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La consulta virtual del paciente con síndrome coronario crónico

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Ponencia del Dr. José M.ª Gámez presentada durante el directo online 'La consulta virtual para el cardiólogo clínico en tiempos de COVID-19', celebrado el 14 de mayo de 2020.

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La consulta virtual del paciente con síndrome coronario crónico

  1. 1. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez La Consulta Virtual del Paciente con Síndrome Coronario Crónico José Mª Gámez, MD, PhD H. Universitario Son Llatzer Palma de Mallorca @jmgamez3
  2. 2. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Pandemia COVID 19 I. DISPOSICIONES GENERALES MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA, RELACIONES CON LAS CORTES Y MEMORIA DEMOCRÁTICA 3692 Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19. La Organización Mundial de la Salud elevó el pasado 11 de marzo de 2020 la situación de emergencia de salud pública ocasionada por el COVID-19 a pandemia internacional. La rapidez en la evolución de los hechos, a escala nacional e internacional, requiere la adopción de medidas inmediatas y eficaces para hacer frente a esta BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO Núm. 67 Sábado 14 de marzo de 2020 Sec. I. Pág. 25390
  3. 3. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Lunes, 16 de marzo de 2020 a las 08:00 ¿Y ahora qué…?
  4. 4. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Síndrome Coronario Crónico (SCC) ¿Se puede demorar la visita?
  5. 5. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Borrás X y col. Rev Esp Cardiol 2012;65:734-741 (< 1 episodio/ sem) 50,31% (1-3 episodio/ sem) 39,15% (> 3 episodio/ sem) 10,54% N = 2024. 73% varones AE. Control ambulatorio SCC Patología sintomática. AVANCE
  6. 6. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez 61,1 38,9 Diabéticas (n=257), [40,7%] Asintomática Angina en la visita de inclusión p=0,001 Angina I CCS 17,1% Angina II CCS 17,5% Angina III CCS 4,3% Angina I CCS 10,7% Angina II CCS 12,0% Angina III CCS 1,6% p<0,001 JM Gámez et al. Rev Clín Esp 2016;216:1-7 JM Gámez et al. Diabetes Research and Clinical Practice 2017;123:82-86 También en mujeres… SIRENA 631 mujeres SCC
  7. 7. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Sorberts E et al. Eur Heart J 2020;41:347-355 A más síntomas, peor pronóstico CLARIFY N = 32.703 Seguim. 5 a Registro SCC Obj. 1º: muerte CV o IAM no fatal
  8. 8. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Síndrome Coronario Crónico (SCC) Debemos contactar con el paciente
  9. 9. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
  10. 10. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Lo que no se me puede olvidar… ¿Qué reviso? Estabilidad SCC ¿Síntomas? DT/disnea Prevención 2ª Control FRCV Adherencia tratamiento Cambios actitud clínico/terapéutica Medicación CNG Consulta presencial
  11. 11. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Dolor torácico Anginoso Estable Inestable Hospital No sugestivo Sin cambios Estabilidad SCC
  12. 12. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Angina Estable Nueva aparición Sí Nº episodios/NTG sl Medicación Seguimiento No ¿Cambios umbral, mayor frecuencia, progresiva…? Sí ¿Hospital? No Sin cambios/ ¿Medicación? Disnea ¿IC? Hospital
  13. 13. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Pruebas complementarias ECG No à Diferido C. Salud Hospital Análisis Eco, ergo... Cambios Seguimiento
  14. 14. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Prevención Secundaria FRCV Control PA Tabaco, ejercicio, peso, dieta… LDL, Hb A1c… Fármacos Adherencia tratamiento Efectos 2º fármacos
  15. 15. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Cambios Tratamiento Doble antiagregación Terapia antianginosa PA y FC Efectos secundarios Terapia DLP, DM… ¿Coronariografía?
  16. 16. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
  17. 17. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Ensayo ISCHEMIA ¿Un Cambio de Paradigma? Maron DJ et al. New Engl J Med 2020;382:1395-1407 ¿En pacientes estables con isquemia al menos moderada, existe beneficio al realizar una coronariografía y, si es factible, revascularización, además de la terapia médica óptima?
