Seguridad clínica

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Seguridad clínica

  1. 1. MODELOS DE ASISTENCIA CLÍNICA CENTRADA EN EL PACIENTE
  2. 2. SEGURIDAD DEL PACIENTE ALCANCE <ul><li>44.000 – 98.000 pacientes en EEUU mueren como consecuencia de problemas de seguridad atribuibles a la atención sanitaria. </li></ul><ul><li>Más del 50% de los pacientes con hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca, asma, hiperlipidemia, o tabaquismo son inadecuadamente tratados. </li></ul><ul><li>8ª causa de mortalidad en EEUU </li></ul><ul><li>Coste estimado de 15.000 a 25.000 Millones €/año </li></ul>
  3. 3. SEGURIDAD DEL PACIENTE ALCANCE
  4. 4. SEGURIDAD DEL PACIENTE ALCANCE
  5. 5. SEGURIDAD DEL PACIENTE ALCANCE
  6. 6. SEGURIDAD DEL PACIENTE PELIGROS DE LA ATENCIÓN SANITARIA
  7. 7. SEGURIDAD DEL PACIENTE CONCEPTOS <ul><li>Seguridad : Prevención de lesiones al paciente o eventos adversos como resultado de los procesos asistenciales </li></ul><ul><li>Error sanitario : Acción fallida que no se realiza tal y como se requiere para conseguir un objetivo en la asistencia a un paciente que puede o no provocar un daño o lesión secundarios. </li></ul><ul><li>Negligencia : Falta de cuidado o atención en la asistencia que provoca un daño o lesión. </li></ul><ul><li>Dolo : Intención de provocar un daño </li></ul>
  8. 8. SEGURIDAD DEL PACIENTE CONCEPTOS <ul><li>Evento adverso : Daño o lesión producido como efecto directo o colateral de la aplicación a un paciente de una prueba diagnóstica o un tratamiento en su uso diagnóstico y terapéutico. </li></ul><ul><ul><li>Leves </li></ul></ul><ul><ul><li>Graves: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Daño incapacitante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Muerte </li></ul></ul></ul><ul><li>Evento adverso prevenible: Aquel que puede ser atribuible a un error. </li></ul>
  9. 9. SEGURIDAD DEL PACIENTE ERRORES <ul><li>Error de ejecución: Se produce cuando la acción realizada no es la que se quería realizar o como se quería realizar. </li></ul><ul><ul><li>Desliz: Es un error observable , como pulsar en el botón incorrecto </li></ul></ul><ul><ul><li>Lapsos: Es un error no observable , como un fallo de memoria (no apretar el botón que debía pulsarse) </li></ul></ul><ul><li>Error de planificación: Se produce cuando existe una inadecuada previsión sobre las posible contingencias que pueden producirse (falta de salidas de emergencia). </li></ul>
  10. 10. SEGURIDAD DEL PACIENTE ERRORES EVENTO ADVERSO DESLIZ Administrar ampicilina LAPSO Historia clínica correcta Paciente equivocado Alérgico a Penicilina Historia clínica correcta Paciente correcto No se consulta alergia ERRORES DE PLANIFICACIÓN
  11. 11. SEGURIDAD DEL PACIENTE DEFINICIONES <ul><li>Errores activos: Actos cometidos por personas en contacto directo con el paciente </li></ul><ul><ul><li>Lapsos </li></ul></ul><ul><ul><li>Equivocaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Deslices </li></ul></ul><ul><ul><li>Torpezas </li></ul></ul><ul><ul><li>Incumplimiento de procedimientos </li></ul></ul>
  12. 12. SEGURIDAD DEL PACIENTE DEFINICIONES <ul><li>Condiciones latentes: “Patógenos residentes en el sistema”. Provienen de decisiones tomadas por los responsables, diseñadores de protocolos y procedimientos y la alta dirección: </li></ul><ul><ul><li>Presión de tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Equipamiento inadecuado </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de personal </li></ul></ul><ul><ul><li>Personal no preparado </li></ul></ul><ul><ul><li>Fatiga </li></ul></ul><ul><ul><li>Inadecuación de cargas de trabajo </li></ul></ul><ul><ul><li>Inexperiencia </li></ul></ul>
  13. 13. SEGURIDAD DEL PACIENTE ERRORES DE TRATAMIENTO EVENTO ADVERSO NO ERROR Administración de un tratamiento ERROR BUEN RESULTADO MAL RESULTADO Efecto adverso no prevenible, atribuible a la enfermedad subyacente MENOR GRAVE EVITADO UUUUY!!! EVENTO ADVERSO Menor o sin lesión PREVENIBLE Muerte o Incapacidad PREVENIBLE
  14. 14. SEGURIDAD DEL PACIENTE ENFOQUES <ul><li>¿Cómo abordamos el problema? </li></ul>PERSONA MODELOS DE ANÁLISIS SISTEMA
  15. 15. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN LA PERSONA <ul><li>Premisas: El fallo se produce por: </li></ul><ul><ul><li>Falta de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de motivación </li></ul></ul><ul><ul><li>Olvidos y descuidos </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de cuidado </li></ul></ul><ul><ul><li>Falta de aplicación </li></ul></ul><ul><ul><li>Negligencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Imprudencia </li></ul></ul><ul><ul><li>… dolo? </li></ul></ul>
