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Prevención y tratamiento de la fibrilación auricular en onco-hematología

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Presentación realizada por el Dr. Juan José González Ferrer en el directo ‘COH. Módulo V - Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores’, realizado en la SEC el 16 de mayo de 2018.

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Prevención y tratamiento de la fibrilación auricular en onco-hematología

  1. 1. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Prevención y tratamiento de la fibrilación auricular en onco- hematología Dr. Juan José González Ferrer
  2. 2. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Dos grupos de enfermedades con mucho en común Tabaco Sobrepeso Sedentarismo Dieta EPOC HTA DM Card. Isq Obesidad Cáncer Fibrilación auricular
  3. 3. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Generalidades sobre FA Vanassche T. Eur Heart J 2015; 36: 281–7.Kirchhof P. Eur Heart J 2016; 37: 2893–2962.
  4. 4. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% Pacientes cón cancer Pacientes sin cáncer Prevalencia 0 50 100 150 200 Pacientes cón cancer Pacientes sin cáncer Incidencia (por 100 mil/año) Epidemiologia: prevalencia similar, mayor incidencia O`Neal WT. Am J Cardiol. 2015 April 15; 115(8): 1090–1094.
  5. 5. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Efecto directo: infiltración tumoral Efecto paraneoplasico Tratamiento medico: citotóxicos esteroides bifosfonatos Comorbilidades del cáncer; hipoxia, alt. Elec, alt. metab Inflamación Dolor, estrés Fisiopatología fibrilación auricular en pacientes con cáncer
  6. 6. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores La fibrilación auricular ocurre principalmente durante el tratamiento 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Incidencia Fibrilación Auricular (%) No se ha demostrado un impacto pronóstico adicional
  7. 7. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Estrategia prevención y tratamiento FA perioperatoria Autor N Estudio Efecto Riber LP et al. Ann Thorac S 254 Amiodarona vs placebo RR 23% FA Noriji T et al. Gen Tho CS 553 Bbloq us vs Verapamilo+Digoxina Reducción sig a RS Noriji T et al. Eu J Cthorac S 44 hANP vs placebo RR 69% FA Ciszewski P et al. Thorac C S 117 Bbloq us vs Diltiazem vs placebo RR 78% con Bb us
  8. 8. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Fibrilación auricular y fármacos oncológicos - Agentes alquilantes (cisplatino)/ Antimetabolitos (5-FU)/Antraciclinas (doxorrubicina). - Esteroides a altas dosis. - Terapia deprivación angiogénica. - Inhibidores TK/IL-2/Rituximab y ICI. - Bifosfonatos. Drug-Induced AF. Drugs 2012; 72 (12): 1617-1630
  9. 9. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Fibrilación auricular y fármacos oncológicos 6%. Aguda, paroxística. Tardía, persistente. Marcador de CT Cisplatino y alquilantes: 10-30% . Ciclofosfamida miopericarditis y FA. 3,6 a 10 % 9 a 20mo, ppa >65a/HTA/enf. CV Riesgo IC e embolica con mucho riesgo sangrado/tox FAA interacción CYP3A4 y P- Gp/antiplaq Adapted Alexandre J. Pharmacology&Therapeutics 2018
  10. 10. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Cómo y cuándo diagnosticar la FA * Evaluar la presencia FA en cada visita medica y en los procesos terapéuticos. * Debe realizarse una valoración Cardiológica en la FA de novo.
