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Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados

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Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados

  1. 1. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling MANEJO AMBULATORIO PACIENTES ANTICOAGULADOS
  2. 2. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling • Los centros sanitarios se blindan y la atención al paciente no-Covid se realiza de forma telefónica o telemática • Solo se atiende de forma presencial a los pacientes graves INQUIETUD Y MIEDO EN PACIENTES ANTICOAGULADOS
  3. 3. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling • Aproximadamente se calcula que hay un millón de pacientes anticoagulados • Los tres principales motivos de anticoagulación son: • TROMBOEMBOLISMO VENOSO • FIBRILACIÓN AURICULAR (60%) • PRÓTESIS VALVULAR • El riesgo tromboembólico es distinto, así como el manejo de la anticoagulación en cada grupo. No en todos los pacientes podemos usar el mismo tipo de fármacos ni abordarlos con las mismas estrategias SITUACIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN EN ESPAÑA
  4. 4. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling • No generar visitas en los próximos dos meses • Uso de ACODs • Tromboembolismo venoso que precise visitas repetidas (inicios) valorar paso a HBPM • Intentar espaciar los controles a 6-8 semanas
  5. 5. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling PRIMEROS PASOS • Comunicación directa telefónica y telemática por parte de la Unidad con los médicos de familia y la enfermería de los Centros de Salud • Creación de circuitos independientes para los pacientes anticoagulados, espaciar las visitas a lo largo de la mañana • Validación pautas anticoagulación en tiempo real para tiempo de espera mínimo • Alargamiento nuevas citas a más de 6 semanas, solo para pacientes con TTR superiores a 80%. Nunca en prótesis mecánicas valvulares y otros pacientes de alto riesgo trombótico
  6. 6. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling USO DE ACODs • Solo financiado para FA y bajo las circunstancias recogidas en el IPT de 2016 • No se contempla el uso en inicios • Precisa visado de inspección • El confinamiento podría ser interpretado como no posibilidad de acceso a control • Renovación visado. Datos analíticos
  7. 7. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling Prolongación automática de visados 4 meses En tromboembolismo venoso no están financiados
  8. 8. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán SchillingManejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling USO DE ACODS• Pacientes en tratamiento con AVK: • Cambio por mal control • Cambio por confinamiento, ya sea por diagnóstico propio, de un miembro de la unidad familiar o por edad avanzada • Cambio para evitar que el personal de enfermería acuda al domicilio • Problemática: • Fecha última analítica • No posibilidad de realizar un INR previo al cambio • Pacientes frágiles y de edad avanzada • Medidas terapéuticas: • No cambios si analítica superior al año. • Si la analítica no es reciente, usar fármacos con menor impacto sobre función renal y que requieran un menor ajuste de dosis • Hacer lavado de uno (acenocumarol) o dos días (warfarina) antes de tomar el ACOD • Programar siguiente revisión en 3-6 meses. PRIMAR SEGURIDAD
  9. 9. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling PACIENTES CON TROMBOEMBOLISMO VENOSO • Inicio anticoagulación en paciente con TVP/EP debe realizarse/mantenerse con HBPM. • Si durante el ingreso se suspendió el AVK y se pasó a HBPM, permanecerá con ella • Diagnóstico domiciliario de COVID-19, valorar pasar a HBPM ya que en muchos casos la curación (PCR-) se prolonga • Pacientes con AVK y buen control, espaciar controles y utilizar circuitos rápidos • Si el paciente está de acuerdo en asumir el coste, paso a ACODs
  10. 10. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling PACIENTES CON PRÓTESIS VALVULARES • En prótesis biológicas valorar paso a ACODs (excepto las debidas a valvulopatía reumática) • PROTESIS MECÁNICAS • El tratamiento óptimo son los AVK • Las HBPM no tienen indicación en estos pacientes, pero las guías de práctica clínica permiten su uso siempre que se administre cada 12 horas (no usar HBPM de administración única) y se realicen control de anti-Xa • Circuitos rápidos control de INR
  11. 11. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling OTRAS MEDIDAS (de cara a un posible nuevo brote) • Potenciar comunicación telemática entre paciente y médico: Portal del paciente y entre Atención Primaria y Especializada • Mantener con ACOD a aquellos pacientes que iniciaron en este periodo de alarma, aunque no cumplieran estrictamente los criterios del IPT • Seguir con los cambios a ACOD a aquellos pacientes con FA mal controlados • Evaluar pacientes con tromboembolismo venoso, suspender el AVK cuando sea necesario • Valorar implementar programas de autocontrol, sobre todo para pacientes con prótesis mecánicas valvulares y otros pacientes de alto riesgo trombótico que no tienen acceso a ACOD
  12. 12. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling Nuevos tratamientos • Indicaciones idénticas • Entregar medicación al alta • Facilitar al paciente acceso a resolución de dudas • Seguimiento estrecho no presencial de pacientes de alto riesgo • Si FA priorizar ACODS Tratamientos crónicos • Consulta virtual primaria con el paciente • Interconsultas telemáticas entre primaria y cardiología/hematología • Prolongación telemática de visados • Circuitos rápidos control INR en centro de Salud
  13. 13. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling PACIENTE CON SARS-CoV-2 QUE SE VA DE ALTA • DURANTE EL INGRESO Paciente de alto riesgo trombótico: • Inmovilización • Vías centrales/intubación • Activación de la coagulación • Diagnóstico de TVP/TEP complejo: postración, aumento DD, hipoxemia • Tratamiento con HBPM • AL ALTA HOSPITALARIA Paciente de alto riesgo trombótico: • Persiste confinamiento. Escasa movilidad • Persiste activación de la coagulación • Puede manifestarse ahora la sintomatología de TVP/TEP • Mantener HBPM (7-10 días) y vigilar evolución
  14. 14. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling PACIENTE CON SARS-CoV-2 QUE SE VA DE ALTA • Si se hizo diagnóstico de TVP/TEP durante el ingreso: mantener la HBPM y no pasar a AVK hasta fin de cuarentena • Si el paciente estaba previamente anticoagulado, buscar una estrategia que haga que el paciente no precise control en 14 días AL ALTA, REINICIO DE ANTICOAGULACIÓN ORAL ALTA CON TRATAMIENTO COVID Si interfiere con ACO, mantener HBPM DOSIS ANTICOAGULANTE REINICIO AVK Mantener HBPM a DOSIS ANTICOAGULANTE hasta que INR ≥2 ó INR ≥ 2,5 si Prótesis Valvular Mecánica REINICIO ACOD Iniciar dosis de ACOD cuando estuviese programada la siguiente dosis de HBPM Vivas, Rev Esp Cardiol 2020
  15. 15. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling CONCLUSIONES • Los pacientes anticoagulados son muchos pero no son iguales • No todos los fármacos son válidos para todos los pacientes, ni todos los pacientes se benefician de la misma estrategia • Se deben implementar estrategias para mantener la eficacia y seguridad de los fármacos anticoagulantes • Las series de pacientes ingresados con COVID revelan un alto porcentaje de eventos tromboembólicos que pueden pasar desapercibidos durante el ingreso y dar la cara al alta
  16. 16. Manejo ambulatorio de los pacientes anticoagulados Vanessa Roldán Schilling Situación de la Región de Murcia en la era COVID-19 (habitantes 1,450.000) Magnífica tierra, y en este caso “para fortuna de los murcianos”, la región de Murcia “no es encrucijada de caminos” Posiblemente, el bajo impacto de la pandemia sea uno de los pocos beneficios de “no tener AVE ni alta frecuencia de vuelos”

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