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Lo mejor en cardiopatía isquémica y fibrilación auricular

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Presentación realizada por el Dr. Alfonso Valle Muñoz en el directo online ‘Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018’, celebrado en la SEC el 13 de marzo de 2018

Published in: Health & Medicine
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Lo mejor en cardiopatía isquémica y fibrilación auricular

  1. 1. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Fibrilación Auricular. Cardiopatía isquémica Alfonso Valle @ValleAlfonso #postACC18
  2. 2. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 LO MEJOR EN FA • mSToPS
  3. 3. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 mHealth Screening To Prevent Strokes (mSToPS) Overview Members mSToPS
  4. 4. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 In the context of a digital clinical trial, determine if participant-generated data available through a wearable ECG patch can improve the identification of AF relative to routine care. mSToPS Objetivo primario
  5. 5. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 359,161 Aetna members meeting eligibility criteria 2,655 consented & confirmed eligible 52,553 invited by email 1,364 randomized to immediate monitoring 456 never wore a patch 1,291 randomized to delayed monitoring 457 never wore a patch R 908 actively monitored 834 actively monitored Additional Study Endpoints 50,000 invited by direct mail Main Inclusion Criteria Main Exclusion Criteria Age ≥ 75 years old, OR History of atrial fibrillation or flutter, or atrial tachycardia Males age >55, females >65 AND Chronic Anticoagulation Prior CVA, OR Implantable Pacemaker or ICD Heart Failure Diagnosis, OR Diagnosis of Diabetes and HTN, OR Obstructive Sleep Apnea, OR Primary Endpoint New Diagnosis of AF after 4 months mSToPS 908 actively monitored
  6. 6. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Immediate n=1364 Delayed n=1291 p-value Age (mean, SD) 73.5 (7.3) 73.1 (7.1) 0.12 % Female 38.2 39.0 0.66 CHA2DS2-VASc (median, Q1-Q3)) 3 (2-4) 3 (2-4) 0.82 Prior Stroke (%) 13.7 14.0 0.82 Heart Failure (%) 5.1 4.6 0.56 Hypertension (%) 77.1 76.8 0.86 Diabetes (%) 38.7 36.5 0.24 Sleep Apnea (%) 24.9 29.0 0.02 Hx of MI (%) 5.5 5.6 0.93 Obesity (%) 17.3 18.4 0.45 Chronic Renal Failure (%) 10.9 9.6 0.29 mSToPS Características basales
  7. 7. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Primary 4-Month Endpoint – New Diagnosis AF Definition of Atrial Fibrillation • > 30 consecutive seconds of AF by ECG. (CEC adjudicated), or • A new diagnosis of AF through claims data. (A single new ICD9 or ICD10 code) OR 8.8 95%CI 3.5-22.4 P<0.0001 For ITT population OR 9.0 95%CI 3.6-22.7 P<0.0001 mSToPS Resultados
  8. 8. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 2,655 consented & confirmed eligible 1,364 randomized to immediate monitoring 456 never wore a patch 1,291 randomized to delayed monitoring 457 never wore a patch R 908 actively monitored 834 actively monitored 1,738 actively monitored participants with 12 months follow-up 5,310 observational controls matched for age, sex and CHADS-VASc score 3,476 matched observational controls with 12 months follow-up Primary Endpoint New Diagnosis of AF after 4 months New Diagnosis of AF 12 months 359,161 Aetna members meeting eligibility criteria mSToPS Resultados 12 meses
  9. 9. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 2.3% 6.3% 0 2 4 6 8 0 100 200 300 400 %AtrialFibrillationDiagnosis Days Since Randomization 1-Year New Diagnosis of AF Actively Monitored Observational, Matched Controls Unadjusted OR 2.8 95%CI 2.1 – 3.7 P<0.0001 Adjusted OR 3.0 95%CI 2.2 – 4.0 P<0.0001 mSToPS Resultados 12 meses
  10. 10. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Characteristics of Sensor-Detected AF Frequency < 5 min 5 min-6 hrs 6 hrs-24 hrs  24 hrs 0 10 20 30 40 Duration of longest AF episode Median duration of longest AF episode 185.5 minutes • 92.8% > 5 minutes • 37.7% > 6 hours Median total AF burden during monitoring was 0.9% • Average patch wear time 11.7 days • Median time until first AF detection 2 days (IQR 1-5) AF Burden (%) Frequency 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 10 20 30 40 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mSToPS Resultados
  11. 11. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Clinical Outcomes & Resource Use of ECG Monitoring Actively Monitored (n=1,738) Matched Controls (n=3,476) p-value Actively Monitored with AF (n=109) Matched Controls with AF (n=81) p-value Stroke 33 (1.9%) 71 (2.0%) 0.73 2 (1.8%) 11 (13.6%) 0.002 Myocardial Infarction 31 (1.78%) 64 (1.84%) 0.88 7 (6.4%) 15 (18.5%) 0.01 Systemic thromboembolism 0 (0.00%) 1 (0.03%) 1.00 0 (0.0%) 1 (1.2%) 0.43 All-cause Outpatient Office Visit to a PCP, n (%) 1,368 (78.7%) 2,606 (75.0%) 0.003 89 (81.7%) 69 (85.2%) 0.52 All-cause Outpatient Office Visit to a Cardiologist, n (%) 549 (31.6%) 819 (23.6%) <0.0001 76 (69.7%) 53 (65.4%) 0.53 All-cause ER or inpatient stays, median (Q1-Q3) 369 (21.2%) 748 (21.5%) 0.81 38 (34.9%) 53 (65.4%) <0.0001 Placement of a pacemaker/defibrillator, n (%) 13 (0.7%) 0 (0.0%) <0.0001 6 (5.5%) 0 (0.0%) 0.04 Pharmacy fill for an anticoagulant, n (%) 94 (5.4%) 117 (3.4%) 0.0004 39 (35.8%) 40 (49.4%) 0.06 mSToPS Resultados
