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QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales. Dr. José Luis Ferreiro

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Ponencia presentada por el Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez en el directo online ‘QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales’, realizado en la Casa del Corazón el 5 de marzo de 2019

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QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales. Dr. José Luis Ferreiro

  1. 1. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez TERAPIA PUENTE EN PACIENTES CON RIESGO TROMBÓTICO ALTO
  2. 2. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez CONFLICTOS DE INTERÉS • Honorarios por ponencias: – Eli Lilly Co; Daiichi Sankyo, Inc.; AstraZeneca; Roche Diagnostics; Pfizer; Abbott; Boehringer Ingelheim • Consultorías: – AstraZeneca; Eli Lilly Co; Ferrer • Becas investigación: – AstraZeneca
  3. 3. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ANTICOAGULACIÓN: TERAPIA PUENTE
  4. 4. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ANTICOAGULACIÓN: TERAPIA PUENTE Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564
  5. 5. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez RIESGO TROMBÓTICO MOTIVO ANTICOAGULACIÓN RIESGO Válvulas cardiacas mecánicas Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso (TEV) ALTO (>10%) Posición mitral Posición tricuspídea (incluido biológicas) Posición aórtica monodisco Ictus/TIA < 6 m CHA2DS2-VASc 7-9 Ictus/TIA <3 m Valvulopatía reumática mitral TEV reciente (<3 m) Trombofilia severa (homozigosis FV Leiden, 20210 protrombina, deficit de Proteína C, S o antitrombina, defectos múltiples, síndrome antifosfolípido) MODERADO (5-10%) Posición aórtica + 1 FR: FA, Ictus/TIA previo > 6m, DM, IC, edad > 75 años CHA2DS2-VASc 5-6 Ictus/AIT > 3m TEV 3-12 meses previos Trombofilia no severa (heterozigosis para fator V Leiden o mutación 20210 A de la protrombina) TEV recurrente TEV + cáncer activo BAJO (<5%) Posición aórtica sin factores riesgo CHA2DS2-VASc 1-4 sin Ictus/TIA previo TEV > 12 m Douketis JD et al. Chest. 2012;141:e326-350S 9th American College Chest Physicians Conference
  6. 6. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez RIESGO HEMORRÁGICO BAJO MODERADO ALTO Hemostasia adecuada, donde un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía. No requiere transfusión La hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Suelen ser intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención La hemorragia perioperatoria puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564 También hay que considerar las características del paciente Además de la probabilidad de sangrado, es relevante la potencial gravedad de la hemorragia (por localización o posibilidad de hemostasia)
  7. 7. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez RIESGO HEMORRÁGICO BAJO MODERADO ALTO ANESTESIOLOGÍA  Infiltración local*  Bloqueos fasciales: ilio-inguinal, ilio- hipogástrico, transverso del abdomen, fascia lata  Bloqueos superficiales: bloqueos a nivel del antebrazo, digitales, safeno a nivel de la rodilla, bloqueos nerviosos en tobillo  Bloqueos superficiales perivasculares compresible: poplíteo, femoral, axilar  Anestesia ocular: tópica y peribulbar*  Infiltraciones articulares o músculo- esqueléticas  Infiltraciones en punto-gatillo  Infiltraciones sacro-ilíacas  Bloqueos profundos: plexo celíaco, ganglio estrellado, proximal de plexo ciático, obturador, infraclavicular, supraclavicular  Bloqueos superficiales perivasculares NO compresibles: intercostal, interescalénico  Anestesia ocular: retrobulbar  Infiltración epidural con corticoides (interlaminar, transforaminal)  Bloqueo nervioso o ablación facetaria por radiofrecuencia  Procedimientos intradisco  Bloqueos simpáticos  Implante de estimuladores de nervio periférico  Anestesia neuroaxial$: espinal, epidural, catéter epidural.  Bloqueos paravertebrales: paravertebral, plexo lumbar, plexo cervical profundo  Prueba y colocación de neuroestimuladores espinales  Colocación de catéteres y bombas intratecales  Vertebroplastia y cifoplastia†  Epiduroscopia, descompresión epidural Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564
