Anestesia local en endodoncia

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Anestesia local en endodoncia

  1. 1. ANESTESIA LOCAL EN ENDODONCIA Endodoncia
  2. 2. Mecanismo de Acción de los Anestésicos  Bloquea los canales de sodio.  Los CSDV se dividen en canales resistentes a las toxinas (se sitúan principalmente en los nociceptores), y canales bloqueados por una toxina.  Los TTX-R son relativamente resistentes a los anestésicos locales, y son sensibilizados por prostaglandinas; lo que sugiere la posibilidad de utilizar AINES como tratamiento previo para potenciar el efecto del anestésico.
  3. 3. Anestésicos Locales Clínicamente Disponibles  De duración corta: 30 min. de anestesia pulpar.  De duración intermedia: 60 min. de anestesia pulpar.  De duración larga: 90 min. de anestesia pulpar.
  4. 4. Selección de un Anestésico local  Posibles efectos adversos: seis categorías principales: *Reacciones Cardiovasculares: taquicardia (consecuencia farmacológica), palpitaciones, cambios en T.A. *Efectos sistémicos: son raros. Toxicidad (inyección I.V.), fase excitadora (temblores, convulsiones), fase depresiva (paro respiratorio, hipotensión).
  5. 5. *Metahemoglobinemia: sus signos y síntomas son cefalea, disnea, cianosis, vómito. *Parestesia en nervios periféricos: efecto adverso raro, aunque puede tener implicaciones médico legales (documentar la zona en la que el paciente refiere el trastorno).
  6. 6. *Reacciones alérgicas al látex y anestésicos locales: los anestésicos locales tienen una baja tasa de reacción alérgica (casi nula). Se cree que el tapón de látex del carpule de los anestésicos locales sea el alérgeno. *Reacciones a formulaciones anestésicas con sulfito como antioxidante: anestésicos locales con vasoconstrictor contienen sulfito para prevenir la oxidación. No se ha documentado ninguna reacción al sulfito en la práctica odontológica.
  7. 7. Efectos de las Enfermedades y de los Procesos Generales Sobre los Anestésicos Locales  Puede ser necesario modificar la dosis; como personas que padecen cardiopatías, que tienen que consultar a su médico antes de someterse a algún tratamiento endodóntico.  Cualquier anestésico local disponible es seguro para usarse durante el embarazo.  Las interacciones farmacológicas potenciales se producen principalmente con anestésicos con vasoconstrictor.
  8. 8. Anestesia Clínica y Vías de Administración  El especialista toma la decisión del anestésico a utilizar al igual que la vía de administración.
  9. 9. Factores Clínicos de Importancia en la Anestesia Local  Métodos tradicionales para confirmar la anestesia: preguntarle al paciente, realización de pruebas de partes blandas, o comenzar con el tratamiento. Aunque, puede que no sean efectivas para confirmar la anestesia de la pulpa.
  10. 10.  Determinación de la anestesia pulpar en dientes indoloros con vitalidad conservada: aplicando un refrigerante o usando un pulpómetro eléctrico.  Determinación de la anestesia pulpar en dientes dolorosos con vitalidad conservada: aplicando un refrigerante o usando un pulpómetro eléctrico; sin embargo si el paciente siente dolor al momento de iniciar el tratamiento, está indicado complementar la anestesia, ya que las pruebas de la pulpa no garantizan que ésta esté anestesiada.
  11. 11. Pacientes con antecedentes de dificultades con la anestesia  Los pacientes con dificultades con la anestesia previa tienen mas probabilidades de que ésta sea infructuosa.  Suelen decir cosas como: “la novocaína no tiene efecto en mí” o “necesito mucha anestesia para que se me duerman los dientes”
  12. 12. Fracaso de la anestesia en pacientes con dolor  En los pacientes con dolor endodóntico es difícil lograr anestesiar, se tienen diferentes teorías sobre el porqué de esto; una de ellas es que las técnicas convencionales no logran proporcionan siempre una anestesia profunda pulpar, y que los pacientes con hiperalgesia no pueden soportar ninguna aferencia nociva.
