  Na+ < 135  Ressecções de dois ou mais segmentos  Tumores múltiplos (mais de 1 nódulo em segmentos distintos)
  44. 44. SITUAÇÃO ESPECIAL MELD 20 3 meses MELD 24 CHC MELD baixo TRANSPLANTE
  45. 45. TRANSPLANTE NO CHC
  46. 46. Mazzaferro et al. NEJM 1996 MILAN CRITERIA • 1 nodule, < 5 cm • < 3 nodules, < 3cm • No macroscopic vascular invasion
  47. 47. Transplante Hepático para CHC Resultados com os Critérios Restritivos Autores N Critérios de Seleção Rec Survival 5a * Sobrevida 5a Mazzaferro, NEJM 1996 48 Único < 5cm 8% 74%* 3 nódulos < 3cm Bismuth, Semin Liver Dis 1999 45 Único < 3cm 11% 74% 3 nódulos < 3cm Llovet, Hepatology 1999 79 Único < 5cm 4% 75% Jonas, Hepatology 2001 120 Único < 5cm 16% 71% 3 nódulos < 3cm
  48. 48. Takayama T et al. Jpn J Clin Oncol 2011 Transplante Hepático para CHC
  49. 49. RESSECÇÃO VERSUS TRANSPLANTE Indicação Cirúrgica no CHC
  50. 50. Is resection an appropriate treatment for HCC? Hepatocellular Carcinoma Effective Treatments • Resection • Liver Transplantation How to choose ? No RCT
  51. 51. Single Small Nodule + Good Liver Function + No Portal Hypertension
  52. 52. 20-30% 5y GS
  53. 53. Chan et al. Ann Surg 2008 Survival according to treatment modality Hepatocellular Carcinoma 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Resection Liver Transplantation Radiofrequency TACE Conservative Months Survival(%) Treament of the cancer and liver disease
  54. 54.  Preserved liver function  Organ shortage  Progression in the waiting list  LT higher morbidity and mortality  Less expensive  Can be readily performed  Independent from age; tumor size or vein invasion  Independent of graft availability Poon & Fan, 2004; Llovet et al., 2004 HCC: Liver Resection Rationale
  55. 55. Transplantation for HCC – Intention to treat Pelletier S et al, Liver Transpl 2009
  56. 56. Post-Transplant Resection Transplantation for HCC – Intention to treat Resection = LT
  57. 57. Fan et al, Br J Surg 2011 Patients CHILD-PUGH A within Milan Criteria Liver Resection of HCC
  58. 58. RESULTS • Similar results than LT intention to treat or for Child A and within Milan • However = higher recurrence rate HCC: Liver Resection BUT = more effective treatment for small recurrence is more effective in resected patients than in transplanted ones (re-resection; ablation; salvage LT) Fan et al, Br J Surg 2011
  59. 59. Cherqui et al, Ann Surg 2009 Liver Resection for transpantable HCC 67 LLR (tumors within Milan) Mortality = 4.5% 56% recurred (77% transplantable)
  60. 60. Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC •70 Primary OLT •18 Secondary OLT (salvage) after liver resection Ann Surg, 2003
  61. 61. 42% 51% 62% 41% 52% Liver Resection – 5y Survival Fong, 1999 (100) Llovet, 1999 (77) Takayama, 2000 (74) Wayne, 2002 (249) Lee, 2010 (130) Hepatocellular Carcinoma
  62. 62. Time (months) DiseaseFreeSurvival(%) 0 20 40 60 80 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 80 % 54 % 36 % 33 % Survival 120 pacients resected HCFMUSP Mortality = 5.3% 5y GS = 63.6% 5y DFS = 36.3%
  63. 63. 25 HCC Resection - Morbidity 21 13 12 8 6 0 5 10 15 20 ASCITE INSUF HEPÁTICA DERRAME PLEURAL ABSCESSO PAREDE SEPSIS Global – 36.5 % HCFMUSP
  64. 64. Mortality – 400 liver resections 0 5 10 Intrahepatic Lithiasis Benign tumors HCC – 93 casos Metastasis 0 % 0 % 5.3 % 1.1 % HCFMUSP
  65. 65. J Am Coll Surg 2010 OS DFS 163 cases (3 centers) Anatomic resection = 65% Mortality= 1.2%; Morbidity= 22%
