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Ca gastrico e o papel da linfadenectomia ampliada

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Ca gastrico e o papel da linfadenectomia ampliada

  1. 1. DEPARTAMENTO DE CIRURGIA ABDOMINALFelipe José Fernández CoimbraWilson Luiz da Costa JuniorAlessandro Landskron DinizAndré Luís de GodoyHéber Salvador de Castro RibeiroIgor Correia de FariasO Papel da LinfadenectomiaAmpliada no CA Gástrico
  2. 2. Tratamento do câncer gástricoOcidente vs. OrienteCA gástrico Ocidente ≠ Oriente?Dicken BJ et al. Ann Surg 2005; 241: 27-39
  3. 3. Smith D et al. J Clin Oncol 23: 7114-24.Tratamento do câncer gástricoOcidente vs. Oriente3814 pacientes> 70% - menos de15 linfonodos
  4. 4. WaneboHJ et al. 1SNUH(Coréia) 2NCC(Japão) 3MSKCC(EUA)4ACCamargo 5 HCFMUSP6No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2%IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2%II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9%IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5%IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7%IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% ---Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54.Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4.Tratamento do câncer gástricoOcidente vs. Oriente
  5. 5. WaneboHJ et al. 1SNUH(Coréia) 2NCC(Japão) 3MSKCC(EUA)4ACCamargo 5 HCFMUSP6No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2%IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2%II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9%IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5%IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7%IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% ---Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54.Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4.Tratamento do câncer gástricoOcidente vs. Oriente
  6. 6. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOCÂNCER GÁSTRICO
  7. 7. Tratamento cirúrgico do câncergástricoLinfadenectomia estendida?Ainda existe controvérsia sobre alinfadenectomia D1 vs. D2?
  8. 8. Tratamento cirúrgico do câncergástricoLinfadenectomia estendida?Ainda existe controvérsia sobre alinfadenectomia D1 vs. D2?
  9. 9. LINFADENECTOMIA D1 vs. D2Tratamento cirúrgico do câncergástrico
  10. 10. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.Guidelines JGCA
  11. 11. 112a98a7654321011dAdaptado de Hartgrink H et al. Lancet 200911pD1D1 +D2Guidelines JGCAGastrectomia totalJapanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.
  12. 12. 112a98a7654321011dD1D1 +D2Guidelines JGCAGastrectomia subtotal11pAdaptado de Hartgrink H et al. Lancet 2009Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.
  13. 13. LINFADENECTOMIA D1 vs. D2Tratamento cirúrgico do câncergástrico???
  14. 14. Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30Trials D1 vs. D2
  15. 15. CRÍTICAS• Mortalidade após linfadenectomia D2• Pancreatectomia corpo-caudal e esplenectomia• Estudos multicêntricos – recrutamento• Tratamento cirúrgicoTrials D1 vs. D2
  16. 16. Estudo / instituição Mortalidade“British trial”, 1999 (1) 13%“Dutch trial”, 1999 (2) 10%MSKCC, 2002 (3) 3,6%MD Anderson, 2004 (4) 1,7%JCOG, 2008 (5) 1%A C Camargo, 2010 (6) 1,7%1. Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 4. Mansfield PF. J Clin Oncol 2004; 22: 2759-61.2. Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30. 5. Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-623. Martin RC 2nd et al. Ann Surg 2002; 236: 159-65 6. Coimbra F et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54Trials D1 vs. D2Mortalidade pós-linfadenectomia D2
  17. 17. 56% 40%D1(n=339)D2(n=206)PMortalidade 3,8 6,3 NSSobrevidaMédia 5,77 6,67 0,0185 anos 47 5611 anos 33 47Hartgrink H et al. Lancet 2009; 374: 477-90Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30Trials D1 vs. D2Pancreatectomia e esplenectomia
  18. 18. JCOG 2008• 24 centros• Média de 20pacientes• Cirurgião● 100 gastrectomias● Instituição: 80gastrectomias por anoDUTCH TRIAL 1999• 711 pacientes / 80 centros/ 4 anos● < 3 / centro / anoBRITISH TRIAL 1999• 400 pacientes / 32cirurgiões / 7 anos < 2 / cirurgião / anoBonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30.Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-62Trials D1 vs. D2Estudos multicêntricos – recrutamento
  19. 19. Linfadenectomia D1 (n=380) D2 (n=331) PSobrevida em 15 anos (%) 21 29 0,34Óbitos sem recorrência (%) 29 32 nsÓbitos por neoplasia (%) 48 37 0,01Recidiva loco-regional (%) 22 12 0,015Trials D1 vs. D2Atualização Dutch Trial
  20. 20. J Clin Oncol 2005; 23: 7114-24.n=3814 pacientesExtensão da linfadenectomiaNúmero de linfonodos dissecados
  21. 21. n=1377 pacientesExtensão da linfadenectomiaNúmero de linfonodos dissecadosN2 N3
  22. 22. Extensão da linfadenectomiaRazão linfonodal
  23. 23. Tratamento cirúrgico do câncergástricoLinfadenectomia estendida?Ainda existe controvérsia sobre alinfadenectomia D1 vs. D2?