  13. 13.  Otra teoría es la de la diferencia de pH en tejido inflamatorio, sin embargo esta teoría no explica porque no se anestesia el molar inferior con la técnica de bloqueo de toda la rama nerviosa.  Otra teoría es que los nervios que se encuentran en el tejido inflamatorio poseen potenciales de reposo modificados y umbrales de excitabilidad menores.  Los pacientes pueden ser aprensivos lo que disminuye su umbral de dolor.  Deben considerarse técnicas complementarias para el bloqueo.
  14. 14. Aplicación de anestésicos por vía tópica  El miedo a la aguja es una de las principales causas de aprensión en el paciente.  Estudios revelaron que pacientes a quienes se les dijo se les aplicaría solo anestesia tópica redujeron su dolor aun sin ser aplicada, lo que demuestra que en muchos de los casos este tipo de anestesia tiene más efectos psicológicos que anestésicos.
  15. 15. Éxito anestésico  Éste se logra cuando el efecto se alcanza a los 15 min. y dura por lo menos 1 hora.  Esta es una medida estándar tanto para restauradores como para endodoncistas.  El entumecimiento de tejidos blandos no predice la anestesia pulpar, sin embargo la falta de anestesia de éstas es un indicativo de que hace falta anestesia.
  16. 16. Fracaso anestésico  Porcentaje de individuos que no alcanzaron el efecto en el tiempo estándar establecido.
  17. 17. Anestesia discontinua  Está relacionada con la actuación de la solución sobre la membrana nerviosa, bloqueando y desbloqueando los canales Na- K.
  18. 18. Instauración lenta  Porcentaje de individuos que alcanzan la instauración de la anestesia en la pulpa entre 10 a 15 min.
  19. 19. Duración  La duración de la acción anestésica en los dientes es sumamente efectiva, cuando es por primera vez; tiene una duración aprox. de 2 hrs. y media, pero como promedio se tiene 1 hora.
  20. 20. Soluciones anestésicas alternativas  Soluciones sin vasoconstrictor- Mepivacaína al 3% y Prilocaína al 4%  Mepivacaína al 3% con epinefrina y Prilocaína al 4% levonordefrina  Articaína con epinefrina  Anestésicos de larga duración- Bupivacaína y Etidocaína
  21. 21. Métodos para aumentar el éxito en mandíbula  Aumento de volumen anestésico  Aumento de concentración de epinefrina  Adición de hialuronidasa  Soluciones anestésicas carbonatadas
  22. 22. Puntos de inyección alternativos  Técnica de Gow-Gates y Vazirani-Akinosi.  Bloqueo de nervio mentoniano por el agujero mentoniano.  Infiltraciones
  23. 23. Factores que influyen en el fracaso del bloqueo del dentario inferior  Inervación accesoria  Inervación cruzada  Precisión de la inyección  Desviación de la aguja
  24. 24. Inervación cruzada  Se ha señalado como una posible causa de fracaso de la anestesia en los dientes anteriores después de un bloqueo del NDI. Teoría que explica el fracaso del bloqueo del NDI en Px. asintomáticos  Teoría central: los nervios que discurren por fuera del paquete nervioso inervan a los molares, mientras que los nervios situados por dentro del paquete inervan a los dientes anteriores.
  25. 25. Intensificación de la anestesia mandibular en Px asintomáticos Inyección intraligamentosa complementaria  Los estudios han demostrado que la adición de una inyección intraligamentosa de lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000, administrada mediante una jeringa de alta presión, a un bloqueo del NDI aumentaba significativamente el éxito de la anestesia pulpar en 23 minutos.