  66. 66. Belli et al, Br J Surg 2009 HCC: Laparoscopic X Open Resection 7% of conversion 2% of mortality 54 LLR X 125 OR
  67. 67. HCC: Laparoscopic Liver Resection Advantages No collateral vessels ligation = Less ascitis Less bleeding Fewer postoperative adhesions Salvage transplantation possible (easier transplant)
  68. 68. HCC: Laparoscopic Liver Resection PATIENT SELECTION Peripheral (anterior or lateral segments - 2,3,4b,5,6) Solitary nodule Smaller than 5cm (unless LLS or pedunculated) CHILD A patients Absence or mild portal hypertension (Grade 1 varices; platelet count > 100.000) HCFMUSP
  69. 69. Indications (n = 105) • Liver cell adenoma = 36 • Coloretal metastasis = 28 • HCC = 22 • FNH = 4 • Biliary cystoadenoma = 3 • Breast Ca metastasis = 2 • Intrahepatic lithiasis = 3 • Melanoma metastasis = 2 • Peripheric cholangioCa = 1 • Hemangioendothelioma = 1 • Liver fibroma = 1 • HCC Fibrolamellar = 1 • Angiomyolipoma = 1 Laparoscopic Liver Resection University of São Paulo Experience HCFMUSP
  70. 70. HCC = 22 • Nodulectomy = 9 • Bi-segmentectomy 2+3 = 4 • Segmentectomy 6 = 4 • Bi-segmentectomy 6+7 = 2 • Right hepatectomy = 2 • Left hepatectomy = 1 Results • Morbidity = 3 (13.6%) Ascitis = 1 Sepsis (pneumonia) = 1 Subphrenic abscess= 1 • Mortality = 0 Laparoscopic Liver Resection 13 (59%) anatomic resections HCFMUSP
  71. 71. Hepatocellular Carcinoma Treatment Algorithm – CHILD A Patients Centrally located small (<2cm) HCC Solitary nodule Peripheral, small (<5cm) HCC Solitary nodule Centrally located (>2cm) HCC Solitary nodule Large solitary nodule LLR RFA Open resection; TACE Open resection + PVE
  72. 72. Ressecção x Transplante Dentro dos Critérios de Milão Poon RT, Ann Surg 2007 Invasão vascular microscópica -
  73. 73. Ressecção x Transplante Além dos Critérios de Milão
  74. 74. Lee et al, J Surg Onc, 2010 Ressecção x Transplante Além dos Critérios de Milão
  75. 75. Adam R et al. Ann Surg 2003 Ressecção antes do transplante
  76. 76.  OLT after liver resection doesn’t significantly increase the technical difficulty of the surgery or impair survival after OLT  Liver resection before LT should be considered in the treatment of HCC.  70 Primary OLT  18 Secondary OLT after liver resection 11 Recurrence 4 Deterioration of liver function 3 Incomplete prior resection ( + margin or satellite nodules) Ann Surg 2003
  77. 77. Cherqui et al. Annals of Surgery 2009
  78. 78. Cherqui et al. Annals of Surgery 2009 Sobrevida Risco recorrência Transplante secundário Data do TX Data Hepatectomia
  79. 79. Takayama T, Jpn J Clin Oncol 2011 Ressecção x Ablação
  80. 80. Chan ACY et al. Ann Surg 2008 Sobrevida de acordo com a modalidade de tratamento 0 20 40 60 80 100 120 0% 20% 40% 60% 80% 100% Ressecção Transplante Hepático Radiofreqüência Quimioembolização Conservador Meses Sobrevida(%) Tratamento do Carcinoma Hepatocelular
  81. 81.  Opções terapêuticas em casos selecionados  A limitação é a função, e não o N ou T  Devemos melhorar nossa seleção  Tx Intervivos  No Brasil a lei desfavorece a ressecção  A re-ressecção ou o transplante de resgate são opções nas recidivas Conclusões
  82. 82. OBRIGADO ! andredavidmd@gmail.com “Ainda que busquemos critérios científicos e objetivos para a indicação adequada no tratamento cirúrgico do CHC, nesta patologia, o bom senso, será sempre decisivo” Jacques Belghiti-2005

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