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Manejo de deportistas con lesiones valvulares comunes

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I Curso monográfico de cardiología del deporte
17/06/2016 10:00h - 17:30h Casa del Corazón, Madrid

Manejo de deportistas con lesiones valvulares comunes
Araceli Boraita

Published in: Health & Medicine
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Manejo de deportistas con lesiones valvulares comunes

  1. 1. Manejo del deportista con lesiones valvulares comunes Araceli Boraita Pérez Cardiólogo y Especialista en Medicina del Deporte. Centro de Medicina del Deporte. Agencia Española de Protección de la Salud en el Deporte .Madrid araceli.boraita@aepsad.gob.es
  2. 2. Adaptación Cardiovascular El corazón es el órgano que soporta mayor sobrecarga durante el ejercicio. El gasto cardiaco puede llegar a triplicarse durante un ejercicio máximo. Ejercicio • Incremento del retorno venoso • Aumento de la FC y de la contractilidad miocárdica • Aumento del gasto cardiaco: TAS • Aumento del consumo de O2 miocárdico • Disminución de las resistencias periféricas: TAD
  3. 3. Beneficios de EF pacientes con valvulopatías  el nº y tamaño de las mitocondrias  el nº y en la capacidad de vasodilatación de los capilares musculares  diferencia A-V de O2 para cualquier nivel de ejercicio Aumenta: mayor trabajo máximo desarrollado mejor la tolerancia celular a la acidosis
  4. 4. Aptitud en deportistas con cardiopatías • Establecer la severidad de la enfermedad • Valorar la tolerancia al ejercicio (P.E.-protocolo adecuado y con análisis de gases respiratorios) • Determinar el riesgo c-v que supone la actividad deportiva
  5. 5.  Valorar los síntomas relacionados con el esfuerzo  Evaluar arritmias y su relación con el esfuerzo  Establecer la gravedad de la enfermedad  Determinar la tolerancia al ejercicio  Evaluar posibles tratamientos  Determinar el riesgo cardiovascular Aptitud cardiológica preparticipación deportiva
  6. 6. • Patología aortica congénita • VAB • Coartación de aorta • Estenosis aortica subaórtica • Prolapso mitral • Cortocircuitos I-D • CIA • Ductus • CIV • Cardiopatías complejas • Patología aortica • valvular • Estenosis • Insuficiencia • Aneurisma aórtico • Patología mitral Deportista joven Deportista adulto Lesiones valvulares comunes
  7. 7. Patología valvular aórtica congénita
  8. 8. “Characterizing the Young Patient with Aortic Dissectión: Results the International Registry of Aortic Dissection (IRAD)” Januzzi JL et al. JACC 2004 ;43 :6659 “ Biscuspid aortic valves are associated with aortic dilatation out of proportion to coexistent valvular lesions” Keane M G et al. Circulation 2000 ; 102 suppl : III-35-III-39 “ Biscuspid aortic valves associated with aortic dilatation” Nkmono VT el al. Arteriosclerosis 2003; 23:351 Estudio Mayo Clinic. “Aortic root dilatation young men with normality functioning bicuspid aortic valves” Nistri S et al. Heart 1999 ;82 :19-22 “Mechanisms underling aortic dilatation in congenital aortic valve malformation”. Bonderman D et al. Circulation 1999 :99 ;2138-2143 « Structural abnormalities of great arterial walls in congenital heart disease” Niwa K et al. Circulation 2001 :103-393 Válvula aórtica bicúspide
  9. 9. Válvula aórtica bicúspide Raíz aorta < 40 mm Equivalente por SC con EA /IA NO significa Todos los deportes Raíz entre 40-45 mm IA, IB, IIA y IIB Raíz > 45 mm IA Evitar deportes de contacto Es la cardiopatía congénita más frecuente. Su prevalencia es 2%.
  10. 10. J Med Genet 2010;47: 476-85 SINDROME DE MARFAN • Enf. hereditarias del tejido conjuntivo de sostén, que afecta gravemente el sistema cardiovascular. • Se transmite de forma autosómica dominante. • La prevalencia se estima en 1 de cada 10.000 individuos.