  26. 26. Inyección intraósea complementaria  Estudios han demostrado que cuando se añadía una inyección intraósea complementaria bloqueando el NDI con anestésicos locales y vasoconstrictor, se lograba aumentar notablemente el éxito de la anestesia pulpar durante 60 minutos en el primer molar.  Otro estudio revela que utilizar mepivacaína al 3% como intraósea complementaria después de un bloqueo del NDI incrementaba notablemente el éxito de la anestesia pulpar durante 30 minutos.
  27. 27. Utilización de manitol  Solución glucosada hiperosmótica, desestructura transitoriamente la cobertura protectora (perineuro) de los nervios sensitivos, permitiendo que los anestésicos locales consigan penetrar la porción más interna del nervio.  Investigadores observaron que la utilización de manitol junto con lidocaína aumentaba el éxito anestésico en los bloqueos del NDI en cerca de un 15 a 20%.
  28. 28. Anestesia del maxilar con lidocaína al 2% y epinefrina 1:100,000  Índice de éxitos: en dientes anteriores y posteriores obtiene una anestesia satisfactoria (entre 90 y 95%). El fracaso se observa entre 15 y 10% de los casos.  Instauración de la anestesia: se produce al cabo de 5 a 7 minutos. Sin embargo una instauración lenta ocurre en el 20% de los casos en los primeros molares.
  29. 29.  Duración de la anestesia: la incidencia de duración corta es de 60% en los incisivos laterales y 38% en los 1ros molares. La anestesia pulpar de dientes anteriores comienza a declinar aprox. de 20 a 30 min, en molares, la anestesia comienza a disminuir al cabo de 30 1 45 minutos
  30. 30. Soluciones anestésicas alternativas para las infiltraciones  Mepivacaína al 3% y prilocaína al 4% (sin vasoconstrictor): proporcionan una duración de la anestesia más corta. Éstos pierden parte de su seguridad cuando se administran grandes volúmenes, ya que su absorción sistémica es rápida, dando lugar a concentraciones plasmáticas excesivas y posiblemente reacciones tóxicas.  Prilocaína al 4% con epinefrina 1:200,000  Articaína con epinefrina 1:100,000  Bupivacaína al 0,5% con epinefrina 1:200,000
  31. 31. Técnicas alternativas a la infiltración del maxilar superior  Bloqueo del nervio dentario posterosuperior (NAPS): éste proporciona una anestesia pulpar para el segundo y el tercer molares y en algunos caso para el primer molar. La inyección del NAPS a menudo está indicada cuando hay que anestesiar todos los molares.  Bloqueo del nervio infraorbitario: consigue una anestesia satisfactoria del 1er y 2do premolares, inferior a 60 minutos.
  32. 32.  Bloqueo de la segunda división del trigémino: consigue anestesiar satisfactoriamente la pulpa de los molares y aproximadamente el 50% de los segundos premolares, en dientes anteriores NO.  Bloqueo de la rama palatina del n. dentario anterosuperior (NAAS-P): inyección específica para dientes anteriores superiores. Se realiza inyección palatina en el conducto incisivo, y dura aproximadamente 60 minutos. Presentó molestias durante y después del procedimiento; pacientes presentaron parestesia de las papilas de incisivos.
  33. 33. Bloqueo de la rama anterior del nervio dentario superior medio (NASM-A)  La zona de inyección se localiza en el paladar, en un punto situado en la bisección de los premolares y aproximadamente a mitad de camino entre el rafe palatino medio y la cresta de la encía marginal. Puede anestesiar supuestamente a los nervios alveolares superiores, medio y anterior.  *En dos estudios sobre la técnica NASM- se observaron índices de éxito entre modestos y bajos, una instauración lenta de la anestesia y un declive al cabo de 60 minutos.
  34. 34. Anestesia complementaria  Se pueden emplear tres técnicas complementarias: 1. Inyección intraligamentosa 2. Inyección intraósea 3. Inyección intrapulpar
  35. 35. Índice de éxito de la inyección intraligamentosa  Se ha cifrado entre un 50 y un 96%. La inyección intraligamentosa no resulta satisfactoria para dientes anteriores inferiores.  Mecanismo de acción: fuerza a la solución anestésica a través de la lámina cribiforme hacia los espacios medulares situados alrededor del diente.
