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La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué
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La consulta virtual del paciente con fibrilación auricular, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención?

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Ponencia de la Dra. Inmaculada Roldán Rabadán presentada durante el directo online 'La consulta virtual para el cardiólogo clínico en tiempos de COVID-19', celebrado el 14 de mayo de 2020.

Published in: Health & Medicine
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La consulta virtual del paciente con fibrilación auricular, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención?

  1. 1. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Potenciales conflictos de intereses: §  Consultoría: Bayer, BI. §  Presentaciones remuneradas: Bayer, Alianza BMS-Pfizer, Daiichi-Sankyo, BI, AstraZeneca. Optimizando la consulta telefónica del paciente con FA Inmaculada Roldán Rabadán H. Universitario La Paz, Madrid, IdiPAZ, CIBER-CV
  2. 2. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 1 3 2 Qué debemos conocer Objetivos Qué debe preocuparnos Cómo mejoramos la atención
  3. 3. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 1. Qué debemos conocer 1.  HC electrónica y pruebas básicas del proceso FA: ŸClasificación clínica EHRA ŸClasificación del tipo FA ŸR. trombótico CHA2DS2VASc. R. Hemorrágico HAS-BLED ŸAnalítica: hemograma, función hepática y renal ŸEcocardiograma trastorácico. 2.  Decisiones clave del profesional: ŸEstrategia control del ritmo o frecuencia ŸACO en p con alto riesgo tromboembólico. Acceso a MUP. 3.  Evitar variabilidad clínica: ŸVC común del proceso FA. Protocolo ACO según guías La consulta habitual según SEC-excelente FA www.secardiologia.es
  4. 4. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Derivación de Atención Primaria, Urgencias o Atención Especializada con electrocardiograma diagnóstico de fibrilación auricular disponible Paciente con episodio de frecuencia auricular rápida en dispositivo implantado (AHRE >5-6 minutos y FC >180 lpm) Verifique la presencia de FA mediante ECG: ECG en reposo ECG ambulatorio Dispositivos activados por el paciente Paciente ingresado en planta o remitido a consulta con sospecha clínica de FA Paciente superviviente de ictus isquémico o accidente isquémico transitorio Diagnóstico de fibrilación auricular Todos los pacientes: Historia clínica y exploración física completa Electrocardiograma Ecocardiograma transtorácico Analítica de sangre Pacientes seleccionados: Monitorización ECG ambulatoria Ecocardiografía transesofágica Coronariografía o pruebas no invasivas de detección de isquemia Pruebas de neuroimagen (tomografía computerizada o resonancia magnética) Polisomnografía, pruebas de función respiratoria Sí Válvulas cardiacas mecánicas o EM moderada-severa Riesgo de ictus según escala CHA2DS2VASc 0 a 1b >2c No Anticoagulación No antiagregación Considerar ACO ACO oral Evaluar contraindicaciones Corregir factores de riesgo hemorrágicos reversibles ¿Contraindicación absoluta? Considerar cierre de Orejuela de AI ¿criterios ACOD financiado? ACOD de primera elección AVK si ACOD contraindicados Plantear al paciente la posibilidad de prescripción de ACOD sin financiación AVK AVK No Sí No No Si Vía clínica Protocolo ACO
  5. 5. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 1. Qué debemos conocer 1.  Pacientes: Nuevos: ŸACO o no. ŸNo exploración ŸECG actual no accesible ŸEco trastorácico. Posiblemente no disponible Sucesivos: ŸACO ŸECG actual no accesible 1.  Decisiones clave del profesional: ŸEstrategia control del ritmo o frecuencia. Pobre disponibilidad CV ŸACO en p con alto riesgo tromboembólico. ACOD preferente ŸOrganigrama de la consulta 2.  Evitar variabilidad clínica: ŸVC común del proceso FA. Protocolo ACO según guías La consulta habitual adaptada a modalidad telefónica
  6. 6. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Organigrama consulta telefónica HULP de FA Nuevos y Revisiones/ Resultados Valoración de gravedad Seguimiento Telefónico Programación revisión presencial 6 m-1 año ALTA Informe Urgencias hospital Presencial Consultas Similar a la referida para Cardiología general en: Postigo A et al. REC 2020. https: //doi.org/10.1016/j.recesp.2020.04.26.