  24. 24. • Linfadenectomia D2 vs. D2 + retroperitoneal• 532 pacientes• 24 hospitais• Cirurgião – 100 gastrectomias• Hospital – mais de 80 / ano• Mortalidade – 1%Linfadenectomia estendida
  25. 25. • 254 pacientes – D3• 37 pacientes N+ veia renal E• LND para-aórtico+:• 29% tumores de cárdia e 1/3 alto• 7% 1/3 médio• 7% 1/3 baixo(P<0,001)Mortalidade 2 %Linfadenectomia estendida
  26. 26. • 31% sobrevida N3• 17% sobrevida 5 anos LND para-aórtico• > papel tumores altos?Linfadenectomia estendida
  27. 27. Linfadenectomia estendida• 150 pacientes tumores Siewert II• 94 linfadenectomia 16a2 lateral
  28. 28. Linfadenectomia estendida• Sobrevida em 5 anos – 19%• Linfadenectomia 16a2 lat• HR 0,51• P=0,048
  29. 29. Linfadenectomia estendida• 150 pacientes tumores Siewert II• 94 linfadenectomia 16a2 lateral• 17% N+• Sobrevida em 5 anos – 19%• Linfadenectomia 16a2 lat• HR 0,51• P=0,048
  30. 30. Linfadenectomia estendidaIs There Any Role of Additional Retropancreatic Lymph NodeDissection on D2 Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer?- South Korea -• Linfadenectomia D2 + retro-pancreática• 13% de envolvimento• EC I e II  SG sem diferença• EC III e IV  fator prognóstico• (hazard ratio (HR), 0.55; P = 0.022)• Conclusão: possível benefício neste grupoAnn Surg Oncol. 2013 Mar 30
  31. 31. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINARDO CÂNCER GÁSTRICO
  32. 32. Recidiva pós-linfadenectomia D22328 pacientesRecidiva  28%
  33. 33. Tratamento multidisciplinar docâncer gástricoPapel da radioterapia na adjuvância?Quimioterapia pré e pós-operatória ouQuimioterapia adjuvante?Papel da Quimioterapia IntraperitonealHipertérmica (HIPEC)?
  34. 34. Tratamento multidisciplinar docâncer gástricoPapel da radioterapia na adjuvância?Quimioterapia pré e pós-operatória ouQuimioterapia adjuvante?Papel da Quimioterapia IntraperitonealHipertérmica (HIPEC)?
  35. 35. • 1059 pacientes• Estádios II e III• S-1 adjuvante• 80-120mg/m2• 1 anoQuimioterapia adjuvante
  36. 36. • 3838 pacientes• 16 “trials”randomizados• 12 ocidentais• 1982-2007 55,3% vs. 49,6%HR 0,82 (SG e SLD)Quimioterapia adjuvante
  37. 37. • 1035 pacientes nos Estádios II e III• 37 centros• XELOX adjuvante (8 ciclos) vs.placebo• Oxaliplatina 130mg/m2 +Capecitabina 1000mg/m2 (3sem)Quimioterapia adjuvanteSLD 3a: 74% vs. 59%HR 0,56 P<0,001
  38. 38. Estudo Tto adjuvante No.pacientesEstádio SG em 5 anos(vs. cirurgia)P Ttocompleto(%)Bouché et al. 2005 CF x 5 278 II-IVM0 47% vs. 42% NS 62,2%Nitti et al 2006 FAMTX x 6 206 I-IV 43% vs. 44% NS 74%Nakajima et al. 2007 UFT 16m 190 II-III 86% vs. 73% 0,017 51%Sakuramoto et al. 2007 S-1 1a 1059 II-III 71% vs. 61% 0,003 65,8%De Vita et al. 2007 ELFE x 6 225 IB-III 48% vs. 43% NS 82%Cascinu et al. 2007 PELF 8 semvs. 5FU-LV 6m397 II-III 52% vs. 50% NS 9,4% e 43%Di Constanzo et al. 2008 PELF x 4 258 IB-IVM0 47% vs. 48% NS 58%Kulig et al 2010 EAP x 3 295 I-III 44% vs. 40% NS 72%Bang et al 2012 XELOX x 8 1035 II-III 83% vs. 78%* 0,049 67%Quimioterapia adjuvanteBouché O et al. Ann Oncol 2005; 16: 1488-97 Cascinu S et al. J Natl Cancer Inst 2007;99: 601-7Nitti D et al. Ann Oncol 2006; 17: 262-9 Di Constanzo F et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 388-98Nakajima T et al. Br J Surg 2007; 94: 1468-76 Kulig J et al. Oncology 2010; 78:54-61Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007; 357: 1810-20 Bang XJ et al. Lancet Oncol 2012; 379: 315-21De Vita F et al. Ann Oncol 2007; 18: 1354-8
