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Nuevas opciones de anticoagulación en pacientes con cáncer activo

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Ponencia presentada por el Dr. Ramón Lecumberri Villamediana en el directo online ‘Módulo IV - Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes’, realizado en la SEC el 18 de abril de 2018

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Nuevas opciones de anticoagulación en pacientes con cáncer activo

  1. 1. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Nuevas opciones de anticoagulación en pacientes con cáncer activo R. Lecumberri Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra
  2. 2. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Paciente oncológico • ↑ Riesgo de complicaciones trombóticas • ↑ Riesgo de hemorragias • Trombopenia • Intolerancia vía oral • Riesgo de interacciones farmacológicas • Necesidad de procedimientos invasivos • Comorbilidades
  3. 3. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Principales escenarios • TEV • FA • Prótesis valvulares
  4. 4. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes TEV • HBPM son el tratamiento de elección del TEV asociado a cáncer (mayor eficacia que AVK), al menos los primeros 6 meses1. • En caso de persistir cáncer /tratamiento activo tras 6 meses de anticoagulación, alto riesgo de recurrencia si se suspende el tratamiento anticoagulante2. ¿Cómo continuar? • ACODs igual de eficaces y más seguros que AVK en los estudios pivotales (pero cáncer activo escasamente representado)3. 1. Farge D, et al. Lancet Oncol 2016; 17: e452-e466; 2. Van der Hulle T, et al. Chest 2016; 149: 1245-51; 3. Van Es N, et al. Blood 2014; 124: 1968-75.
  5. 5. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Posch F, et al. Thromb Res. 2015; 136 : 582-589. TEV
  6. 6. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes TEV
  7. 7. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes TEV
  8. 8. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes *For patients with CrCl 30–49 ml/min dosing recommendations as in rivaroxaban SmPC; #The second randomization phase for extended treatment of VTE from 6 to 12 months for patients with PE as an index event or patients with Residual DVT at 5 month assessment was closed due to low recruitment. Sample size reduced from 530 to 400 patients for main trial comparison (95% CI for VTE recurrence +/-4.5%) Young A et al, Thromb Res 2016;140:S172–S173. Study design: Prospective, randomized, open-label, multicentre pilot phase III study Rivaroxaban* 15 mg BID for 21 days followed by 20 mg OD Study population: Active cancer with symptomatic DVT and/or any PE ECOG PS ≤ 2 Dalteparin 200 IU/kg OD for the first 30 days followed by 150 IU/kg OD R 6 months# N 530 Open-label Select-D: Phase III Pilot Study Comparing Rivaroxaban versus Dalteparin for the Treatment of Cancer Associated Thrombosis Stratification variables: • Stage of disease • Baseline platelet count • Type of VTE • Risk of clotting by tumour type TEV
  9. 9. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Select-D: Phase III Pilot Study Comparing Rivaroxaban versus Dalteparin for the Treatment of Cancer Associated Thrombosis Young A et al, ASH 2017: Abstract 625; Available at: http://www.clinicaltrialresults.org/ Outcome at 6 months Rivaroxaban (n=203) Dalteparin (n=203) VTE recurrence, % (95% CI) 4 (2–9) 11 (7–16) Lower limb DVT/PE recurrence, % (95% CI) 3 (1-7) 9 (6-15) Number at risk Dalteparin 203 171 139 115 Rivaroxaban 203 174 149 134 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 Time from trial entry (months) VTErecurrence(%) TEV
  10. 10. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Select-D: Phase III Pilot Study Comparing Rivaroxaban versus Dalteparin for the Treatment of Cancer Associated Thrombosis Young A et al, ASH 2017: Abstract 625; Available at: http://www.clinicaltrialresults.org/ 2,9 0,5 5,4 0,5 0 5 10 15 20 Major bleeding Fatal Bleeding Patients(%) Dalteparin Rivaroxaban *All bleedings events were adjudicated. Clinically Relevant Non- Major Bleedings in rivaroxaban group was 12.3% vs. 2.9% in the daltaparin group. Overall survival at 6 months was 70%(63-76%) in the rivaroxaban group and 75%(69-81%) in the dalteparin group. Most Major Bleedings events were Gastrointestinal Bleedings*. No Central Nervous System Bleeding was observed in rivaroxaban and dalteparin groups. TEV