  7. 7. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 2. Qué debe preocuparnos a) Paciente COVID-19 si/no, con Tto. si/no. b) Clínica, frecuencia cardiaca. Peso. c) Anticoagulación: de inicio o control INR. d) Analítica básica, al menos de 6 m-1 año previo: ŸHemograma y plaquetas ŸEnzimas hepáticas ŸA. creatinina
  8. 8. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán a) Paciente ambulante COVID-19 con tratamiento HIDROXICLOROQUINA/ CLOROQUINA AZITROMICI NA LOPINAVIR/ RITONAVIR DARUNAVIR/ COBICISTAT REMDESIVIR FAVIPIRAVIR METILPRED NISOLONA INTERFERON TOCILIZUMAB Metabolismo CYP450 / G-GP Inh. moderado CYP2D6/G-GP Potente inhibidor CYP3A4 Potente inhibidor CYP3A4/G-GP ACENOCUMAROL * * * * WARFARINA * * * * DABIGATRAN * * * RIVAROXABAN * * APIXABAN * * EDOXABAN * * * HEPARINAS *Su uso conjunto puede aumentar los niveles del fármaco antitrombótico, aumentando el riesgo de sangrado. No se han descrito interacciones farmacológicas significativas. Precaución en su uso conjunto. Contraindicado su uso conjunto. Adaptada de Vivas D et al. REC 2020. Doi: https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.04.006.
  9. 9. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán b) Acceso a HC electrónica e interconsulta MAP 1.  Conocer la clínica del paciente y su situación actual. 2.  Intentar apróximación a frecuencia cardiaca y ECG reciente. 3.  La edad y el peso actuales. 4.  Anticoagulación: si/no. Tipo de fármaco. Acceso a INR. 5.  Analítica básica, al menos de 6 m-1 año previo: ŸHemograma y plaquetas ŸEnzimas hepáticas ŸA. creatinina
  10. 10. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán c) Anticoagulación correcta 1.  De inicio y si no contraindicados: ACOD. Clase I A. 2.  Cambio de AVK a ACOD si TTR<65-70%. Clase IIb A. 3.  El inicio y el cambio debe hacerse de acuerdo a guías. 4.  En pandemia, ACOD, los visados de muchas CCAA preautorizados. ŸEvitar acceso de p a CS y U. de trombosis. Aislamiento. ŸEvitación de tiempo innescesario de los profesionales. ŸDescongestión de nuestro sistemoa sanitario. ESC Guidelines: Eur Heart J 2016. ERHA guidelines : Eur Heart J 2018.
  11. 11. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Elegir dosis adecuada de ACOD ŸDabigatran 110 mg/12h en alto riesgo de sangrado. ŸRivaroxaban 15 mg/d en alto riesgo de sangrado (SCA+ICP). ŸApixaban 2.5 mg/12 h si dos: wEdad ≥80 años wPeso ≤60 Kg wCreatinina ≥1.5 mg/dl ŸEdoxaban 30 mg/d si: wPeso ≤60 Kg wUso concomitante de inhibidor de P-GP ! European Heart Journal (2018) 00, 1–64 Función Renal Otras situaciones
  12. 12. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán M. Anguita et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 761-8. V. Bertomeue-González et al. Clinical Cardiology 2015;38: 357-64. V. Barrios et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 769-76. S. Cinza-Sanjurjo et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68:753-60. Benez-M T et al. REC Cardioclinics 2019; 54: 165-72. TRT < 65% = 64%! Media 56,2%! ANZEN. Rev Esp Cardiol. 2018;71 (Supl 1):228 La calidad de la ACO con AVK en España no es buena No es buena Lancet. Online 29-08-2010 Lancet. Online 29-08-2010 52 45 ICUSI
  13. 13. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán TTR ≥70% inicial tiene limitado valor pronóstico a largo plazo 1.  Solo 1.691 p (35.4%) tenían un buen control inicial de la ACO con TTR≥70% y 3.081 (64.6%), casi el doble, no lo tenían (<70%). 1.  Solo un 56,6% de los p con buen control inicial seguían teniendo buena calidad de la ACO en el seguimiento. 2.  Los p con TTR≥70% tenían mejor pronóstico con menor incidencia de ictus/ES/HM sólo si los cambios evolutivos del TTR se tenían en cuenta durante el seguimiento y se sustituía el AVK por ACOD después de los 6 primeros meses de tratamiento.
