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QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales. Dra. Inmaculada Roldán

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Ponencia presentada por la Dra. Inmaculada Roldán Rabadán en el directo online ‘QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales’, realizado en la Casa del Corazón el 5 de marzo de 2019

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QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales. Dra. Inmaculada Roldán

  1. 1. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Potenciales conflictos de intereses:  Consultoría: Bayer, BI  Presentaciones remuneradas: Bayer, Alianza BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca. Madrid 2019 Manejo de antitrombóticos en pericirugía/periprocedimiento de bajo riesgo de sangrado
  2. 2. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán QxAAppDefinición de cirugía/procedimiento de bajo riesgo hemorrágico. Riesgo Trombótico/hemorrágico del paciente. Cirugías y procedimientos de bajo riesgo hemorrágico. Manejo del antitrombótico. Resolvemos casos reales con QxAApp. 1 2 3 4 5
  3. 3. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán MOTIVO ANTICOAGULACION RIESGO Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso (TEV) ALTO (10%) Posición mitral Posición tricuspídea (incluido biológicas) Posición aórtica monodisco Ictus/TIA < 6 m CHA2DS2-VASc 7-9 Ictus/TIA <3 m Valvulopatía reumática mitral TEV reciente (<3 m) Trombofilia severa (homozigosis FV Leiden, 20210 protrombina, deficit de Proteína C, S o antitrombina, defectos múltiples, síndrome antifosfolípido) MODERADO (5%) Posición aórtica + 1 FR: FA, Ictus/TIA previo > 6m, DM, IC, edad > 75 años CHA2DS2-VASc 5-6 Ictus/AIT > 3m TEV 3-12 meses previos Trombofilia no severa (heterozigosis para fator V Leiden o mutación 20210 A de la protrombina) TEV recurrente TEV + cáncer activo BAJO (<5%) Posición aórtica sin factores riesgo CHA2DS2-VASc 1-4 sin Ictus/TIA previo TEV > 12 m Clasificación de la 9ª Conferencia ACCPVivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018. 1. Riesgo Trombótico del paciente
  4. 4. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 1. Factores de riesgo hemorrágico del paciente Ancianos Historia de sangrado Trastornos de la hemostasia Enfermedad renal crónica Enfermedad hepática Tratamientos alteran hemostasia (antiagregantes) Vivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018.
  5. 5. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 2. Definición de Riesgo bajo Hemostasia adecuada. Un posible sangrado no supone: riesgo vital para el paciente/ no compromete la cirugía. No se requiere transfusión. Vivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018.
  6. 6. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán ModeradoBajo Alto Vivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018. 3. Clasificación de cirugías
  7. 7. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán  Cirugía menor (dermatológica, ginecológica, mama, endocrino, urológica menor).  Cirugía plástica mano.  Cirugía ortopédica menor (artroscopia).  ORL (salvo amigdalectomía).  Procedimientos endoscópicos (EGD, colonoscopia con o sin biopsia, etc).  Cámara anterior ojo.  Procedimientos dentales. Vivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018. 3. Resumen de cirugías y procedimientos de bajo riesgo
  8. 8. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 3. Riesgo de procedimientos cardiológicos Vivas D et al. Rev Esp Cardiol 2018. ModeradoBajo Alto
  9. 9. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 4. ¿Qué preguntas debemos contestar?  ¿Retiramos la anticoagulación?  ¿Es necesaria la terapia puente?  ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante? Doherty JU, et al. ACC Consensus Periprocedural Anticoagulation Kristensen SD, et al. Guidelines on non-cardiac surgery management. EHJ 2014