  16. 16. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN LA PERSONA <ul><li>Respuesta: </li></ul><ul><ul><li>Sujeto: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Culpa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ocultación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Miedo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vergüenza </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sistema </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Amenazas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medidas disciplinarias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Culpabilización </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Denuncia? </li></ul></ul></ul>
  17. 17. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN LA PERSONA 1ª VÍCTIMA CONSECUENCIAS PERPETUACIÓN DEL ERROR 2ª VÍCTIMA PACIENTE SUJETO OTRAS VÍCTIMAS
  18. 18. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA <ul><li>Premisas: </li></ul><ul><ul><li>FALIBILIDAD: Los seres humanos COMETEN ERRORES hasta en las mejores organizaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Los errores son CONSECUENCIAS y no causas, pues tienen sus origenes en factores sistémicos, y no en la perversión de la persona. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hay que mejorar las CONDICIONES en que trabajan las personas, no a las personas </li></ul></ul><ul><ul><li>Debemos CREAR ESCUDOS. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un efecto adverso importante debe analizarse en función de cómo fallaron las defensas y no de quién se equivocó. </li></ul></ul>
  19. 19. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA <ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>Sujeto </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No culpabilización </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aprendizaje individual </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Protección legal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comunicación del evento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No persecución </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sistema </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alerta de riesgos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aprendizaje colectivo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mejora continua de la protección del paciente. </li></ul></ul></ul>
  20. 20. SEGURIDAD DEL PACIENTE MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA Factores organización Supervisión inadecuada Formación inadecuada Acción insegura Accidente Condición latente Condición latente Condición latente Error activo
  21. 21. SEGURIDAD DEL PACIENTE EJEMPLOS Cambio 50% Cambio 50% Cambio 100% BOMBAS DE PERFUSIÓN
  22. 22. SEGURIDAD DEL PACIENTE ANALISIS CAUSA RAIZ <ul><li>Causas proximales </li></ul><ul><ul><li>Factores humanos </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores del proceso: Pasos del procedimiento implicados en el error </li></ul></ul><ul><ul><li>Factores del equipamiento </li></ul></ul><ul><li>Causas subyacentes </li></ul><ul><ul><li>Recursos humanos: Capacitación, dotación, evaluación de la práctica </li></ul></ul><ul><ul><li>Información: Nivel de información en el Servicio </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestión del entorno físico </li></ul></ul>
  23. 23. SEGURIDAD DEL PACIENTE ÁNÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS <ul><li>Análisis A PRIORI de los posible fallos de un sistema. </li></ul><ul><li>Determinar: </li></ul><ul><ul><li>Probabilidad de aparición de un fallo. P.ej: Probabilidad de que caiga un paciente de una camilla de Urgencias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gravedad potencial del efecto. Riesgo de lesiones graves </li></ul></ul><ul><ul><li>Probabilidad de que detectemos el fallo </li></ul></ul>
  24. 24. SEGURIDAD DEL PACIENTE ÁNÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
  25. 25. SEGURIDAD DEL PACIENTE ESTRATEGIAS HSJDA <ul><li>Uso seguro del medicamento </li></ul><ul><li>Manos seguras </li></ul><ul><li>Seguridad quirúrgica </li></ul><ul><li>Identificación del paciente </li></ul><ul><li>Bacteriemia Zero </li></ul>
  26. 26. Difusión Interna
  27. 32. Identificación del paciente
  28. 33. SEGURIDAD DEL PACIENTE CONCLUSIONES <ul><li>El objetivo de la Seguridad Clínica es que los sistemas sanitarios no produzcan daño </li></ul><ul><li>Debemos aplicar técnicas de análisis sobre nuestros procedimientos para minimizar los riesgos </li></ul><ul><li>El enfoque de la Seguridad clínica debe ser sistémico y no centrado en la persona. El error puntual no es más que un síntoma de un problema. </li></ul>

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