  11. 11. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes FA Farmakis D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 945-53.
  12. 12. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes FA • Prevalencia 2,4% en el momento del diagnóstico del cáncer + 1,8% FA nueva tras el diagnóstico de cáncer.1 • Especial incidencia en postoperatorio de cirugía oncológica pulmonar (6-28%).1 • También posible asociación con algunos tratamientos (Ibrutinib: hasta el 16%)2 • Resultados contradictorios acerca del pronóstico que implica la FA en el paciente oncológico.1,3 1. Farmakis D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 945-53.; 2. Wiczer TE, et al. Blood Adv 2017; 1: 1739-48.; 3. Ording AG, et al. Cancer Med 2017; 6: 1165-1172.
  13. 13. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes FA • Escalas (CHA2DS2VASC / HASBLED) no validadas en pacientes con cáncer activo1,2 • Alto riesgo trombótico asociado a algunos tumores y tratamientos3 1. Zamorano JL, et al. Eur Heart J 2016; Doi: 10.1093.; 2. Patell R, et al. Am J Cardiol 2017; 120: 2182-86; 3. Farmakis D, et al. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 945-53.
  14. 14. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes FA • Interrupción de anticoagulación oral en pacientes con FA es un FR de ictus y mortalidad. Cáncer es un predictor de interrupción de AVK (HR: 5,24).1 • Estudios RE-LY y ROCKET-AF excluyeron de facto pacientes con cáncer activo. – Estudio retrospectivo 163 pacientes con FA y cáncer activo tratados en el MSKCC. Resultados comparables a estudio ROCKET-AF.2 • Estudio ARISTOTLE: 157 pacientes con cáncer activo y 1.079 con historia previa de cáncer. Efecto positivo más acusado de apixaban en la población con cáncer activo.3 • Registro ORBIT-AF: 9.749 pacientes (23,8% historia de cáncer)4 – Similar frecuencia de anticoagulación (warfarina o dabigatran): 76% – Mayor riesgo de muerte no-CV (4,2 vs 2,4 x 100 pacientes-año) – Mayor riesgo de hemorragia mayor (5,1 vs 3,5 x 100 pacientes-año) – Similar riesgo de ictus/embolismo sistémico (1,96 vs 1,48) – Similar muerte CV (2,89 vs 2,07) 1. Rivera-Caravaca JM, et al. Thromb haemost 2017; 117: 1448-54.; 2. Laube ES et al; Am J Cardiol 2017; 120: 213-7.; 3. Melloni C, et al. Am J Med 2017; 130: 1440-8.; 4. Melloni C, et al. Eur Heart J Qual Care Clin outcomes 2017; 3: 192-7.
  15. 15. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes FA Blood Advances 2018 2:200-209 • MarketScan: 16.096 pacientes con cáncer en tratamiento activo que iniciaron anticoagulación por FA entre 2010 y 2014 emparejados según edad, sexo y fecha de inicio de tratamiento.
  16. 16. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes FA • La decisiones sobre anticoagulación deberían contemplar otras comorbilidades, riesgo hemorrágico (plaquetas>50.000) y preferencias del paciente. • Opciones: – HBPM (periodos cortos o duración intermedia; preferibles en paciente de alto riesgo hemorrágico) – AVK (si se logra mantener INR estables) – ACOD (eficacia/seguridad en este grupo de pacientes precisa clarificación)
  17. 17. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Prótesis valvulares • AVK (estrecha monitorización de INR) • HBPM (periodos cortos; ¿pauta cada 12h?; monitorización anti-Xa) • ACODs contraindicados
  18. 18. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Próximamente… • Registro prospectivo Comité Trombosis y Cáncer SETH • Pacientes con cáncer activo • Cardiopatías embolígenas: FA previa/de novo o portadores de prótesis valvular mecánica • Seguimiento durante el tratamiento oncoespecífico • Descripción de tratamiento anticoagulante empleado • Resultados clínicos • + Info: Dra. Elena Pina epina@bellvitgehospital.cat

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