  10. 10. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán  ¿Retiramos la anticoagulación?  ¿Es necesaria la terapia puente?  ¿Cuándo reintroducir el anticoagulante? RIESGO TROMBOEMBÓLICO RIESGO HEMORRÁGICO 4. Para responder tendremos en cuenta…
  11. 11. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán La mayoría de los procedimientos son de bajo riesgo. Estudio BRUISE: > 600 p P con FA, con riesgo trombótico moderado-alto, sometidos a Implante de DAI o MCP electivo. (Se incluyen p con prótesis).  Retirada y terapia puente con HBPM o continuar con warfarina (1:1).  Objetivo INR: ≤3.  End point primario: hematoma en la bolsa del dispositivo. N Engl J Med 2013; 368:2084-93 Retirada anticoagulación: warfarina o ACOD Estudio BRUISE 2: > 600 p El objetivo primario, hematoma relevante: 7/328 (2.1%; 95% CI 0.9–4.3) p que continuaron ACOD. 7/334 (2.1%; 95% CI 0.9–4.3) p que interrumpieron ACOD (P= 0.97). Las dos estrategias se acompañaron de bajo riesgo de hematoma. D.H. Birnie et al. Eur Heart J 2018; 39: 3.973-9.
  12. 12. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Consenso no retirada anticoagulación: warfarina o ACOD en ablación de FA Clase IA J Interv Card Electrophysiol (2017) 50:1–55
  13. 13. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Mejor resultado si no se emplea terapia puente Estudio BRIDGE  1884 p con FA sometidos a intervencionismo electivo.  Excluidos p con prótesis mecánicas.  Terapia puente con HBPM o placebo (1:1).  Seguimiento 30 días.  End point primario: Embolia arterial y H. Mayor. N Engl J Med 2015; 373:823-33
  14. 14. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 5. CASO CLÍNICO REAL 1 Mujer de 77 años:  HTA (losartán) controlada.  Dislipemia (atorvastatina).  FA permanente (apixaban 5 mg/12 h) controlada.  Seguimiento anual con análitica con función renal.  Gonalgia Izda artroscopia electiva miércoles.  Análisis pre-operatorio: • Hb 11,8 mg/dL • Cl Cr 53 ml/min qxaapp.seardiologia.es Ultima dosis Apixaban 2 días antes, lunes (solo se suspende ACOD 24 h). Reanudar Apixaban 24 h post procedimiento. No precisa terapia puente. Artroscopia electiva: riesgo hemorrágico bajo. CHA2DS2VASc 4: riesgo tromboembólico bajo.
  15. 15. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 5. CASO CLÍNICO REAL 2 Varón de 67 años:  HTA (enalapril) controlada.  DM II (metformina).  FA permanente (dabigatran 150 mg/12 h) controlada.  Seguimiento anual con análitica con función renal.  PE + Clinica y ECG coronariografia intención IC.  Análisis pre-operatorio: • Hb 14,8 mg/dL • Cl Cr 73 ml/min Se puede realizar el procedimiento sin suspender dabigatran. Si se suspende: Ultima dosis 3 días antes, (se suspende ACOD 48 h). Reanudar en 24 h post procedimiento. No precisa terapia puente. Coronariografía y/o IC electivo: riesgo hemorrágico bajo. CHA2DS2VASc 3: riesgo tromboembólico bajo. qxaapp.seardiologia.es
  16. 16. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 5. CASO CLÍNICO REAL 3 Varón de 80 años:  HTA (enalapril) controlada.  DM II (metformina).  FA permanente (acenocumarol 12 mg/sem) controlada.  Seguimiento anual por MAP.  Extracción dental coronariografia intención IC.  Análisis pre-operatorio: • Hb 14,8 mg/dL • Cl Cr 83 ml/min • INR: 2.4 Extracción dental electiva: riesgo hemorrágico bajo. CHA2DS2VASc 4: riesgo tromboembólico bajo. Se puede realizar el procedimiento sin suspender acenocumarol. Si se suspende: Ultima dosis 4 días antes, (se suspende sintrom 72 h). Reanudar en 24 h post procedimiento. No precisa terapia puente. qxaapp.seardiologia.es
  17. 17. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Estos hispanos Son geniales Lo han resuelto sin poción mágica Muchas gracias QxAApp

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