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Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
Lo mejor de la ACC 2017 en
DISLIPEMIA
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Further cardiovascular
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Diseño del estudio
Evolocumab SC
140 mg Q2W or 420 mg QM
Placebo SC
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• Eficacia
– Objetivo primario: Muerte CV, infarto de miocardio, infar...
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27,564 pacientes randomizados en 1242 centros
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Randomizados 27,564 pacientes
Evolocumab
(N=13,784)
Placebo
(N=13,780)
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Terapia lipídica y niveles basales
Characteristic Value
Uso de estatinas (%)*
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Resultados
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Evolocumab
(N=13,784)
Placebo
(N=13,780) HR (95% CI)
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Disminución de LDL y muerte CV
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(N=13,769)
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Desarrollo del estudio y resultados:
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Distribución por países del uso de ISGLT2
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En un estudio largo de vida real, en 6 países con pacientes en tratamiento por
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Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
21/03/2017 14:00h Casa del Corazón, Madrid
http://acc17.secardiologia.es
#PostACC17

Lo mejor en dislipemias
Dr. Vicente Arrarte Esteban, Hospital General Universitario de Alicante
@varrarte

Published in: Health & Medicine
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Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017. Lo mejor en dislipemias

  1. 1. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Lo mejor de la ACC 2017 en DISLIPEMIA Vicente Arrarte Esteban Cardiólogo HGU Alicante
  2. 2. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
  3. 3. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
  4. 4. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
  5. 5. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 A pesar de inflamación de causa infecciosa, Los Tsimame tiene bajos niveles de enfermedad CV. La dieta, la actividad física, los niveles bajos de colesterol, el bajo consumo de tabaco y la TA baja son los principales implicados en estos buenos resultados.
  6. 6. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 2004
  7. 7. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
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  13. 13. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
  14. 14. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Bococizumab reduce cerca del 60% el valor del LDL. Reduce, además morbilidad al cumplir el objetivo primario del combinado de muerte CV, infarto miocardio, ictus no fatal, pero solo en el estudio SPIRE 2 (niveles>100 mg/dl), ya que el SPIRE 1 no se cumple (niveles basales <70 mg/dl). Además, la presencia de:  Desarrollo de anticuerpos que hace perder eficacia al fármaco en la evolución.  Diferencia interindividual en la respuesta al fármaco.  Suspensión precoz del estudio por el promotor. hizo necesaria la retirada de la investigación sobre el fármaco.
  15. 15. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 FOURIER Further cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in subjects with Elevated Risk MS Sabatine, RP Giugliano, AC Keech, N Honarpour, SM Wasserman, PS Sever, and TR Pedersen, for the FOURIER Steering Committee & Investigators American College of Cardiology – 66th Annual Scientific Session Late-Breaking Clinical Trial March 17, 2017 Objetivos: En pacientes con enfermedad cardiovascular estabilizada en tratamiento correcto con estatinas.  Estudiar si la adición de evolocumab reduce la incidencia de principales eventos CV.  Examinr la seguridad y tolerabilidad de evolocumab a largo plazo.  Investigar la eficacia y seguridad en niveles nunca estudiados (<30 mg/dl).
  16. 16. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Diseño del estudio Evolocumab SC 140 mg Q2W or 420 mg QM Placebo SC Q2W or QM LDL-C ≥70 mg/dL or non-HDL-C ≥100 mg/dL Follow-up Q 12 weeks Screening, estabilizacion de tratamiento lipídico, y período de preinclusión con terapia con estatina de moderado o alta intensidad (± ezetimibe) 27,564 pacientes de alto riesgo con enfermedad CV estable (infarto de miocardio previo, ictus previo o enfermedad vascular periférica sintomática). RANDOMIZACIÓN DOBLE CIEGO Sabatine MS et al. Am Heart J 2016;173:94-101
  17. 17. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Endpoints • Eficacia – Objetivo primario: Muerte CV, infarto de miocardio, infarto cerebral, hosp. for AI, o revascularización coronaria. – Objetivo secundario: Muerte CV, infarto de miocardio o infarto cerebral. • Seguridad – AEs/SAEs – Eventos of interés tales como afectación muscular, nueva aparición de diabetes y afectación neurocognitiva. – Desarrollo de anticuerpos anti-evolocumab. Sabatine MS et al. Am Heart J 2016;173:94-101