  11. 11. EN AUSENCIA DE S. MARFAN FAMILIAR (1) Aorta Z-score ≥ 2 /disección y Ectopia lentis* (2) Aorta Z ≥ 2 /disección y mutación FBN1 (3) Aorta Z ≥ 2 /disección y alt. sistemicas ≥7 puntos* (4) Ectopia lentis y mutación FBN1 asociada enf. aorta EN PRESENCIA DE S. MARFAN FAMILIAR (5) Ectopia lentis 6) Alt. Sist. ≥7 puntos * (7) Aorta Z ≥ 2 * Criterios de Ghent para diagnóstico S. Marfan 2010 En menores de 20 años Z-score ≥ 3 • Descartar S de Loeyz-Dietz, Shprintzen-Goldberg, Ehlerz-Danlos • Casos incompletos = Enf. Tejido conectivo no especifica Loeys BL et al. J Med Genet 2010; 47: 476-485
  12. 12. Síndrome de Marfan Raíz aorta < 40 mm / equivalente por SC No IM moderada/severa NO MS /disección IA, II B Raíz aorta > 40 mm / equivalente por SC Disección crónica arterial MS /disección IA NO deportes con riesgo colisión corporal ECO 6 meses
  13. 13. mm/m2 Plano Valvular mm/SC Senos de Valsalva mm/SC Anillo Supraaórtico mm/SC Ascendente próx. mm/SC m±DE P95 m±DE P95 m±DE P95 m±DE P95 Mujeres (1525) Total 13,0±1,7 16,0 16,3±1,9 19,5 13,8±1,7 16,7 14,1±2,0 17,5 A (517) 13,0±1,7 16,0 16,4±1,9 19,4 13,8±1,7 16,6 14,1±2,0 17,3 B (299) 12,7±1,5 15,6 16,0±1,7 18,9 13,6±1,6 16,3 13,8±1,8 16,9 C (709) 13,1±1,8 16,2 16,3±1,9 19,7 13,8±1,8 17,1 14,2±2,0 17,6 Hombres (2742) Total 13,0±1,7 16,0 16,2±1,9 19,7 13,5±1,8 16,5 13,7±1,9 17,0 A (631) 12,7±1,6 15,5 15,9±1,9 19,3 13,2±1,7 16,2 13,4±1,8 16,5 B (512) 12,4±1,6 15,0 15,7±1,8 18,7 12,9±1,7 15,8 13,1±1,8 16,1 C (1599) 13,3±1,8 16,4 16,4±2,0 19,9 13,7±1,8 16,8 13,9±2,0 17,4 Dimensiones de la Aorta corregidas por la superficie corporal (SC) en metros cuadrados Boraita A et al. Aortic root in athletes. 2014.
  14. 14. Jugador baloncesto 22 años
  15. 15. Los deportistas con estenosis aórtica deben ser reevaluados anualmente. Si es severa, existe riesgo de muerte súbita, sobre todo con el ejercicio. El tratamiento: quirúrgico o valvuloplastia con balón Aptitud para el deporte: • Ligera: pueden participar en cualquier deporte • Moderada: deportes de bajo componente estático y bajo-moderado dinámico (IA,IB) • Severa: sólo deberían participar en deportes de baja intensidad (IA) ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA
  16. 16. GRADIENTE BASAL ENTRE 10 Y 20 mmHg , NO dilatación de aorta ascendente (Z score ≤ 3), y la respuesta presora durante el esfuerzo es normal Cualquier deporte GRADIENTE BASAL SUPERIOR A 20 mmHg, se induce HTA o presenta dilatación de aorta ascendente (Z score > 3.0) Actividad física permitida Ejercicio intenso o competición solo de bajo estático y dinámico GRADIENTE SUPERIOR A 50 mmHg Solo actividad física poco intensa COARTACION DE AORTA Aptitud para el deporte: Es una aortopatía con anormalidad de la media, con tendencia a la formación de aneurismas, disección y rotura. Excepto las formas más ligeras, deben ser corregidos quirúrgicamente o con angioplastia.