  36. 36.  Presión retrógrada: el factor para el éxito con esta técnica es la inyección bajo presión retrógrada firme.  Soluciones anestésicas: un vasoconstrictor incrementa significativamente la eficacia de la inyección intraligamentosa.  Cantidad de solución administrada  Molestias de la inyección
  37. 37. Intraligamentosa  Instauración de la anestesia  Inmediata (efecto rápido)  Duración:  apróx 10 a 20 min: cuando se utiliza como inyección primaria.  aprox 23 min: cuando la inyección se usa como técnica complementaria, después de bloqueo en NDI Por tanto. En tx endodónticos el operador debe trabajar lo más rápido posible, y estar preparado para reinyectar más anestésico
  38. 38.  Molestias postoperatorias: Relacionadas con la inserción de la aguja y no por la presión durante el depósito de la solución: -Dolor leve durante el primer día después de la inyección. -Duración: entre 14 horas o hasta 3 días.  Estudios demuestran que la inyección intraligamentosa no provoca cambios significativos en la frecuencia cardíaca. Calibre de la aguja 25,27 o 30 tiene la misma efectividad.
  39. 39.  Estudios clínicos y en animales muestran la relativa seguridad de esta técnica, normalmente se producen cambios transitorios en la zona de punción de la aguja, que posteriormente reparan. Sin embargo, esta técnica puede entrañar, el algunos casos un riesgo mínimo de formación de abscesos periodontales, pérdida de hueso, zonas de reabsorción radicular. Realmente aunque son raras, el clínico debe saber que existen.
  40. 40. Técnica intraligamentosa  Estudios muestran que ésta técnica no da efectos permanente en la pulpa, en sí: la profundidad de la preparación de una cavidad es el factor más importante de una respuesta pulpar.  Esta técnica es segura en casos de inflamación gingival (leve o moderada) o de periodontitis incipiente.  No se recomienda esta técnica en dientes deciduos próximos a dientes permanentes en desarrollo.
  41. 41.  Sistema computarizado de administración de anestésicos locales, es un dispositivo que se activa mediante un pedal el cual automatiza la infusión a un ritmo controlado: Wand (CompuDent) Maneja dos flujos:  flujo rápido: suministra 1.4ml de solución en 1 min. flujo lento: 1.4 ml de solución en 4 min y 45 seg aprox. Usado para técnica intraligamentosa
  42. 42. Dispositivo Wand o CompuDent
  43. 43. Anestesia intraósea  Se administra la solución de anestésico local directamente en el hueso esponjoso, adyacente al diente a tratar.  Con esta técnica el efecto es más rápido y la duración más corta  Existen varios sistemas intraóseos (Stabident, X-tip..) Sistema Stabident: Compuesto por un perforador manual de baja velocidad, una aguja de calibre 27 con un extremo biselado que taladra un pequeño agujero a través de la cortical.
  44. 44.  Localización óptima para la inyección: -En un punto ubicado a distal del diente a anestesiar. -para 2dos molares inferiores y superiores se debe hacer punción en el área mesial  Instauración de la anestesia Inmediata - Se recomienda perforar en encía adherida (en Sistema X-tip se puede realizar la punción en una dirección más apical, en encía no adherida)
  45. 45. Fracaso del bloqueo del nervio dentario inferior con pulpitis irreversible El índice de fallos para el bloqueo del dentario inferior en estudios endodónticos en pacientes con pulpitis irreversible oscila entre el 44 y 81%. Estos resultados indican que a menudo resulta difícil lograr la anestesia en una pulpitis irreversible (usando la técnica del dentario inferior) Índice de éxito de la anestesia interósea con pulpitis irreversible  En un ensayo clínico en pacientes con pulpitis irreversible en dientes posteriores sobre la mandíbula logra anestesiar la pulpa por completo en el 91%
  46. 46. Claves para el éxito de la infiltración intraósea  La claves es el flujo del anestésico hacia el espacio esponjoso. Si la solución anestésica se sale por el punto de la perforación hacia la cavidad bucal no se logrará ningún efecto  Duración: en los pacientes con pulpitis irreversible la inyección intraósea complementaria proporciona anestesia para toda la cita donde se realiza el desbridamiento de los conductos
  47. 47. Programación de la infiltración intraósea  Teniendo en cuenta lo elevado que es el fracaso del bloqueo de NDI en los pacientes con dolor, sería que después de haber anestesiado el NDI, usar una técnica intraósea complementaria Éxito anestésico en dientes dolorosos con necrosis pulpar completas y áreas radiolúcidas  Ningún estudio ha investigado la utilización de anestesia intraósea.
