1. CASO CLÍNICO nº 1 DE SÍNCOPE Gonzalo Barón Esquivias Hospital Universitario Virgen del Rocío

2. HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales: 77 años Varón. Hipertensión arterial en tratamiento diurético y Diabetes Mellitus. Fibrilación Auricular crónica en tratamiento con Digoxina y AAS. Motivo de consulta : Han avisado al 061 por un síncope sin prodromos con traumatismo. Vive en una Residencia de ancianos y el 061 lo lleva a Urgencias de su Hospital de referencia. Datos clínicos relevantes : Durante la última semana, 1-2 veces al día sin palpitaciones previas ni calor ni sudor nota mareo/presíncope. Además refiere nauseas.

3. PREGUNTA nº 1 Siendo tú MIR en Urgencias, ¿Qué le harías a este paciente? 1.- Darle de alta, ha sido una hipotensión sin más 2.- Exploración completa y ECG 3.- Una Radiografía de las Cervicales. 4.- Ingresarlo en Observación 5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral

4. Eupnéico en reposo, buen estado general, sequedad de piel. Mucosas algo deshidratadas. TA 140/75 decúbito supino TA 135/70 en bipedestación (después de 3’) Corazón arrítmico a 45-50 lpm Soplo esclerótico en foco aórtico. No semiología de IC. No focalidad Neurológica EXPLORACIÓN

5. ELECTROCARDIOGRAMA Tira continua del 061

7. ANÁLISIS DE SANGRE Resultados más relevantes: Digoxinemia: 2,7 ng/dl. Creatinina: 1,9 Urea: 78 Ligera anemia

9. PREGUNTA nº 4 ¿Qué deberías hacer con el paciente ahora que sabemos lo que tiene? 1) Avisar a Cardiología para poner MP transitorio. 2) Ingresar al paciente para monitorizar y decidir tratamiento. 3) Cambiar la Digoxina por un betabloqueante o Calcioantagonista y darlo de alta. 4) Pondría de nuevo D igoxina a dosis más bajas. 5) Darle de alta sin medicación.

10. En su hospital de referencia lo monitorizaron y pusieron suero para hidratar al paciente. Después de 12-15 h. en Observación le dieron el alta retirándole la Digoxina. No se Anticoaguló ACTITUD SEGUIDA EN URGENCIAS

11. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE 72 h después del alta, se avisa de nuevo al 061 y el paciente es traído de nuevo a Urgencias por referir palpitaciones, y un pre síncope esa mañana

12. PREGUNTA nº 5 ¿Qué le harías a este paciente? 1.- Darle de alta, ha sido una hipotensión sin más 2.- Exploración completa y ECG 3.- Una Radiografía de las Cervicales. 4.- Ingresar al paciente en el hospital para estudio . 5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral

13. EXPLORACIÓN CLÍNICA Eupneico en reposo, bien hidratado Tensión Arterial en decúbito: 125/65. Corazón arrítmico a 160 lpm. Soplo esclerótico aórtico. No semiología de IC.

14. ELECTROCARDIOGRAMA

16. El paciente se frenó con Digoxina i.v. Después de 24 h. en Observación le dieron el alta con Atenolol 25 mg/12 h. Lo derivan a la Consulta Rápida de Cardiología ACTITUD SEGUIDA EN URGENCIAS No se Anticoaguló

17. Nos llega a la Consulta de Atención Rápida de Cardiología 72 horas después del alta, su acompañante nos refiere que esa mañana ha sufrido un nuevo síncope. Presentando un traumatismo facial con herida inciso-contusa y hematoma. Refiere p r esíncopes frecuentes en las últimas 24 h. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

18. Mal estado general, afectado por el traumatismo. Herida inciso-contusa en nariz con fractura de huesos propios TA 125/75 decúbito TA 135/70 en bipedestación (después de 3’) Corazón arrítmico a 40 lpm. Soplo esclerótico en foco aórtico No semiología de IC. No focalidad Neurológica EXPLORACIÓN CLÍNICA

19. ELECTROCARDIOGRAMA Tira continua de su Residencia

21. RESULTADO FINAL DEL ESTUDIO Se ingresó en Cardiología directamente desde el CARE. Se le implantó un MP VVI definitivo. Se le añadieron Betabloqueantes. Se Anticoaguló con SINTRON. Se le dio el alta. No ha vuelto a tener síncopes en 3 meses.

22. 1) La Fibrilación Auricular en el anciano con vida limitada cama-sillón se debe tratar con Digoxina 0,5-1 c/24 h (sin necesidad de descansar 2 días en semana) para frenar la frecuencia. 2) Si hacen vida activa utilizar Metoprolol, Propanolol, Diltiazem o Verapamil, también sin descansar . 3) Si existe necesidad de dichos fármacos y el paciente desarrolla bradicardia es útil Implantar un Marcapasos Definitivo. 4) Se debe anticoagular si tiene 1 factor de riesgo embolígeno alto (embolia previa, Estenosis Mitral, prótesis valvular) o ≥2 moderado: (Edad > 75, ICC, FE<35%, Diabetes Mellitus, HTA). REFLEXIONES