  18. 18. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 27,564 pacientes randomizados en 1242 centros en 49 paísis entre 2/2013 – 6/2015 Reclutamiento global An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School Sabatine. ACC 2017
  19. 19. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Randomizados 27,564 pacientes Evolocumab (N=13,784) Placebo (N=13,780) Discontinuación permantente 5.6%/yr 5.8%/yr Retirada de consentimiento 0.29%/yr 0.35%/yr Pérdida de seguimiento 5 patients 13 patients Seguimiento medio 26 meses (IQR 22-30) Seguimiento 2907 pacientes alcanzaron objetivo principal 1829 pacientes alcanzaron objetivo secundario Characteristic Value Age, edad (SD) 63 (9) Hombres (%) 75 Tipo de enf CV(%) Infarto miocardio 81 Infarto cerebral (no hemorrágico) 19 Enf art periférica sintomática 13 FRCV(%) Hipertensión 80 Diabetes mellitus 37 Fumador 28 Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  20. 20. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Terapia lipídica y niveles basales Characteristic Value Uso de estatinas (%)* Alta intensidad 69 Moderada intensidad 30 Uso de ezetimibe (%) 5 Medidas lípidicas medias (IQR) – mg/dL LDL 92 (80-109) Colesterol total 168 (151-189) HDL 44 (37-53) Triglicéridos 133 (100-182) Pooled data; no differences between treatment arms * Por protocolo, el mínimo permitido de estatina era atorvastatina 20 mg/día. Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  21. 21. An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 LDLCholesterol(mg/dl) Weeks LDL Cholesterol Evolocumab (median 30 mg/dl, IQR 19-46 mg/dl) Placebo 59% mean reduction (95%CI 58-60), P<0.00001 Absolute reduction: 56 mg/dl (95%CI 55-57) Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  22. 22. An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Primary Endpoint Evolocumab Placebo Months from Randomization CVDeath,MI,Stroke, HospforUA,orCorRevasc 0 6 12 18 24 30 36 Hazard ratio 0.85 (95% CI, 0.79-0.92) P<0.0001 12.6% 14.6% Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  23. 23. An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10% Key Secondary Endpoint Months from Randomization CVDeath,MI,orStroke 0 6 12 18 24 30 36 Hazard ratio 0.80 (95% CI, 0.73-0.88) P<0.00001 Evolocumab Placebo 7.9% 9.9% Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  24. 24. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Resultados Endpoint Evolocumab (N=13,784) Placebo (N=13,780) HR (95% CI) 3-yr Kaplan-Meier rate CV death, MI, or stroke 7.9 9.9 0.80 (0.73-0.88) Muerte CV 2.5 2.4 1.05 (0.88-1.25) Muerte por infarto mioc. 0.26 0.32 0.84 (0.49-1.42) Muerte por infarto cerebral 0.29 0.30 0.94 (0.58-1.54) Otras causas de muerte 1.9 1.8 1.10 (0.90-1.35) Infarto de miocardido 4.4 6.3 0.73 (0.65-0.82) Infarto cerebral 2.2 2.6 0.79 (0.66-0.95) Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  25. 25. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Disminución de LDL y muerte CV # of CV Deaths Trial Year More Intensive Rx Arm Less Intensive Rx Arm HR (95% CI) PROVE-IT TIMI 22 2004 27 36 0.74 (0.45-1.22) A2Z 2004 86 111 0.76 (0.57-1.01) TNT 2005 101 127 0.80 (0.61-1.03) IDEAL 2005 223 218 1.03 (0.85-1.24) SEARCH 2010 565 572 0.99 (0.88-1.11) IMPROVE-IT 2015 538 537 1.00 (0.89-1.13) Summary 1540 1601 0.96 (0.90-1.03) More intensive therapy better Less intensive therapy better 0.2 0.5 1 2 5NEJM 2004;350:1495-504 JAMA 2004;292:1307-16 NEJM 2005;352:1425-35 JAMA 2005;294:2437-45 Lancet 2010;376:1658-69 NEJM 2015;372:2387-97 No beneficios claros en mortalidad CV Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  26. 26. An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School 0% 2% 4% 6% 8% 0% 2% 4% 6% 8% Landmark Analysis Evolocumab Placebo Months from Randomization CVDeath,MI,Stroke 0 3 9 12 24 30 366 12 18 16% RRR HR 0.84 (95%CI 0.74-0.96) P=0.008 25% RRR HR 0.75 (95%CI 0.66-0.85) P<0.00001 An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School 0% 2% 4% 6% 8% 0% 2% 4% 6% 8% Fatal or Nonfatal MI or Stroke Evolocumab Placebo Months from Randomization FatalorNonfatalMIorStroke 0 3 9 12 24 30 366 12 18 19% RRR HR 0.81 (95%CI 0.70-0.93) P=0.003 33% RRR HR 0.67 (95%CI 0.59-0.77) P<0.00001 An Academic Research Organization of Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School Comparison to Cholesterol Treatment Trialists Collaboration Major Coronary Events Stroke Coronary revascularization Major Vascular Events 0.78 (0.70-0.86) 0.77 (0.66-0.91) 0.75 (0.67-0.84) 0.77 (0.73-0.82) Lipid-lowering therapy better Lipid-lowering therapy worse Hazard Ratio (95% CI) per 1 mmol/L reduction in LDL-C 2.01.0 CTTC Meta-analysis Year 2 CTTC data from Lancet 2010;376:1670-81 0.5 Pacientes por cuartiles según su LDL-C P<0.0001 Q1 Q3 Q2 Q3 Q2 Q4 Q1 Q4 Placebo Evolocumab Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  27. 27. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Article available at www.nejm.org Slides available at www.TIMI.org En pacientes con enfermedad CV conocida: La inhibición de PCSK9 con evolocumab reduce de forma segura y significativa eventos principales CV cuando se añade a estatinas, incluso en niveles no estudiados hasta ahora. NNT>50 y un precio alto obliga a individualizar, priorizando en pacientes de muy alto riesgo CV con niveles elevados a pesar de la terapia previa de estatina+ezetimibe.