  48. 48. Éxito anestésico en dientes con vitalidad parcial:  La anestesia intraósea debería funcionar en dientes con cámara necrótica, conductos conservan su vitalidad total o parcial, ensanchamiento del LP
  49. 49. Efectos sistémicos de la infiltración intraosea  Efectos cardiovasculares 46 y 93%  Taquicardia transitoria, en estudios mostraban que la frecuencia cardíaca retornaba a su lectura de referencia en cuestión de 4 min., por lo tanto la inyección de anestésicos con vasoconstrictores da lugar a una taquicardia transitoria
  50. 50. Concentraciones plasmáticas de lidocaína después de la inyección I.O  Algunos autores han advertido que la administración de un volumen demasiado grande de anestésico local por vía intraósea podría dar lugar a reacciones por sobredosis Molestias postoperatorias:  La mayoría de los pacientes refiere molestias leves o nulas. Aprox. ente el 2 y el 15% manifiestan dolor moderado, los hombres presentan mas dolor postoperatorio
  51. 51. Problemas postoperatorios  Menos del 5% de los pacientes desarrolla tumefacción o exudado en el punto de perforación, esto puede persistir durante semanas después de la inyección.  Aprox. Ente el 4 y 15% de los pacientes refieren durante unos días, sentir los dientes “largos” al masticar
  52. 52. Inyección intrapulpar  Aprox. El 5 y 10% de los dientes posteriores con pulpitis I. las inyecciones complementarias no logran una anestesia profunda, el dolor persiste cuando se accede ala pulpa, esto es una indicación para una inyección intrapulpar.  El mayor inconveniente es que la inyección se realiza con la aguja directamente sobre un tejido pulpar sumamente sensible
  53. 53.  Es sumamente dolorosa  Únicamente se debe utilizar después de que se haya fracasado el resto de las técnicas complementarias  La ventaja de una inyección intrapulpar es que logra una anestesia profunda si se practica con una precisión retrógrada
  54. 54. Actitud terapéutica ante situaciones endodónticas específicas  Pulpitis irreversible: en estos casos los dientes que son más difíciles de anestesiar son los molares inferiores, premolares inferiores, pre y molares sup., anteriores inf.  En algunos dientes la P.I. sucede en la porción apical de los conductos, el tejido en la cámara pulpar está necrótico y no responde a pruebas. Podemos acceder con facilidad pero al introducir limas en toda la longitud se desencadena dolor
  55. 55. Dientes sintomáticos con necrosis pulpar completa y radiolucidez perirradicular  Estos dientes son un indicador de dolor en el tejido perriradicular  Inferiores bloqueo del NDI  Superiores, la anestesia se administra con una infiltración convencional o un bloqueo
  56. 56.  Éstos son los más fáciles de anestesiar; normalmente se logra que el paciente esté cómodo sin dificultad. Incisión y drenaje: los clínicos siempre deben de intentar lograr cierto grado de anestesia antes de realizar una incisión y drenaje ya que los pacientes lo toleran mucho
  57. 57. EQUIPO:  Anahy Ché  Alba Levoci  Karen Guerra  Lizeth Hernández  María José Córdova

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