  39. 39. MAGIC Trial *EORTC 40594 TrialFFCD Trial ** QT peri-operatóriaQuimioterapia neoadjuvante
  40. 40. MAGIC TRIAL• 503 pacientes• Estádio II a IV M0• ECF x 3  Cirurgia  ECF x 35a – 36% vs. 23%HR – 0,75Quimioterapia neoadjuvante
  41. 41. FFCD TRIAL• 224 pacientes• II a IV M0• CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4Quimioterapia neoadjuvante5a – 38% vs. 24%
  42. 42. EORTC TRIAL• 144 pacientes• III e IV M0• CF x 2  CirurgiaQuimioterapia neoadjuvanteHR – 0,842a – 72,7% vs. 69,6%
  43. 43. • Estadiamento pré-operatório– MAGIC – USG e Rx; TC e laparoscopia não obrigatórios– FFCD – USG e TC; Eco-EDA e laparoscopia opcionais• Linfadenectomia D2– MAGIC 41%– FFCD – mediana de linfonodos dissecados 19• TEG– MAGIC 25%; FFCD 75% (41% gastrectomias); EORTC 53%• Tratamento pré-operatório– EORTC – 62,5% completaramQuimioterapia neoadjuvanteLIMITAÇÕES DOS ESTUDOS
  44. 44. • Tolerância ao tratamento• Ressecção R0• “Downstaging”• Tratamento precoce das micrometástases• Teste de sensibilidade “in vivo”Quimioterapia neoadjuvanteBENEFÍCIOS
  45. 45. 224 pacientesCF x 2-3  CIR  CF x 3-487% 50%503 pacientesECF x 3  CIR  ECF x 391% 49%MAGIC Trial FFCD TrialN Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.Quimioterapia neoadjuvanteTOLERÂNCIA AO TRATAMENTO
  46. 46. * Z testN Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8Estudo QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03FFCD Trial 87% 74% 0,004EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036*Quimioterapia neoadjuvanteRESSECÇÃO R0
  47. 47. Fator No. (%) QT +cirurgiaNo. (%)CirurgiaPEstádio TypT0-1-2 42% 32% *Estádio NypN0 33% 20% 0,054Fator No. (%) QT+ cirurgiaNo. (%)CirurgiaPEstádio TypT1-2 51,7% 36,8% 0,002Estádio NypN0-1 84,4% 70,5% 0,01N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.MAGIC Trial FFCD TrialQuimioterapia neoadjuvante“DOWNSTAGING”
  48. 48. Quimioterapia neoadjuvanteFATOR PROGNÓSTICO
  49. 49. • Risco de progressão• Morbimortalidade pós-operatóriaQuimioterapia neoadjuvantePREJUÍZOS
  50. 50. QT neoadjuvante – 72Progressão – 4 (5,8%)QT neoadjuvante – 113Progressão – 3 (2,8%)EORTC Trial FFCD TrialJ Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8Quimioterapia neoadjuvanteRISCO DE PROGRESSÃO
  51. 51. Estudo Morbidade MortalidadeQT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8Quimioterapia neoadjuvanteMORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
  52. 52. Estudo Morbidade MortalidadeQT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8Quimioterapia neoadjuvanteMORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
  53. 53. Estudo Morbidade MortalidadeQT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia PMAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% *FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% *N Engl J Med 2006; 355: 11-20.J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21.J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8Quimioterapia neoadjuvanteMORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
  54. 54. TCcT1-2 N0Eco-EDAuT1-2 N0CirurgiapT1-2 N0SeguimentopT3-4 ou N+Tratamento AdjuvanteuT3-4 ou N+QT perioperatória +CirurgiacT3-4 ou N+QT peri-operatória +CirurgiaEDA com biópsia +Abordagem CA gástrico - HACC
  55. 55. Tratamento multidisciplinar docâncer gástricoPapel da radioterapia na adjuvância?Quimioterapia pré e pós-operatória ouQuimioterapia adjuvante?Papel da Quimioterapia IntraperitonealHipertérmica (HIPEC)?
