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Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados

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Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados

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Ponencia presentada por el Dr. Francisco Marín Ortuño en el directo ‘Aplicación práctica de las recomendaciones de manejo de fármacos antitrombóticos durante la pandemia por COVID-19’, realizado el 21 de mayo de 2020

Ponencia presentada por el Dr. Francisco Marín Ortuño en el directo ‘Aplicación práctica de las recomendaciones de manejo de fármacos antitrombóticos durante la pandemia por COVID-19’, realizado el 21 de mayo de 2020

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  1. 1. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño LOREM IPSUM DOLOR SIT AMET CONSECTETUR ADIPISCING ELIT URNA TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN LOS PACIENTES INGRESADOS Francisco Marín Servicio de Cardiología Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia
  2. 2. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Declaración de potenciales conflictos de intereses Relativas a esta presentación existen las siguientes relaciones que podrían ser percibidas como potenciales conflictos de intereses: Fundación Séneca y ISCIII-FEDER (CIBERCV) - Consultoría: Bayer, BMS-Pfizer, Boehringer-Ingelheim, Daiichi-Sankyo y AFNET-EHRA - Becas de Investigación: Boston Scientific, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Astra-Zeneca y Daiichi-Sankyo - Remuneración por desarrollo de presentaciones educativas: Bayer, Daiichi- Sankyo, Astra-Zeneca, BMS-Pfizer y Boehringer-Ingelheim
  3. 3. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño
  4. 4. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño • Los pacientes hospitalizados por una enfermedad aguda médica, incluyendo patología infecciosa como neumonía, tienen un riesgo aumentado de ETEV. • La anticoagulación a dosis profilácticas reduce el riesgo de ETEV, y existen recomendaciones en la diferentes guías de práctica clínica sobre su uso. • Se ha propuesto diferentes herramientas para la estratificación del riesgo de ETEV (escalas Caprini y Padua). • Existe una clara indicación para la estratificación del riesgo de ETEV en pacientes hospitalizados por COVID-19.
  5. 5. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño INMUNOTROMBOSIS Iba T et al. 2020
  6. 6. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Bikdeli B, et al JACC 2020
  7. 7. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño • Se observa frecuentemente una elevación de la concentración de Dímero-D, y no apoya el despistaje de ETEV en ausencia de clínica sugestiva o de otros datos que apoyen esta complicación. • Sin embargo, debemos tener un alto índice de sospecha de ETEV en el caso de síntomas típicos de trombosis venosa profunda, hipoxemia desproporcionada o disfunción ventricular derecha de causa no explicada. • En el contexto de COVID-19 hay un reto diagnóstico de ETEV. Los estudios de imagen no se pueden utilizar de forma rutinaria. • En ocasiones los pacientes con distrés respiratorio, dificultan el diagnóstico (afectación parenquimatosa, ventilación en prono, inestabilidad hemodinámica). La eco Doppler de mmii es a veces dificultosa. • Debemos destacar el hallazgo de datos de disfunción de ventrículo derecho.
  8. 8. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Un hallazgo peculiar que se encontró en 33 de los 38 casos fue la presencia de trombos ricos en plaquetas en los vasos arteriales de pequeño tamaño (diámetro < 1 mm).
  9. 9. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño A. Fase exudativa con membrana hialina B. Organización de microtrombos C. Megacariocitos en los capilares alveolares D. Fase proliferativa temprana E. Fase intermedia con organización de la fibrosis F. Fase proliferativa avanzada con importante afectación intersticial
  10. 10. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño ORIGINAL ARTICLE Open Access Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID‐19 Pacientes: 198 (Único Centro). Reclutamiento: 2 de marzo a 12 de abril. Seguimiento hasta 30 de abril - UCI (todos ventilación mecánica): 75 (38%) Planta de hospitalización: 123 (62%) - Fallecieron: 37 (19%) Diagnóstico de Tromboembolismo Venoso: Fueron objetivamente confirmados 39 pacientes (20%) Tratamiento anticoagulante (Nadroparina) Pacientes Planta Hospitalización UCI* < 100kg 2.850 UI/d 2.850 UI/bid > 100kg 5.700 UI/d 5.700 UI/bid ___________________________________________________ * A partir del 3 de abril Tipos y localización de TEV (7 DÍAS) E.P. con o sin TV 13 (6,6%) TV Proximal 14 (7,1%) TV Distal 11 (5,6%) Extremidad Superior 1 (0,5 %) Sintomáticos 25 (13%) UCI 21 (28%) Planta hospitalización 4 (3,3%) Incidental o screening 14 (7,1%)Middeldorp S et al. J Thromb Haemost 2020
  11. 11. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño * El riesgo observado para TEV en COVID-19 es alto, particularmente en pacientes de UCI, lo que debería conducir a un alto nivel de sospecha clínica y un umbral bajo para el diagnóstico por imagen para TVP o EP. * Hay que intensificar la investigación en procedimientos diagnósticos y estrategias profilácticas para impedir la aparición de TVE y mejorar la supervivencia Middeldorp S. et al J Thromb Haemost 2020
  12. 12. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Covid-19 Associated Coagulopathy (CAC) Se observa anormalidades en las pruebas, pero no cumple los criterios de CID, donde las alteraciones en la formación del trombo, condicionan un aumento del riesgo de sangrado. El incremento de los sustratos protrombóticos, puede verse balanceados por un incremento en la formación de trombina y un aumento de la fibrinolisis; sin embargo, no se dispone de datos sólidos sobre la generación de trombina y la función fibrinolítica Connors JM et al. Blood 2020 Iba T et al. JTH 2019
  13. 13. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Violi F, et al Thromb Haemost 2020
  14. 14. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Connors JM, et al Blood 2020
  15. 15. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño
  16. 16. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño • Los estudios de Thachil et al. proponen que se debe considerar dosis profilácticas de HBPM para todos los pacientes que precisen ingreso hospitalario, en ausencia de contraindicaciones (como hemorragia activa o recuento plaquetario < 25 × 109/l), con ajuste de dosis para los pacientes con elevación franca de dímero D y aquellos que presentan criterios de gravedad. • Estudios derivados del SARS concluyen que el tratamiento inicial con HBPM reduce la mortalidad un 48% a los 7 días y un 37% a los 28 días y logra una mejoría significativa del cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de O2 (PaO2/FiO2) al mitigar la formación de microtrombos y la coagulopatía pulmonar asociada. • Además, en estudios de pacientes críticos, el uso de HBPM disminuyó la afección inflamatoria.
  17. 17. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño
  18. 18. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Paranjpe I, et al JACC 2020
  19. 19. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño • No hay evidencia clara sobre el mantenimiento de la anticoagulación oral de los pacientes que ingresan por infección por SARS-CoV-2, aunque a priori se podría mantener en los pacientes estables y que no toman ningún fármaco potencialmente causante de una interacción. • Por todo ello, se debe valorar detenidamente las interacciones posibles y la gravedad del paciente, para proceder según los diferentes algoritmos al cambio de anticoagulación oral a HBPM en dosis anticoagulantes (para minimizar los eventos tromboembólicos y hemorrágicos de un tratamiento puente incorrecto) Paciente con anticoagulación previa al ingreso por COVID-19
  20. 20. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño
  21. 21. Tratamiento anticoagulante en los pacientes ingresados Francisco Marín Ortuño Conclusiones • La infección COVID-19 se asocia a un mayor riesgo trombótico • Diagnóstico difícil de ETEV, alto riesgo de sospecha • Tratamiento anticoagulante profiláctico, y dosis intermedias-anticoagulantes en caso de alto riesgo • Manejo optimizado en caso de anticoagulación previa

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