  17. 17. Jugador baloncesto 20 años
  18. 18. PROLAPSO MITRAL • Los pacientes sin historia de sincopes, muerte súbita familiar, arritmias, insuficiencia mitral importante o antecedentes embólicos, pueden practicar cualquier deporte, incluso a nivel de competición. • Si aparece un solo criterio, solo deportes de baja intensidad: IA
  19. 19. Las cardiopatías congénitas aparecen en 8 de cada 1000 nacidos vivos Cortocircuitos congénitos simples: • Comunicación interventricular (CIV, 34%) • Comunicación interauricular (CIA, 13%) • Ductus arterioso permeable (DAP, 10%) Si son hemodinámicamente no significativos NO limitación para el deporte. Especial precaución con el ejercicio en altura por el incremento de la resistencia vascular pulmonar.
  20. 20. Piragüista dama 29 años
  21. 21. Eje corto paraesternal.avi
  22. 22. CORTOCIRCUITOS (CIA, CIV y DUCTUS) • NO TRATADOS, cavidades derechas normales, SIN HTP, pueden participar en cualquier deporte. • CON HTP o cianosis con shunt derecha-izquierda deportes de baja intensidad IA. • CORREGIDOS (quirúrgica o intervencionista) y pasados de 3 meses NO HTP residual significativa, ni disfunción ventricular ni arritmias pueden competir en cualquier deporte. • CON HTP residual, disfunción o arritmias deportes de baja intensidad IA
  23. 23. Atleta mujer 20 años
  24. 24. Nadadora 19 años
  25. 25. Aptitud deporte: • LIGERA (GRADIENTE < 40 mmHg) y función de VD normal : ejercicio sin limitación • Moderada (entre 40 y 60 mmHg) con prueba de esfuerzo normal: deportes de baja-moderada intensidad • SEVERA (>60 mmHg): solo deportes IA • Operados con éxito pueden participar en cualquier deporte, pero SI IP severa con dilatación de VD no congruente con el deporte practicado, sólo deportes de baja intensidad IA y IB ESTENOSIS PULMONAR El manejo de la estenosis valvular pulmonar depende de los gradientes máximos detectados. El tratamiento puede ser quirúrgico o valvuloplastia con balón. Exitoso si resuelve los síntomas o si el gradiente se reduce por debajo de 40 mm Hg.
  26. 26. • La incidencia de MS en pacientes con CC es baja. • 10 % MS ocurren en ejercicio y 58% en reposo Lambert EC et al. Am J Cardiol 1974;34:89-96 • Incidencia en TGA 5-7%0, (riesgo mas elevado en la reparación auricular debido a arritmias, especialmente AA) • Incidencia en Tetralogia de Fallot 1,5 %0 (menor riesgo por buenos resultados de la cirugía precoz) • Otras cardiopatías 0,1%0 Wren C. Arch Dis Child 1999;81:289-91 Pacientes con cardiopatías congénitas complejas
  27. 27. La capacidad física esta reducida en un 25-50 % en pacientes con cardiopatías congénitas, especialmente en las formas complejas Consumo máximo de O2 según la cardiopatía congénita Thaulow E et al. 2004;97 Suppl 1:35-8.