  8. 8. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez RIESGO HEMORRÁGICO BAJO MODERADO ALTO CIRUGÍA GENERAL (incluye ORL)  Cirugía menor piel y tejido subcutáneo*  Cirugía pared abdominal no compleja (hernias inguinales unilaterales, umbilicales y epigástricas pequeñas)  Cirugía proctológica no compleja (hemorroides, fístulas, fisuras)  Procedimientos ORL menores (pólipos)  Cirugía cáncer colorrectal programada abierta o laparoscopia  Cirugía urgente por complicaciones, reintervenciones y procesos inflamatorios evolucionados (fuga anastomótica, perforaciones, divertículos)  Cirugía biliar urgente (colecistitis, colangitis)  Cirugía hepática menor  Cirugía esófago-gástrica programada compleja (reintervenciones, hernias paraesofágicas, vólvulo gástrico)  Cirugía mayor pared abdominal (eventraciones, reintervenciones por complicaciones y recidivas)  Laparotomía / Laparoscopia programada para procesos no oncológicos (apendicectomía, colecistectomía no complicada, hernia hiato, resección gástrica)  Cirugía endocrina (hemitiroidectomía, paratiroidectomía, quiste tirogloso, adrenalectomía por proceso benigno)  Cirugía bariátrica  Esplenectomía programada  Drenaje percutáneo de abscesos intra-abdominales o pélvicos  Amigdalectomía  Cirugía menor laríngea y del oído  Cirugía hepática mayor programada (hepatectomías, metastectomías)  Cirugía pancreática  Cirugía oncológica compleja con linfadenectomías amplias  Cirugía para el tratamiento de las hemorragias digestivas (úlceras, divertículos, angiodisplasias)  Cirugía endocrina: tiroidectomía total, reintervenciones y vaciamientos cervicales, adrenalectomía por un tumor maligno)  Traumatismos abdominales graves  Cirugía oncológica ORL Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564
  9. 9. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Peri-procedural management strategies for anticoagulant therapy TERAPIA PUENTE: ESTRATEGIAS Vanassche T et al. Eur Heart J. 2014;35:1831-3.
  10. 10. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ANTIAGREGACIÓN: TERAPIA PUENTE
  11. 11. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ANTIAGREGACIÓN: TERAPIA PUENTE Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564
  12. 12. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez RIESGO TIEMPO (meses) MOTIVO DE LA ANTIAGREGACIÓN Síndrome coronario agudo Enfermedad coronaria estable Enfermedad cerebrovascular Enfermedad arterial periférica ALTO* < 3 Tratamiento médico ICP + SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas < 6 ICP + SM/SLF/BLF, CRC, o si la ICP asocia más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos < 2,5mm o injertos de vena safena) < 12 ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible MODERADO 3-6 Tratamiento médico ICP + SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas 6-12 ICP + SM/SLF/BLF, CRC, o si la ICP asocia más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos < 2,5 mm o injertos de vena safena) > 12 ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible BAJO > 6 Tratamiento médico ICP + SM/SLF/BLF o CRC Ictus isquémico Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas > 12 ICP + SM/SLF/BLF, CRC, o si la ICP asocia más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos < 2,5 mm o injertos de vena safena) * El riesgo trombótico es especialmente elevado durante el primer mes. RIESGO TROMBÓTICO Vivas D et al. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-564
  13. 13. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ANTIAGREGACIÓN: TERAPIA PUENTE Capodanno D et al. Circulation 2013;128:2785-98
  14. 14. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez CONCLUSIONES • Anticoagulación: terapia puente – En general, el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de ACO sin terapia puente es bajo – Únicamente terapia puente con heparinas (HBPM generalmente o HNF si ClCr >30ml/min) en pacientes con riesgo tromboembólico alto • Antiagregación: terapia puente – Casos muy restringidos en los que converjan un riesgo trombótico alto - muy alto y un riesgo hemorrágico moderado - alto (por el que se considere que se debe suspender la antiagregación) y no se pueda posponer la intervención – Individualizar la decisión
  15. 15. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez CASO CLÍNICO • Paciente mujer 76 años, exfumadora, HTA, DM y DL (buen control FRCV) • Historia cardiológica: – FANV permanente (control de frecuencia): dabigatrán 150mg/12h – IAMSEST. Coronariografía: E2V: 90% DAm y 90 % CDm. ICP: 1 EES (2,75x20) en DAm y 2 ZES (2,5x26 y 2,25x18) en CDm. – FEVI 50%. Analítica: sin alteraciones significativas salvo Hb 11,5 g/dl – Tto: AAS 100mg/24h + clopidogrel 75mg/24h + dabigatrán 110mg/12h (atorvastatina 80mg, empagliflozina-metformina 5mg/1000mg c/12h, enalapril 5mg/12h, bisoprolol 5mg/12h, omeprazol 20mg/24h) – Asintomática posteriormente desde el punto de vista cardiológico • Situación actual (4 meses tras SCA): – Suboclusión intestinal – Colonoscopia: Carcinoma colon (ángulo esplénico); T3N1M0; masa casi estenosante – Decisión: Hemicolectomía izquierda + LA + QT adyuvante; la cirugía no puede ser demorada • ¿Qué hacemos ahora?...
  16. 16. QxAApp: desgranando el consenso de antitrombóticos en casos clínicos reales Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN http://qxaapp.secardiologia.es

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