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Riesgo trombotico y tromboembolismo pulmonar en covid 19

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Ponencia presentada por el Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrrez en el directo online ‘Actualización sobre implicaciones de COVID-19 en el sistema cardiovascular (II)’, realizado el 13 de mayo de 2020.

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Riesgo trombotico y tromboembolismo pulmonar en covid 19

  1. 1. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Dr. José Luis Ferreiro Hospital Universitario de Bellvitge – IDIBELL Servicio de Cardiología - Laboratorio de Investigación Cardiovascular L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona “RIESGO TROMBÓTICO Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN COVID-19” “Actualización sobre implicaciones de COVID-19 en sistema cardiovascular (II)”
  2. 2. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez CONFLICTOS DE INTERÉS • Honorarios por ponencias: – Eli Lilly Co; Daiichi Sankyo, Inc.; AstraZeneca; Roche Diagnostics; Pfizer; Abbott; Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb; Ferrer • Consultorías: – AstraZeneca; Eli Lilly Co; Ferrer, Boston Scientific, Pfizer, Boehringer Ingelheim; Daiichi Sankyo, Inc.; Bristol-Myers Squibb • Becas investigación: – AstraZeneca
  3. 3. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez COVID-19 DISEASE Bikdeli B et al. J Am Coll Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.031
  4. 4. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez COVID-19: DISEASE STAGES Siddiqi HK et al. J Heart Lung Transplant. 2020. doi:10.1016/j.healun.2020.03.012.04.006
  5. 5. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez 183 patients (pneumonia): 11,5% mortality DIC: 71,4% non-survivors, 0,6% survivors COVID-19 & THROMBOTIC COMPLICATIONS Tang N et al. J Thromb Haemost. 2020;18:844-7 388 patients: Thromboprofylaxis in most pts 26% mortality; 7,7%VTE; overt DIC 2,2% Imaging: 16/44 (36,6%) DVT; 10/30 (33,3%) PE 184 ICU patients (pneumonia): All of them thromboprofylaxis 22% mortality; thrombotic complications 49% (mostly PE) Thrombotic complications associated with higher risk of death Lodigiani C et al. Thromb Res. 2020;191:9-14 Klok FA et al. Thromb Res. 2020. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.041.
  6. 6. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez COAGULOPATHY IN COVID-19: MECHANISMS? McGonagle D et al. Lancet Rheumatol. 2020. doi:10.1016/S2665-9913(20)30121-1 PULMONARY INTRAVASCULAR COAGULOPATHY DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULOPATHY (LINKED TO HAEMOPHAGOCYTIC LYMPHOHISTIOCYTOSIS OR MACROPHAGE ACTIVATION SYNDROME) LUPUS ANTICOAGULANT Bowles L et al. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMc2013656. Harzallah I et al. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14867.
  7. 7. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Macroscopic autopsy findings. A. Patchy aspect of the lung surface (case 1). B. Cutting surface of the lung in case 4. C. Pulmonary embolism (case 3). D. Deep venous thrombosis (case 5). Wichmann D et al. Ann Intern Med. 2020. doi:10.7326/M20-2003 Fox SE et al. Preprint from medRxiv, 10 Apr 2020 DOI: 10.1101/2020.04.06.20050575 MICROSCOPIC FINDINGS COVID-19 & THROMBOTIC COMPLICATIONS: AUTOPSIES MACROSCOPIC FINDINGS FIGURE 2: Pulmonary Microscopic Findings. All patients demonstrated extensive diffuse alveolar damage. A) Hyaline membranes and hemorrhage (H&E), with B) Fibrin thrombi present within distended small vessels and capillaries, and C) Extensive extracellular fibrin deposition highlighted in blue by Masson-Trichrome stain. D) Perivascular aggregations of lymphocytes, which were positive for CD4 immunostain, with only scattered CD8 positive cells present. E) Numerous megakaryocytes were present within the small vessels and alveolar capillaries, highlighted by CD61 and Von Willebrand Factor immunostains. Thrombotic complications are frequent in COVID-19 disease and associated with poor prognosis
  8. 8. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Tang N et al. J Thromb Haemost. 2020;18:1094-99 Llitjos JF et al. J Thromb Haemost. 2020. doi: 10.1111/jth.14869 ANTICOAGULATION & COVID-19 449 patients: 99 anticoagulated (mostly LMWH) HBPM associated with lower mortality if SIC score >4 or D-dimer>6 26 patients (severe COVID) with imaging (CDU) Prophylactic anticoag (n=8): 100% VTE Therapeutic anticoag (n=18): 56% VTE and 33% PE Paranjpe I et al. J Am Coll Cardiol. 2020. 10.1016/j.jacc.2020.05.001 Anticoagulation may contribute to reduce mortality Observational study of 2773 hospitalized COVID patients in New York Effect of AC (including oral, sc or iv forms) on in-hospital mortality