  11. 11. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores El paciente con FA y cáncer: Anticoagulación Establecer el riesgo embólico y hemorrágico (CHA2DS2-VASc y HAS-BLED no validadas). Riesgo sangrado: HAS-BLED, hematológico, Metástasis SNC, plaquetopenia<50mil. Postqx Riesgo embolico: CHA2DS2-VASc, tipo cáncer (ovario, pulmón, hígado, páncreas). Tratamiento (EPO, FSC-G, Cisplatino, 5-FU, Gemcitabina), ETV Riesgo embolico alto ( ≥ 2, tipo cáncer, tipo tto) y sangrado bajo (<3, no hematológico ni Mtx y plq>100 mil) Riesgo sangrado alto y embólico alto Riesgo sangrado alto y embólico bajo Anticoagulación: Sin cardiopatía predisponente ni embolia, edad< 75 años e inicio con la enf: Tto con LMWH. Resto casos: vit K dependiente (no si ETV/clara interacción-labilidad) o AD-ACO Sin cardiopatía predisponente, edad< 75 años e inicio con la enf :Nada Resto; Cierre de orejuela Nada Farmakis D. J Am Coll Cardiol 2014;63:945–53)
  12. 12. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores El paciente con FA y cáncer: Control sintomático Fase aguda: Establecer severidad de los síntomas o deterioro hemodinámico Inestabilidad hemodinámica/síntomas severos. Estable: Evaluar tiempo FA <48h. Qtc normal <48h. Qtc > 450 ms Amiodarona Vernakalant Bbloq us: PostQx CVE FAA IC Bbloq us: PostQx >48h/Indt Control FC ETE mas CVE ACO mas CVE CVE
  13. 13. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores El paciente con FA y cáncer: Control sintomático Fase crónica: Establecer severidad de los síntomas frente comorbilidad/fragilidad/transitoriedad/pronóstico/interacción con tto Beneficio/riesgo a estrategia control del ritmo Sin cardiopatía estructural Fármacos IC Ablación de VVPP Amiodarona Ablación VP Bblq/AC±digoxina MCP ±NAV Nada Beneficio/riesgo a estrategia control de frecuencia Con cardiopatía estructural
  14. 14. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Retos en el conocimiento de la FA en pacientes oncológicos 1- Prevalencia e incidencia según tipo de enfermedad oncológica. 2- Incidencia de FA con los nuevos tratamientos principalmente quimioterápicos. 3- Impacto de la FA en el pronóstico del cáncer. 4- Evaluación de la fisiopatología, principalmente efecto del SNA sobre la FA en pacientes con cáncer. 5- Evaluación de escalas pronósticas y biomarcadores como predictores de eventos arrítmicos (BNP y NT-proBNP)
  15. 15. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Retos en el conocimiento de la FA en pacientes oncológicos 6- Escalas especificas o validar las actuales para evaluación del riesgo embólico y hemorrágico en los pacientes con cáncer. 7- Protocolos estandarizados para la prevención de FA postoperatoria. 8- Evaluación especifica de los tratamientos para prevención de la embólica. 9- Evaluación especifica de los tratamientos para control de los síntomas.
  16. 16. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Conclusiones y puntos clave. La prevalencia de FA en pacientes con cáncer es similar a la de la población (occidental) si bien la incidencia es netamente mayor. La FA incrementa el riesgo de embolia y de insuficiencia cardiaca. La FA postoperatoria es muy frecuente en pacientes con cáncer (principalmente pulmón) con un incremento de la morbimortalidad hospitalaria. No hay protocolos estandarizados y uniformes para la prevención y tratamiento (uso de amiodarona y bbloq).
  17. 17. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: fibrilación auricular, QT largo, marcapasos y desfibriladores Conclusiones y puntos clave. Se debería evaluar la presencia de FA (pulso, ECG) en cada visita clínica oncológica, durante la quimioterapia, perioperatoriamente y siempre que haya síntomas. En la prevención de los fenómenos cardioembólicos por FA no hay evidencia científica sólida que avale ninguna estrategia en pacientes con cáncer. Es una decisión individualizada. Con respecto al tratamiento existen las mismas lagunas al excluirse este tipo de enfermos de los estudios. Decisiones individualizadas. Es crucial la alianza entre especialidades para mejor el tratamiento de la fibrilación auricular en pacientes con cáncer.

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