  28. 28. Pacientes con cardiopatías congénitas Estratificación del riesgo Tipo de cirugía y CF en la prueba de esfuerzo  Síntomas  Examen físico  ECG (signos de hipertrofia o sobrecarga)  ECO (alteraciones morfológicas o hemodinámicas)  CRM (coartación aorta, mala ventana, valoración VD)  Holter ECG (arritmias en los últimos 6 meses)  ERGOESPIROMETRIA  Tapiz en niños  Cicloergometro si controles TA
  29. 29. Recomendaciones para practica deportiva en cardiopatías congénitas Lesiones complejas Hirth A et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:293-9 a: pacientes con injertos y/o tratamiento anticoagulante deben evitar deportes de riesgo y de contacto b: No deporte de competición
  30. 30. Estudio Noruego sobre efectos entrenamiento físico en pacientes con cardiopatías congénitas Fredriksen PM et al. Cardiol Young 2000;10:107-14 Estudio canadiense que incluye programa de ejercicio en pacientes operados de tetralogía de Fallot Therrien J et al. Can J Cardiol 2003;19:685-9 Los programas de entrenamiento físico son seguros y mejoran la calidad de vida AF en pacientes con cardiopatías congénitas complejas
  31. 31.  Actualmente menor incidencia de etiología reumática y mayor de degenerativa  Las de mayor repercusión hemodinámica son las v. mitral y aórtica  La clínica viene dada por una situación de bajo gasto  El ejercicio aumenta la FC y por tanto el gradiente transvalvular  Mejor método para valorar la capacidad funcional es la prueba de esfuerzo ENFERMEDADES VALVULARES DEL ADULTO
  32. 32.  Hipertrofia ventricular izquierda  En estenosis severas el gradiente valvular produce aumento de la presión sistólica del VI con aumento del VO2  La hipertrofia se acompaña de una disminución de la distensibilidad ESTENOSIS AORTICA disfunción diastólica disnea intolerancia al esfuerzo
  33. 33.  En estenosis moderadas y severas, el GC aumenta durante el esfuerzo por la elevación del gradiente valvular, lo que produce angina y sincope.  El esfuerzo brusco y extenuante, puede producir muerte súbita  En general el ejercicio será moderado, de tipo dinámico y sin sobrepasar la frecuencia de 120 lpm o la que produzca síntomas ESTENOSIS AORTICA
  34. 34. LIGERA Todos los deportes MODERADA IA, IB, IIA y IIB PE normal SEVERA MOD. + síntomas NO DEPORTE COMPETICION revisión anual •Buena CF •No síntomas •No desc. ST •No arritmias •TA normal ESTENOSIS AORTICA
  35. 35.  Bien tolerada hemodinámica y clínica durante muchos años.  Aparecen disminución de la FE y signos de fallo ventricular izquierdo INSUFICIENCIA AORTICA
  36. 36. Ligera /moderada con Dd VI normal/ligeramente dilatado Todos los deportes Dd entre 60-65 mm IA, IB, IIA y IIB PE normal Holter NO arritmias Severa Dd > 65 mm Ligera + síntomas NO DEPORTE COMPETICION I Aórtica + aorta ascendente > 45 mm IA •Buena CF •No síntomas •No desc. ST •No arritmias •TA normal Insuficiencia aórtica
  37. 37. 36th Bethesda Conference. Eligibilty Recommentations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities JACC 2005;45(8):1312-1375
  38. 38. Esgrima 59 ± 4.7 Tiro olímpico 44.6 ± 7 A.Fondo 78±5.2 Fútbol 56.3±4.7 Esquí alpino 60.7 ± 5.1 Halterofilia 48.9 ± 4.5 Tiro con arco 50.7 ± 7.8 A. velocidad 57.9 ± 4.5 A Medio fondo 72. 7±5.9 Natación 63.4±4.8 Ciclismo 70.4±4.9 piraguismo 62±4.2 Deporte bajo-moderado componente estático y dinámico
  39. 39. Informe de aptitud • Requerimientos de la especialidad deportiva • Nivel de dedicación • Informar de los posibles riesgos Guías SEC sobre A.F. en el cardiópata 2000 36 Conferencia de Bethesda Documento de consenso GT de Cardiología del deporte, ESC Recomendaciones AHA/ACC 2015 Boraita A. Rev Esp Cardiol 2000;53:684-726. 36Th Bethesda Conference.JACC 2005;45(8):1312-1375 Recommendations for competitive sport participation in athletes with cardiovascular disease. Eur Heart J 2005; 26:1422-45 Eligibility and disqualification Recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. JACC 2015
  40. 40. El ejercicio moderado debería formar parte de la terapia habitual de estos pacientes y de esta manera se evitaría parte su deterioro funcional favoreciendo además la mejora de la condición física. La recomendación de actividad física dependerá de la fase evolutiva, pero siempre con la precaución de que el ejercicio ha de ser moderado, no extenuante, dinámico, y sin que se sobrepase una intensidad capaz de producir síntomas. En las cardiopatías obstructivas el ejercicio debe realizarse por debajo del umbral de disnea evitando los esfuerzos violentos y extenuantes.  La aptitud para la actividad deportiva depende del tipo de corrección y de la presencia de lesiones residuales Conclusiones
  41. 41. Muchas gracias

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