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Muerte súbita en ICC. El papel de los fármacos #MuerteSúbitaIC

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Dr. Manuel Anguita SánchezMuerte súbita en ICC. El papel de los fármacos
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
Presidente SEC
Muerte súbita en Insuficiencia Cardiaca. Actualización
http://muertesubitaic.secardiologia.es/

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Muerte súbita en ICC. El papel de los fármacos #MuerteSúbitaIC

  1. 1. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos Dr. Manuel Anguita Sánchez Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba
  2. 2. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 ¿Se está reduciendo la incidencia de muerte súbita en la IC? ¿Disminuyen los fármacos la muerte súbita? ¿Cómo lo hacen? ¿Son todos iguales? ¿Pueden sustituir los fármacos al DAI en la prevención primaria de muerte súbita en la IC? ¿Se exige la misma fuerza de evidencia a los fármacos que a los dispositivos? Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos
  3. 3. Indicaciones de DAI (según las guías) Recomendaciones Clase Nivel Prevención secundaria Se recomienda un DAI en un paciente con una arritmia ventricular que produce inestabilidad hemodinámica, que se espera que sobreviva >1 año con buena situación funcional, para reducir el riesgo de muerte súbita. I A Prevención primaria Se recomienda un DAI en un paciente con IC sintomática (clases II-III de la NYHA) con FE ≤35% a pesar de ≥3 meses de tratamiento farmacológico óptimo, que se espera que sobreviva >1 año con buena situación funcional, para reducir el riesgo de muerte súbita (i) Etiología isquémica y >40 días después de un infarto agudo de miocardio I A (ii) Etiología no isquémica I B Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca
  4. 4. Indicaciones de fármacos y DAI Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca
  5. 5. Indicaciones de fármacos y DAI Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca
  6. 6. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 ¿Se está reduciendo la incidencia de muerte súbita en la IC? ¿Disminuyen los fármacos la muerte súbita? ¿Cómo lo hacen? ¿Son todos iguales? ¿Pueden sustituir los fármacos al DAI en la prevención primaria de muerte súbita en la IC? ¿Se exige la misma fuerza de evidencia a los fármacos que a los dispositivos? Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos
  7. 7. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Cambios en la incidencia de muerte súbita N Eng J Med 2017;377:41-51
  8. 8. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Cambios en la incidencia de muerte súbita N Eng J Med 2017;377:41-51
  9. 9. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 ¿Se está reduciendo la incidencia de muerte súbita en la IC? ¿Disminuyen los fármacos la muerte súbita? ¿Cómo lo hacen? ¿Son todos iguales? ¿Pueden sustituir los fármacos al DAI en la prevención primaria de muerte súbita en la IC? ¿Se exige la misma fuerza de evidencia a los fármacos que a los dispositivos? Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos
  10. 10. The reduction in mortality was primarily due to fewer deaths from progressive heart failure (OR, 0.69; 95% CI, 0.58 to 0.83); point estimates for effects on sudden or presumed arrhythmic deaths (OR, 0.91; 95% CI, 0.73 to 1.12) and fatal myocardial infarction (OR, 0.82; 95% CI, 0.60 to 1.11) were less than 1 but were not significant. Overview of Randomized Trials of Angiotensin- Converting Enzyme Inhibitors on Mortality and Morbidity in Patients With Heart Failure JAMA. 1995;273(18):1450-1456 Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: IECA
  11. 11. Incidencia de muerte súbita Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: betabloqueantes y ARM
  12. 12. Srinivas R. Bapoje et al. Circ Heart Fail. 2013;6:166-173 Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: ARM
  13. 13. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: sacubitrilo-valsartan
  14. 14. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 ¿Se está reduciendo la incidencia de muerte súbita en la IC? ¿Disminuyen los fármacos la muerte súbita? ¿Cómo lo hacen? ¿Son todos iguales? ¿Pueden sustituir los fármacos al DAI en la prevención primaria de muerte súbita en la IC? ¿Se exige la misma fuerza de evidencia a los fármacos que a los dispositivos? Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos
  15. 15. Medical therapy versus implantable cardioverter -defibrillator in preventing sudden cardiac death in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure: A meta-analysis of >35,000 patients. Kah Yong Peck. Int J Cardiol 2014;173:197-203Abstract Background Patients with left ventricular systolic dysfunction (LVSD) are at high risk of sudden cardiac death (SCD). Implantable cardioverter defibrillators (ICDs) have an important role in preventing SCD in selected patients with LVSD and chronic heart failure (CHF). Drug therapies for LVSD and CHF also appear to also be useful in reducing SCD. However, the magnitude of benefit of these approaches on SCD is uncertain. We therefore conducted a meta-analysis comparing the effect on SCD achieved by ICDs versus medical therapies, additional to standard background medical therapies including ACE inhibitors and/or beta-blockers (BBs). Methods Our meta-analysis included trials of >100 patients with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF), i.e., <40%. Fourteen randomized controlled trials met the criteria for meta-analysis, 10 involving medical therapies (angiotensin receptor blockers [ARBs], mineralocorticoid receptor antagonists [MRAs], ivabradine, n3-polyunsaturated fatty acid [PUFA], ferric carboxymaltose and aliskiren) and four involving ICDs. Results were pooled using the Mantel–Haenszel random effects method. Results Drug therapy (n = 36,172) reduced the risk of SCD overall (risk ratio (RR) = 0.89, 95% confidence interval (CI) = 0.82– 0.98, p = 0.02) when compared to placebo. MRAs alone were most effective in reducing SCD (n= 11,032, RR = 0.79 [0.68–0.91], p = 0.001). ICD insertion greatly reduced SCD (n = 4,269, RR = 0.39 [0.30–0.51], p < 0.00001) compared with placebo. The difference in treatment effect between the ICD and drug therapy was significant (p < 0.002), and between ICD and MRAs (p < 0.002). Conclusions Drug therapies when added to a standard background regimen comprising ACE inhibitor and/or BB reduced SCD overall and MRAs alone were most effective in this regard. ICDs were more effective than drugs in SCD abrogation. However, the added procedural morbidity and the cost of ICD need to be considered in decision-making re-approach to SCD reduction in the individual patient. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca ¿Reducen los fármacos la muerte súbita?