  14. 14. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Repercusión clínica del mal control ⏏ Ictus/ AIT ⏏ Hemorragia M ⏏ Mortalidad Evento TTR<48% TTR 46-60% TTR 61-72% Ictus/ES 5% 3.9% 3.4% An J et al. J Manag Care 2017. Mal pronóstico
  15. 15. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Rivera-Caravaca JM et al. Clin Ther 2018; 40: 114-22. 1.361 p, 6 m seg. Repercusión clínica del mal control ACO: incremento de eventos y mortalidad Si el TTR<65% en el seguimiento, se incrementa la mortalidad y los eventos. Por cada punto de caída del TTR aumenta un 2% la mortalidad por cualquier causa. !
  16. 16. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán El cambio de ACO de forma correcta Steffel J, et al. European Heart Journal (2018) 39, 1330–93. Si no INR reciente dejar al menos 24 h
  17. 17. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Cómo mejoramos la atención 1.  Acceso a documentación, incluido ECG e INR. HC electrónica. 1.  Posibilidad visualizar HC primaria. Interconsulta electrónica. 2.  Acceso a MUP en todo el territorio nacional. 3.  Abordaje SEC-Excelente FA del proceso FA. 4.  ACO correcta, de acuerdo a guías, prescripción libre de ACOD. 5.  Auditoría de indicadores de calidad. Indicadores calidad Documentación y pruebas básicas FA Riesgo trombótico: CHA2DS2VASc ACO en p alto riesgo tromboembólico % p con mala calidad ACO con AVK % p con mala calidad ACO con AVK que pasan a ACOD Ablación p sintomáticos refractarios a Antiarrítmicos Muerte, hospitalización, atención urgentewww.secardiologia.es
  18. 18. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Dos ejemplos reales de consulta telefónica 1.  Paciente varón de 82 años de edad no COVID-19 en GF I. HTA, DM II. Peso: 72 Kg. CHA2DS2VASc 4. HAS-BLED 3. Sorprende que no está ACO. Se visualiza ECG de > 2 meses con FA controlada. Tiene aparato de TA: 140/87, 72 l.m. A. creatinina: 48 ml/min de hace 1 año. Un ECO 2D de 2017: no patología estructural. Se decide y se prescribe por MUP: Apixaban 5 mg/12 h.
  19. 19. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán 2.  Mujer de 77 años de edad, en casa en tratamiento por COVID-19 con cloroquina y azitromicina. Se encuentra bien. No fiebre. HTA. Pesa 67 Kg. FA permanente controlada de 2 años de evolución sin cardiopatía estructural y en seguimiento por MAP que trataba con acenocumarol. CHA2DS2VASc 4. HAS-BLED 4. INRs: 1.2/2.5/3.2/5/1.1/2. No habían cambiado a ACOD. A. creatinina 45 ml/min hace 6 meses. Cambio a ACOD: Apixaban o Rivaroxaban por interacciones y se decide Apixaban 5 mg/12 h por I. Renal y no contar con seguridad de nueva analítica próxima.
  20. 20. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán RabadánLa consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Gracias
  21. 21. La consulta virtual del paciente con FA, ¿en qué fijarnos? ¿Qué debe preocuparnos? ¿Cómo podemos mejorar su atención? Dra. Inmaculada Roldán Rabadán Pregunta Respuesta (en los últimos 6 meses) Peso I Inyección heparina: No 0 Inyección heparina: 1 en últ. 6 meses 1 Inyección heparina: +1 en últ. 6 meses 2 C Control INR: mensual 0 Control INR: > 1 en un mes 1 Control INR: > 1 mensual en varios meses 2 U Urgencias por mal control sintrom: No 0 Urgencias por mal control sintrom: 1 1 Urgencias por mal control sintrom: Más de 1 2 SI Urgencias por Stroke/Ictus: No 0 Urgencias por Stroke/Ictus: Sí 1 Puntuación ≥ 2: paciente no controlado Escala ICUSI: detección mal control con AVK si no hay acceso al mismo Manejo del mal control de la ACO con AVK Benezet-Mazuecos J, Marín F, Cinza-Sansurjo S et al. ICUSI questionnaire validation. Quality of anticoagulation in patients with atrial fibrillation treated with vitamin K antagonists. Abstract 7488, SEC 2017.

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