  12. 12. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 • Mejora en el diagnóstico de FA en pacientes con CHADSVASC 3 puntos: – aumento x 9 en 4 meses , – aumento x 3 al año • Más diagnóstico = más tratamiento / sobretratamiento? mSToPS CONCLUSIONES
  13. 13. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
  14. 14. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 LO MEJOR EN CARDIOPATIA ISQUEMICA • VEST • MANAGE trial • CANTOS en paciente renal • CARES trial
  15. 15. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 • Paciente con IAM < 7 días y FEVI < 35%. • Reducción de MS postIAM < 90 días? VEST
  16. 16. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 • Follow-up at 1 month & 3 months • Primary Outcome: SCD & death due to ventricular arrhythmias • Secondary outcomes • Total mortality & Non-sudden death • Cause-specific death • Non-fatal outcomes: CV Hospitalizations/ WCD compliance/Adverse events VEST Objetivo primario
  17. 17. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 VEST Resultados Media 14h/d
  18. 18. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 VEST Resultados
  19. 19. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 VEST Resultados
  20. 20. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 • WCD no reduce la MSC en los primeros 90 días tras un IAM con disfunción VI moderada/severa en comparación con el control habitual. • Reducción significativa en la mortalidad por todas las causas con el uso de WCD durante este período de tiempo VEST Conclusiones
  21. 21. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Included patients – ≥45y, had undergone non cardiac surgery, ≤35 days of having MINS - MINS diagnostic criteria: Universal Definition of MI or isolated ischemic troponin elevation after surgery •Excluded patients –with history of bleeding diathesis or prior intracranial, intraocular, or spinal bleeding / condition that required anticoagulation /eGFR<35 ml/min MANAGE Definición
  22. 22. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 – Objetivo compuesto IAM no fatal, ACV isquémico no fatal, trombosis arterial no fatal , amputación y TVP Objetivo primario Objetivo seguridad – Compuesto hemorragia fatal, mayor o de órgano crítico Seguimiento medio: 16m Seguimiento completado 99% Interrupción: DBG 46% Placebo 43% DABIGATRAN 110mg/12 h vs PLACEBO MANAGE Diseño
  23. 23. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 DBG 110 (n=877) Placebo (n=877) Edad 70 70 Varón 52% 51% MINS IAM Troponinas 20% 80% 20% 80% Tiempo desde MINS 5 (2-14) 5 (2-14) AAS 74% 73% P2Y12 7% 9% DAPT 6% 8% IECA o ARA II 59% 59% BB 47% 45% Estatinas 69% 69% MANAGE Diseño
  24. 24. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 DBG 110 (n=877) Placebo (n=877) HR (CI 95%) P valor Objetivo primario 97 (11) 133 (15) 0.72(0.55-0.93) 0.012 Objetivo seguridad 29 (3%) 31 (4%) 0.92 (0.55-1.53) 0.79 MANAGE Resultados
  25. 25. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Pacientes con MINS son pacientes de alto riesgo: –1 de cada 7 presentan evento vasculares en los 16m de seguimiento – 91% de MINS se detecta por troponinas (sin dolor) – MANAGE= NNT 24 pacientes con dabigatran para evitar un evento vascular – Ausencia de aumento de sangrados de manera significativa MANAGE CONCLUSIONES
  26. 26. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CANTOS Diseño
  27. 27. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 NormalRenalFunction (eGFR>60mL/min/1.73m2) ModerateCKD (eGFR30-60mL/min/1.73m2) Characteristic Placebo (N=2717) Canakinumab (N=5467) Placebo (N=626) Canakinumab (N=1249) Age(years) 60.0 60.0 68.0 68.0 Female(%) 24.1 23.0 33.7 36.9 Current smoker(%) 25.3 26.0 12.3 14.2 Diabetes(%) 38.4 38.8 46.0 46.1 Hypertension(%) 76.9 78.0 88.3 87.8 LDLcholesterol(mg/dL) 83.1 83.0 80.0 80.0 hsCRP(mg/L) 4.0 4.1 4.7 4.7 eGFR(ml/min/1.73m2) 84 84 51 50 Albumina/Cr orina 0.70 0.70 1.44 1.40 Urinaryprotein,>1+(%) 14.5 15.0 26.0 23.4 CANTOS Características basales
  28. 28. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CANTOS Resultados