23. CASO CLÍNICO nº 2 DE SÍNCOPE

24. Antecedentes personales: 78 años Mujer. Hipertensión arterial en tratamiento diurético Motivo de consulta : Acude a Urgencias por un síncope postpandrial sin prodromos. Datos clínicos relevantes : Durante las últimas semanas, refiere astenia y disnea progresiva. HISTORIA CLÍNICA

25. Siendo tú MIR en Urgencias, ¿Qué le harías a este paciente? 1.- Darle de alta, ha sido una hipotensión sin más 2.- Exploración completa y ECG 3.- Una Radiografía de las Cervicales. 4.- Ingresarlo en Observación 5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral PREGUNTA nº 1

26. Eupnéica en reposo, buen estado general, sequedad de piel. Mucosas bien hidratadas. TA 130/75 decúbito supino TA 145/70 en bipedestación (después de 3’) Corazón rítmico a 45-50 lpm Soplo esclerótico en foco aórtico. No semiología de IC. No focalidad Neurológica EXPLORACIÓN

27. ELECTROCARDIOGRAMAS

29. El paciente se mantuvo asintomático durante las 4 horas Que permaneció en Urgencias. Le dieron el alta y le retiraron el diurético. Lo derivan a su médico de familia ACTITUD SEGUIDA EN URGENCIAS

30. El paciente no refiere nuevos síncope pero insiste en la astenia ACTITUD SEGUIDA POR SU MÉDICO DE FAMILIA Solicita interconsulta a Cardiología

31. ELECTROCARDIOGRAMAS

33. CASO CLÍNICO nº 3 DE SÍNCOPE

34. Antecedentes personales: 70 años Varón. Diabetes Mellitus Hipertensión arterial en tratamiento diurético + ARA II Motivo de consulta : Acude a su médico de familia por un síncope mientras caminaba. Datos clínicos relevantes : No refiere Actitud de su médico de familia Lo deriva al Cardiólogo HISTORIA CLÍNICA

35. Siendo tú MIR en la Consulta de Cardiiología, ¿Qué le harías a este paciente? 1.- Pedirle una ergometría 2.- Exploración completa y ECG 3.- Una Radiografía de torax. 4.- Ingresarlo en el hospital de referencia 5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral PREGUNTA nº 1

36. Eupnéico en reposo, buen estado general, sequedad de piel. Mucosas bien hidratadas. TA 155/85 decúbito supino TA 145/75 en bipedestación (después de 3’) Corazón rítmico a 40 lpm Soplo esclerótico en foco aórtico. No semiología de IC. No focalidad Neurológica EXPLORACIÓN

37. ELECTROCARDIOGRAMAS

39. EVOLUCIÓN Se puso un holter de 24 horas que confirmó la disfunción sinusal con rachas de FA autolimitadas y Bloqueos sinoauriculares con frecuentes pausas nocturnas

41. CASO CLÍNICO nº 4 DE SÍNCOPE

42. Antecedentes personales: 65 años Varón. Diabetes Mellitus Hipertensión arterial en tratamiento con ARA II Motivo de consulta : Acude derivado por su médico de familia por un presíncope después de la ducha. Datos clínicos relevantes : No refiere HISTORIA CLÍNICA

43. Siendo tú MIR en la Consulta de Cardiiología, ¿Qué le harías a este paciente? 1.- Pedirle una ecocardiografía y una ergometría 2.- Exploración completa y ECG 3.- Una Radiografía de torax. 4.- Ingresarlo en el hospital de referencia 5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral PREGUNTA nº 1

44. Eupnéico en reposo, buen estado general, sequedad de piel. Mucosas bien hidratadas. TA 165/85 decúbito supino TA 145/75 en bipedestación (después de 3’) Corazón arrítmico a 65-70 lpm No soplo ni semiología de IC. No focalidad Neurológica EXPLORACIÓN

45. ELECTROCARDIOGRAMAS

47. EVOLUCIÓN Se ingresó para colocación de MP

49. CASO CLÍNICO nº 5 DE SÍNCOPE

50. Antecedentes personales: 15 años Varón. Motivo de consulta : Acude a Urgencias por un síncope mientras jugaba un partido de Futbol en su colegio Datos clínicos relevantes : No refiere HISTORIA CLÍNICA

51. Siendo tú MIR en Urgencias, ¿Qué le harías a este paciente? 1.- Pedirle una análisis de estupefacientes 2.- Exploración completa y ECG 3.- Una Radiografía de torax. 4.- Ingresarlo en Observación 5.- Un TAC para descartar un Accidente Vascular cerebral PREGUNTA nº 1

52. Eupnéico en reposo, buen estado general, herida inciso-contusa en mejilla izquierda. Mucosas bien hidratadas. TA 115/65 decúbito supino TA 115/70 en bipedestación (después de 3’) Corazón rítmico a 70 lpm No soplo ni semiología de IC. No focalidad Neurológica EXPLORACIÓN

53. ELECTROCARDIOGRAMAS

55. EVOLUCIÓN Se ingresó para EEF y posteriormente se implantó una DAI

57. Mujer de 55 a. ingresada por síncope: - Exploración / ECG: Normales - Numerosos FRCV - Cateterismo realizado en base a presíncope recurrente y cambios ECG “no - específicos” Estenosis crítica en ACX Caso 2

58. Hombre de 26 años con síncope recurrente Y evaluación inicial normal Mixoma auricular ! Caso 3