  16. 16. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 ¿Se está reduciendo la incidencia de muerte súbita en la IC? ¿Disminuyen los fármacos la muerte súbita? ¿Cómo lo hacen? ¿Son todos iguales? ¿Pueden sustituir los fármacos al DAI en la prevención primaria de muerte súbita en la IC? ¿Se exige la misma fuerza de evidencia a los fármacos que a los dispositivos? Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos
  17. 17. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 1. Regresión del remodelado y mejoría de la FEVI  Evidencia de mejoría de la FEVI y reducción de volúmenes VI  IECAs (SAVE, SOLVD)  ARA (CHARM)  IECA > ARA (ELITE II)  Betabloqueantes (Aus-NZ)  Etanercept (Inhibidor alfa-TNF)  Resincronización  No mejoría del remodelado  Vasodilatadores  ARNIs (Omapatrilato-OVERTURE; Sacubitrilo-PARADIGM-HF)  Ibopamina (PRIME II)  Tolvaptan (EVEREST)  Antagonistas receptor mineralcorticoide Konstam MA et al. J Am Coll Cardiol Img 2011;4:98-109 Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: ¿cómo lo hacen?
  18. 18. John G.F. Cleland et al. Eur Heart J 2006;27:1928-1932 CARE-HF (estudio de extensión) Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Reducción de muerte súbita con TRC
  19. 19. Cicoira M. European Journal of Heart Failure 2001·3: 323-330 N=98 Mejoría: 19% METHODS: We studied the clinical characteristics and outcomes of 94 consecutive patients with ACM and 188 with IDCM, evaluated over the period between 1993 and 2011. RESULTS: After a median follow-up of 59 months (interquartile range: 25 to 107 months), 14 ACM patients (15%) had died from cardiovascular causes (6 from heart failure and 8 from sudden cardiac death), 14 (15%) underwent heart transplantation, 35 (37%) experienced recovery in left ventricular function, and 31 (33%) remained clinically stable without improvement in systolic function. Transplantation-free survival was higher in ACM patients than in IDCM patients (p = 0.002), and ACM was associated with a favorable outcome on multiple analysis of the entire cohort (odds ratio [OR]: 0.4; 95% confidence interval [CI]: 0.2 to 0.8; p = 0.01). Independent predictors of death or heart transplantation in ACM identified by multiple logistic regression analysis were atrial fibrillation (OR: 9.7; 95% CI: 2.56 to 36.79; p = 0.001); QRS duration >120 ms (OR: 7.2; 95% CI: 2.02 to 26; p = 0.002), and lack of beta-blocker therapy (OR: 4.4; 95% CI: 1.35 to 14.49; p = 0.014). ACM patients who reduced their alcohol intake to moderate levels exhibited similar survival (p = 0.22) and cardiac function recovery (p = 0.8) as abstainers. JACC Heart Fail. 2015 Jan;3(1):78-86. doi: 10.1016/j.jchf.2014.07.014. Epub 2014 Nov 11. Natural history and prognostic factors in alcoholic cardiomyopathy. Guzzo-Merello G1, Segovia J1, Dominguez F1, Cobo- Marcos M1, Gomez-Bueno M1, Avellana P1, Millan I2, Alonso-Pulpon L1, Garcia-Pavia P3 P = 0,039 FEVI Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: mejoría de la FEVI
  20. 20. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: ¿cómo lo hacen? 2. Efecto antifibrótico: ARM
  21. 21. 2. Efecto antifibrótico: sacubitrilo-valsartan Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: ¿cómo lo hacen?