  28. 28. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Seguridad Evolocumab (N=13,769) Placebo (N=13,756) Adverse events (%) Any 77.4 77.4 Serious 24.8 24.7 Allergic reaction 3.1 2.9 Injection-site reaction 2.1 1.6 Treatment-related and led to d/c of study drug 1.6 1.5 Muscle-related 5.0 4.8 Cataract 1.7 1.8 Diabetes (new-onset) 8.1 7.7 Neurocognitive 1.6 1.5 Laboratory results (%) Binding Ab 0.3 n/a Neutralizing Ab none n/a New-onset diabetes assessed in patients without diabetes at baseline; adjudicated by CEC Adaptado de Sabatine. ACC 2017
  29. 29. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Desarrollo del estudio y resultados: Se usó el test neuropsicológico de Cambridge (CANTAB) valorándolo a las 6, 12, 24, 48 semanas y a la finalización del estudio. Adaptado de Guiuliano. ACC 2017
  30. 30. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 En pacientes con enfermedad CV conocida seguidos durante 20 semanas: No existen diferencias entre evolocumab y placebo en batería de preguntas de tests cognitivos, eventos adversos o deterioro referido por el paciente, incluso en niveles inferior a 30 mg/dl. Adaptado de Giuliano. ACC 2017
  31. 31. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Adaptado deRay. ACC 2017
  32. 32. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Adaptado de Ray. ACC 2017
  33. 33. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Dos dosis de 300 mg y luego repetir dosis cada 6 meses es efectivo.  Reduce LDL superior al 50%.  No hay variabilidad en la respuesta.  El daño de la inyección es bajo al reducise el número.  Oportunidad de mejora de la adherencia. La molécula se adentra en la fase III de estudio con ORION-4, estudio de eventos en pacientes con LDL por encima de 130 mg/dl.
  34. 34. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 nfusión de un mimético de HDL (hasta 10 dosis utilizadas):  No obtiene mejoría en aterosclerosis coronaria (progresión medida por IVUS) después de un síndrome coronario agudo con su utilización.
  35. 35. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017
  36. 36. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Adaptado de Kosiborod. ACC 2017 Distribución por países del uso de ISGLT2
  37. 37. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Adaptado de Kosiborod. ACC 2017 Resultados
  38. 38. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 En un estudio largo de vida real, en 6 países con pacientes en tratamiento por diabetes tipo 2, el tratamiento de ISGLT2 versus tratamiento con resto de antidiabéticos se asoció con marcada reduccion (en torno al 50%) de:  Insuficiencia Cardiaca.  Toda causa de muerte.  Hospitalización por IC o muerte por cualquier causa.  INCONTESTABLE
  39. 39. Lo mejor del Congreso ACC Washington 2017 Randomized Placebo Controlled Trial of Closed Loop Stimulation in Recurrent Reflex Vasovagal Syncope. SPAIN Study. Gonzalo Baron-Esquivias MD, PhD, FESC. Carlos A. Morillo, MD, FRCPC, FACC, FHRS, FESC Angel Moya-Mitjans MD, PhD, FESC Jesus Martinez-Alday MD, PhD Ricardo Ruiz-Granell MD, PhD Javier Lacunza-Ruiz MD. Roberto Garcia-Civera MD, PhD Encarnacion Gutierrez-Carretero MD, PhD Rafael Romero-Rodriguez MD

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