  18. 18. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Diseño Maron DJ et al. New Engl J Med 2020;382:1395-1407 Moderate or severe ischemia 5179 p. SCC 73% of randomized patients
  19. 19. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 1 2 3 4 5 CumulativeIncidence (%) Follow-up (years) CON INV Adjusted Hazard Ratio = 0.93 (0.80, 1.08) P-value = 0.34 Subjects at Risk CON 2591 2431 1907 1300 733 293 INV 2588 2364 1908 1291 730 271 6 months: Δ = 1.9% (0.8%, 3.0%) 4 years: Δ = -2.2% (-4.4%, 0.0%) Absolute Difference INV vs. CON 15.5% 13.3% Resultados Objetivo 1º: muerte CV, IAM, hosp. AI o IC y MSR
  20. 20. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Resultados Objetivo 2º: muerte CV o IAM 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 1 2 3 4 5 CumulativeIncidence(%) Follow-up (years) CON INV Adjusted Hazard Ratio = 0.90 (0.77, 1.06) P-value = 0.21 Subjects at Risk CON 2591 2453 1933 1325 746 298 INV 2588 2383 1933 1314 752 282 6 months: Δ = 1.9% (0.9%, 3.0%) 4 years: Δ = -2.2% (-4.4%, -0.1%) Absolute Difference INV vs. CON 13.9% 11.7%
  21. 21. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Resultados Objetivos 2º Figure 2. Time-to-Event Curves for the Primary Composite Outcome and Other Outcomes. Cumu 30 10 20 0 0 1 2 3 4 5 0 0 1 2 3 4 5 Years since Randomization C Death from Any Cause D Myocardial Infarction No. at Risk Conservative strategy Invasive strategy 2591 2588 2431 2364 1907 1908 1300 1291 733 730 293 271 Cumu 30 10 20 0 0 1 2 3 4 5 Years since Randomization No. at Risk Conservative strategy Invasive strategy 2591 2588 2453 2383 1933 1933 1325 1314 746 742 298 282 CumulativeIncidence(%) 100 80 90 70 60 40 30 10 50 20 0 0 1 2 3 4 5 Years since Randomization No. at Risk Conservative strategy Invasive strategy 2591 2588 2548 2518 2065 2061 1445 1431 844 827 349 317 Conservative strategy Invasive strategy CumulativeIncidence(%) 100 80 90 70 60 40 30 10 50 20 0 0 1 2 3 4 5 0 0 1 2 3 4 5 25 20 10 5 15 0 0 1 2 3 4 5 25 20 10 5 15 0 0 1 2 3 4 5 Years since Randomization No. at Risk Conservative strategy Invasive strategy 2591 2588 2452 2379 1931 1931 1321 1313 747 742 298 283 Conservative strategy Invasive strategy Maron DJ et al. New Engl J Med 2020;382:1395-1407
  22. 22. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Cambios Derivación a consulta presencial Paciente con angina inestable Paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca Angina refractaria al tratamiento antianginoso
  23. 23. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
  24. 24. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez ¿Está cambiando mi práctica clínica con el descenso de COVID 19? Revisión sucesivas Preferentes Ordinarias Telemáticas •  Reinicio actividad ambulatoria •  Incremento tiempo de consulta •  Consulta alta resolución •  Triaje consultas sucesivas
  25. 25. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Limitaciones • Persona-persona • Expl. física Consulta ambulatoria • Sin contacto físico • Sin expl. física Consulta telefónica Disponibilidad Análisis ECG
  26. 26. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez ¿Se puede transformar nuestra práctica? • Persona-persona • Expl. física Consulta ambulatoria • Sin contacto físico • Sin expl. física Consulta telefónica • Con contacto físico • Expl. física parcial Videoconsulta Disponibilidad Análisis ECG
  27. 27. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez Para ir acabando, sobre las teleconsultas en SCC… •  En la consulta virtual es prioritario el cribado del dolor torácico y disnea. •  Según los resultados de ISCHEMIA, en angina es razonable plantear el tratamiento farmacológico frente al intervencionista. •  La disponibilidad del ECG es una limitación. •  Esta dramática situación que estamos viviendo dará paso a oportunidades, una será la consulta virtual.
  28. 28. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez
  29. 29. La consulta virtual del paciente con SCC José Mª Gámez ¡gracias por vuestra atención!

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