  22. 22. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 ¿Se está reduciendo la incidencia de muerte súbita en la IC? ¿Disminuyen los fármacos la muerte súbita? ¿Cómo lo hacen? ¿Son todos iguales? ¿Pueden sustituir los fármacos al DAI en la prevención primaria de muerte súbita en la IC? ¿Se exige la misma fuerza de evidencia a los fármacos que a los dispositivos? Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos
  23. 23. Medical therapy versus implantable cardioverter -defibrillator in preventing sudden cardiac death in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure: A meta-analysis of >35,000 patients. Kah Yong Peck. Int J Cardiol 2014;173:197-203Abstract Background Patients with left ventricular systolic dysfunction (LVSD) are at high risk of sudden cardiac death (SCD). Implantable cardioverter defibrillators (ICDs) have an important role in preventing SCD in selected patients with LVSD and chronic heart failure (CHF). Drug therapies for LVSD and CHF also appear to also be useful in reducing SCD. However, the magnitude of benefit of these approaches on SCD is uncertain. We therefore conducted a meta-analysis comparing the effect on SCD achieved by ICDs versus medical therapies, additional to standard background medical therapies including ACE inhibitors and/or beta-blockers (BBs). Methods Our meta-analysis included trials of >100 patients with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF), i.e., <40%. Fourteen randomized controlled trials met the criteria for meta-analysis, 10 involving medical therapies (angiotensin receptor blockers [ARBs], mineralocorticoid receptor antagonists [MRAs], ivabradine, n3-polyunsaturated fatty acid [PUFA], ferric carboxymaltose and aliskiren) and four involving ICDs. Results were pooled using the Mantel–Haenszel random effects method. Results Drug therapy (n = 36,172) reduced the risk of SCD overall (risk ratio (RR) = 0.89, 95% confidence interval (CI) = 0.82– 0.98, p = 0.02) when compared to placebo. MRAs alone were most effective in reducing SCD (n= 11,032, RR = 0.79 [0.68–0.91], p = 0.001). ICD insertion greatly reduced SCD (n = 4,269, RR = 0.39 [0.30–0.51], p < 0.00001) compared with placebo. The difference in treatment effect between the ICD and drug therapy was significant (p < 0.002), and between ICD and MRAs (p < 0.002). Conclusions Drug therapies when added to a standard background regimen comprising ACE inhibitor and/or BB reduced SCD overall and MRAs alone were most effective in this regard. ICDs were more effective than drugs in SCD abrogation. However, the added procedural morbidity and the cost of ICD need to be considered in decision-making re-approach to SCD reduction in the individual patient. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca DAI más efectivo que fármacos para reducir la muerte súbita
  24. 24. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Reducimos el riesgos de sufrir una muerte súbita 20% menos MS (RRR) (61 MS menos) (RRA) P = 0,008
  25. 25. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Reducimos “riesgos estadísticos”, pero no evitamos muertes súbitas en pacientes concretos 20% menos MS (RRR) (61 MS menos) (RRA) ¿Y los otros 250 casos no evitados?
  26. 26. Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Reducimos “riesgos estadísticos”, pero no evitamos muertes súbitas en pacientes concretos 20% menos MS (RRR) (61 MS menos) (RRA) ¿Y los otros 250 casos no evitados? ¿Coste-eficacia?
  27. 27.  Mortalidad anual de sólo el 6-7% (Tto óptimo: BB, IECA)  No reducción significativa de mortalidad total, sólo arrítmica  Se evitan 8 muertes arrítmicas en 2 años tratando con DAI a 229 pacientes (es decir, 221 pacientes no se benefician)  Tasa de muerte arrítmica muy baja: 11 de 229 en 2 años- tasa anual<2,5%/año DEFINITE Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca ¿Coste-eficacia del DAI?
  28. 28. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 ¿Se está reduciendo la incidencia de muerte súbita en la IC? ¿Disminuyen los fármacos la muerte súbita? ¿Cómo lo hacen? ¿Son todos iguales? ¿Pueden sustituir los fármacos al DAI en la prevención primaria de muerte súbita en la IC? ¿Se exige la misma fuerza de evidencia a los fármacos que a los dispositivos? Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos
  29. 29. p<0,0001 P=0,0109 p=0,0166 P<0,0006 p<0,0001 Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Coste-eficacia de los fármacos
  30. 30.  Mortalidad anual de sólo el 6-7% (Tto óptimo: BB, IECA)  No reducción significativa de mortalidad total, sólo arrítmica  Se evitan 8 muertes arrítmicas en 2 años tratando con DAI a 229 pacientes (es decir, 221 pacientes no se benefician) NNT: 28 DEFINITE Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca ¿Coste-eficacia del DAI?
  31. 31. La incidencia de muerte súbita en pacientes con ICFEd parece estar reduciéndose, en parte probablemente debido al efecto de los fármacos, a través de varios mecanismos Los fármacos que reducen la muerte súbita son los betabloqueantes, ARM y ARNI Estos fármacos reducen estadísticamente el riesgo de muerte súbita, pero no podemos saber a qué pacientes concretos (necesidad de identificar factores y subgrupos de mayor riesgo) No aplicamos por igual los mismos criterios de evidencia y coste-eficacia a fármacos y a dispositivos Muerte súbita en la insuficiencia cardíaca Papel de los fármacos: conclusiones

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