  29. 29. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Placebo Canakinumab On-treatment hsCRP>2mg/L Canakinumab On-treatment hsCRP<2mg/L MACE+ HR(adjusted) 95%CI P 1.0 Referent Referent 0.81 0.64-1.04 0.11 0.69 0.54-0.89 0.0039 Cardiovascular Mortality HR(adjusted) 95%CI P 1.0 Referent Referent 0.96 0.68-1.35 0.81 0.66 0.46-0.94 0.0223 TotalMortality HR(adjusted) 95%CI P 1.0 Referent Referent 0.99 0.76-1.29 0.93 0.76 0.57-1.00 0.05 *HRs adjusted for age, gender, smoking, HTN, diabetes, BMI, baseline hsCRP, Baseline LDLC CANTOS : Efficacy of Canakinumab on Cardiovascular Events, Cardiovascular Mortality, and All-Cause Mortality Among Moderate CKD Patients, According to On-treatment hsCRP Levels Achieved at 3 months
  30. 30. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 - Esperanza en paciente renal con ECV. - Los resultados mostraron que aquellos que lograron niveles de hsCRP en tratamiento <2 mg / l después de la primera dosis de canakinumab tuvieron una reducción del 31% en MACE. - No se observaron beneficios clínicamente significativos ni daños sustanciales con respecto a eventos clínicos adversos renales con canakinumab CANTOS CONCLUSIONES
  31. 31. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CumulativeIncidence(%) CumulativeIncidence(%) BaselinehsCRP and IL-6and Incident Diabetes in CANTOS Both hsCRP and IL-6 remained statistically significant after multivariable adjustment. IL-6 remained significant after further adjustment for baseline HbA1c Everett ACC 2018 Years YearsYears CANTOS - DM 4.960 pacientes con prediabetes al inicio del estudio recibieron canakinumab (50, 150 o 300 mg) durante una mediana de 3.7 años
  32. 32. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 PercentChangeinHbA1cfrom Baseline HbA1c(%) HbA1c (%) and Percent Change in HbA1c fromBaseline: Pre-diabetes 6 4 2 0 -2 -4 0 0.5 1.3 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 Month of Study Placebo 50mg 150mg 300mg 6.0 5.9 5.8 5.7 5.6 0 0.5 1.3 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 Month of Study Placebo 50mg 150mg 300mg P-value vs. placebo <0.0001 <0.0001 <0.0001 CANTOS - DM 4.960 pacientes con prediabetes al inicio del estudio recibieron canakinumab (50, 150 o 300 mg) durante una mediana de 3.7 años
  33. 33. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CumulativeIncidence(%) CumulativeIncidence(%) Canakinumab and Incident Diabetes in Patients with Pre-Diabetes: CANTOS YearsYears CANTOS - DM
  34. 34. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CANTOS CONCLUSIONES Canakinumab reduce HbA1c en pre- diabetes durante 9-12 meses, no se observa cambios en parámetros de glucemia Canakinumab no previene la progresión de prediabetes en DM, entre pacientes con IAM previo hsCRP ≥ 2 mg/L
  35. 35. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CARES Diseño Diseño
  36. 36. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CARES RESULTADOS
  37. 37. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 • Febuxostat es no inferior a alopurinol en pacientes con gota y ECV en eventos CV (combinado fatal y no fatal) • Mortalidad total y CV es mayor con febuxostat, principlamente en muerte súbita • Porcentaje muy alto de interrupción: 45% • Otros: mayor reducción de nivel de ac.úrico / episodios similares de gota/ no diferencia en Cr, Na K lípidos, glucemia, tensión arterial CARES CONCLUSIONES
  38. 38. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
  39. 39. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 E-Health Alfonso Valle @ValleAlfonso #postACC18
  40. 40. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018
  41. 41. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Big data Incertidumbre médica
  42. 42. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Big data
  43. 43. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Big data
  44. 44. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Big data
  45. 45. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Tecnología al servicio de pacientes (y médicos)
  46. 46. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Tecnología al servicio de pacientes (y médicos)
  47. 47. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 Tecnología al servicio de pacientes (y médicos)
  48. 48. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 • mSToPS: parche aumenta detección de FA. Significado clínico dudoso. Reclutamiento online • VEST: chaleco desfibrilador no reduce MS precoz en paciente tras IAM y FEVI < 35% • MANAGE: dabigatran 110mg en MINS (la famosa ”troponinitis”) mejora pronóstico. Difícil adherencia • CANTOS: canakinumab benficioso en CCR 30- 60mg/dl sobre todo si hsCRP < 2ng/l • CARES: febuxostat aumento mortalidad total y CV en pacientes con ECV y gota CONCLUSIONES en un tweet
  49. 49. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 • E-health: consulta ubicua. Ayuda al médico y al paciente • BIG-DATA: debemos prepararnos (Google, Apple, Amazon…) CONCLUSIONES en un tweet
  50. 50. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 CONCLUSIONES en un tweet
  51. 51. Lo mejor del Congreso ACC Orlando 2018 #postACC18

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