  56. 56. Linfadenectomia D2 e recidivaEstudo Linfadenectomia(n pacientes)RecorrênciaLocorregional Peritoneal À distânciaYoo CH et al 1n=2328D2 (652) 19,3% 33,9% 26,2%D’Angelica MD et al2n=1172D1 (70)D2 (278)54% 29% 51%Marrelli D et al 3n=536D1 (90)D2(182)46,7% 31,9% 33,8%Sasako M et al 4n=530D2 13,4% 18,9% 13,4%Muratore A et al 5n=200D2 (60) 17,1% 32,9% 50%Coimbra FJF et al 6n=225D1 (5)D2 (47)22,0% 28,8% 42,2%1 – Yoo CH et al. Br J Surg 2000; 87: 236-42 4 – Sasako M et al. N Engl J Surg 2007; 357: 1810-20.2 - D’Angelica MD et al. Ann Surg 2004; 240: 808-16. 5 – Muratore A et al. EJSO 2009; 35: 588-923 – Marrelli D et al. Ann Surg 2005; 241: 247-55. 6 - Coimbra FJF et al. EJSO 2011; 37: 47-54.
  57. 57. Sítio darecidivaCirurgia(n=177)Cirurgia + QT/RXT(n=206)Local 51 (29%) 23 (19%)Regional 127 (72%) 78 (65%)À distância 32 (18%) 40 (33%)QT/RXT adjuvantesLinfadenectomia D1Linfadenectomia D1 oumenos – 90%
  58. 58. • 458 pacientes• IB a IV M0 (60% I e II)• XP(6) vs. XP(2)/ RXT/ XP(2)QT/RXT adjuvantesLinfadenectomia D23a – 77,5% vs. 72,3%
  59. 59. • 142 pacientes• N1 e N2 e NR >– SG 30,9% vs. 71,4%*– SLD 30,3% vs. 48,9%QT/RXT adjuvantesLinfadenectomia D2
  60. 60. Tratamento multidisciplinar docâncer gástricoPapel da radioterapia na adjuvância?Quimioterapia pré e pós-operatória ouQuimioterapia adjuvante?Papel da Quimioterapia IntraperitonealHipertérmica (HIPEC)?
  61. 61. HIPEC e recidiva peritonealRedução de risco• 141 pacientes• HIPEC– Mitomicina C 10mcg/mL– 120 min; 43-44oCÓbito por recorrênciaperitoneal: 5% X 48%4a – 76% vs. 58%8a – 62% vs. 49%
  62. 62. HIPEC e recidiva peritonealRedução de risco
  63. 63. HIPEC e recidiva peritonealQT sistêmica e intraperitonealRecidiva • 3 SNC• 4 e 7 peritoneal
  64. 64. • T4 e/ou• N+ e/ou• Citologia +332 pacientesQT neoadjuvante x 3Cisplatina + 5-FUHIPEC e recidiva peritonealGASTRICHIP TrialQT adjuvante x 3Cisplatina + 5-FUGastrectomia +linfadenectomia D2QT adjuvante x 3Cisplatina + 5-FUGastrectomia +linfadenectomia D2+HIPEC5-FU EV + Oxaliplatina IP
  65. 65. Citorredução + HIPEC1a – 61%3a – 30%5a – 23%• Mortalidade – 6,5%• Fatores prognósticos– Instituição– Extensão da carcinomatose(PCI e Gilly)– QT prévia
  66. 66. • Citorredução CC-0– PCI > 19 – 100% óbitoem 6 meses– PCI > 12 – 100% óbitoem 3 anosCitorredução + HIPEC1a – 61%3a – 30%5a – 23%
  67. 67. PERSPECTIVASIdentificação precoce depacientes não-respondedores
  68. 68. Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos Localização 1 – corpo 2 – proximais 3 – distais Histologia de Lauren 1 – intestinal 3 – difuso ou misto Grau de diferenciação 1 – G1/G2 2 – G3/G4 Baixo risco ≥ 4 Risco intermediário 5-7 Alto risco 8
  69. 69. Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicosRisco RespostaclínicaRespostapatológicaBaixo risco 34,2% 35,6%Riscointermediário24,8% 20,8%Alto risco 11,2% 11,2%
  70. 70. Tratamento neoadjuvanteSeleção de pacientes – Biologia molecular
  71. 71. CONCLUSÃO• Tratamento cirúrgico• Linfadenectomia D2 – evidências suficientes• Linfadenectomia 16a2 – investigacional emtumores de TEG Siewert II• Linfadenectomia retro-pancreática talvez benéficaem EC III e IV.
  72. 72. CONCLUSÃO• Tratamento multidisciplinar• Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante• Resultados semelhantes• Melhor tolerância no pré-operatório• Radioterapia• Associada à QT em pacientes submetidos a cirurgialimitada• HIPEC• Investigacional no papel de redução de risco• Pacientes M1 selecionados – citorredução + HIPEC
  73. 73. Departamento de Cirurgia Abdominal

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