  9. 9. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez POSICIONAMIENTO DEL GRUPO DE TRABAJO DE TROMBOSIS SEC Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006
  10. 10. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006
  11. 11. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Modified from Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006 HIDROXICLOROQ. CLOROQUINA AZITROMICINA LOPINAVIR / RITONAVIR DARUNAVIR / COBICISTAT REMDESIVIR FAVIPIRAVIR METILPREDNISOLONA INTERFERÓN TOCILIZUMAB ACENOCUMAROL * * * * WARFARINA * * * * DABIGATRÁN * * * * RIVAROXABÁN * * APIXABÁN * * EDOXABÁN * * * * HEPARINAS *Su uso conjunto puede aumentar los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo de sangrado. **Su uso conjunto puede reducir los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo trombótico. No se han descrito interacciones farmacológicas significativas. Precaución en su uso conjunto. Contraindicado su uso conjunto. DRUG INTERACTIONS In case of interaction… Is this drug necessary?
  12. 12. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006
  13. 13. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Guzik TJ et al. Cardiovasc Res. 2020. doi:10-1093/cvr/cvaa106 COVID-19 AND ACS Cardiovascular involvement in COVID-19 ACS + COVID-19: Higher thrombotic burden? Atri D et al. JACC Basic Transl Sci. 2020. doi:10.1016/j.jacbts.2020.04.002 Potential mechanisms of myocardial injury
  14. 14. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Page MJ et al. Semin Thromb Hemost. 2020;46:302-19 Platelet interactions with viruses INFECTIONS AND PLATELET DYSFUNCTION Infections: inflammatory response, immune actions, endothelial dysfunction… All of them may contribute to platelet dysfunction (hyperreactivity)
  15. 15. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES Patients without COVID-19: Keep your usual strategy Antiplatelet treatment in STEMI-PPCI Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019;40:87-165
  16. 16. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez COVID-19 Y TTO ANTITROMBÓTICO EN SCA: RECOMENDACIONES • Selección del iP2Y12 oral – Criterios habituales: Balance entre riesgo isquémico y hemorrágico – Aumento reactividad plaquetar (hiperinflamación,etc): recomendables fármacos potentes (prasugrel, ticagrelor) • Posible interacción medicamentosa potencialmente peligrosa – Individualizar la necesidad de mantener el tratamiento antiviral (eficacia controvertida) y la elección del iP2Y12 – Test de función plaquetar puede ayudar • Si elección iP2Y12 diferente a la de circunstancias normales – Plantear “switch” al suspender el fármaco antiviral que motivó la decisión – Valorar dosis de carga si “switch” en fase aguda • Si elevada carga trombótica y no pretratamiento adecuado, plantear antiagregante endovenoso – IGPIIb/IIIa, cangrelor
  17. 17. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez Modified from Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.006 HIDROXICLOROQ. CLOROQUINA AZITROMICINA LOPINAVIR / RITONAVIR DARUNAVIR / COBICISTAT REMDESIVIR FAVIPIRAVIR METILPREDNISOLONA INTERFERÓN TOCILIZUMAB AAS CLOPIDOGREL ** ** PRASUGREL TICAGRELOR * * CANGRELOR ABCIXIMAB TIROFIBÁN EPTIFIBATIDE *Su uso conjunto puede aumentar los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo de sangrado. **Su uso conjunto puede reducir los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo trombótico. No se han descrito interacciones farmacológicas significativas. Precaución en su uso conjunto. Contraindicado su uso conjunto. DRUG INTERACTIONS In case of interaction… Is this drug necessary?
  18. 18. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez CONCLUSIONES • Enfermedad por COVID-19: aumento de eventos trombóticos (principalmente ETEV) • Mecanismos asociados con aumento de trombogenicidad – CID (poco probable), coagulopatía intravascular pulmonar, anticoagulante lúpico... – Hiperinflamación, disfunción endotelial, aumento reactividad plaquetar • Anticoagulación en pacientes ingresados por COVID – Anticoagulación parece relacionada con aumento de la supervivencia (especialmente en pacientes graves) – Dosis depende de gravedad de la enfermedad y parámetros inflamatorios – Alta: profilaxis 7-10 días • COVID-19 + SCA: Tratamiento antiagregante – Favorecer antiagregantes potentes (si relación beneficio-riesgo lo permite) – Si elección iP2Y12 diferente a la habitual, plantear “switch” cuando no haya riesgo de interacción (¿necesidad?) – Valorar antiagregante endovenoso (elevada carga trombótica y/o pretratamiento no adecuado)
  19. 19. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez DIRECTO ONLINE SEC. JUEVES, 21 DE MAYO
  20. 20. Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Riesgo trombótico y tromboembolismo pulmonar en COVID-19 José Luis Ferreiro Gutiérrez GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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