Guías americanas JNC 8.

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REUNIÓN ANUAL DE LA SECCIÓN DE RIESGO VASCULAR Y REHABILITACIÓN CARDIACA DE LA S.E.C.
Sede: Hotel Catalonia Plaza
9 - 10 de mayo de 2014
www.riesgo-vascular.com

NOVEDADES EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Guías americanas JNC 8.
Dra. Eugenia Espinel Garuz · H. Vall d’Hebrón. Barcelona

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Guías americanas JNC 8.

  1. 1. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee Guías americanas JNC 8
  2. 2. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) Paul A. James; Suzanne Oparil; Barry L. Carter; et al Diciembre 2013 17 firmantes ( 2008) 400 expertos…. 48 “panelistas “ Enero 2013 NHLBI remitió el informe a 20 revisores externos y a 16 agencias federales Junio de 2013 NHLBI: decisión de no realizar guías clínicas; el documento no refleja la visión del NHLBI ni de ninguna agencia federal. HTA 14 Atención primaria 6 Geriatría 2 Cardiología 2 Nefrología 3 Farmacología 2 Enfermería 1 Ensayos clínicos 6 Medicina basada en la evidencia 3 Epidemiología 1 Informática 4 Expertos en guías clínicas 4
  3. 3. No se aceptaron Ensayos que incluyeron pacientes con PA normal. Revisiones sistemáticas post hoc ni metanalisis de ensayos clinicos realizados por otros Encarga guías basadas en la evidencia También encontrar las lagunas en el conocimiento. Requisitos muy estrictos para los ensayos elegibles • Ensayos clínicos randomizados y controlados • Personas > 18 años con hipertensión arterial • Grupos > 100 pacientes • Seguimiento > 1 año • Estudios con 2000 participantes o mas • Estudios multicéntricos Primera búsqueda : Desde enero 1966 hasta diciembre 2009 (únicamente 27 EC) Segunda búsqueda: Diciembre 2009 hasta agosto 2013 (4 EC)
  4. 4. ¿Que preguntas intentaba contestar el JNC 8 ? En adultos con HTA ¿iniciar el tratamiento hipotensor al llegar a unos umbrales de PA específicos mejora los resultados de salud ? Cuando iniciar el tratamiento En adultos con HTA, bajar la PA hasta unos determinados niveles conduce a una mejoría de los resultados de salud ? Hasta que niveles bajar la PA En adultos con HTA, difieren las diferentes clases de hipotensores en daños o beneficios en resultados de salud específicos? Que fármacos utilizar
  5. 5. Preguntas en referencia a estos objetivos de salud Mortalidad global, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular ó ERC IAM ,insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, ICTUS. Revascularización coronaria, renal, carótidea ó de extremidades inferiores. IRC en fase terminal ( HD ó TR ), deterioro de la función renal: aumento al doble de la creatinina ó disminución a la mitad del filtrado glomerular.
  6. 6. Recomendaciones: A : Recomendación fuerte Existe una certeza elevada basada en la evidencia de que se conseguira un beneficio neto importante. B: Recomendacion moderada Existe una certeza moderada , basada en la evidencia, de que el benefico neto será de moderado a importante o existe una certeza elevada de que el beneficio neto será importante. C: Recomendacion débil Existe como mínimo una moderada certeza , basada en la evidencia, de que puede existir un beneficio neto pequeño. D: Recomendación en contra Existe como mínimo una certeza moderada, basada en la evidencia, de que no habrá beneficios ò que los riesgos/daños sobrepasan a los beneficios. E: Opinion de expertos El beneficio neto es poco claro. El balance entre beneficios y daños no puede ser determinado porque no hay evidencia suficiente, pero el comite piensa que es importante facilitar una orientación clínica y hacer una recomendación. Se aconseja mas investigación en esa área.
  7. 7. Ámbito de la revisión del JNC-8 • No es una guía exhaustiva en HTA • No definen grados de HTA, solo umbrales para el tratamiento • Se reconoce la importancia de los costes y de la adherencia pero “ambas están mas allá del alcance de estas guías“ • Remite a las recomendaciones basadas en la evidencia del Grupo de trabajo en estilos de vida.
  8. 8. En la población general de 60 años o mas si el tratamiento farmacológico baja la PA mas allá del objetivo ( p.ej < 140 mmHg ) y el tratamiento no se asocia con efectos adversos ó afecta la calidad de vida, el tratamiento no precisa ser ajustado. “Existe elevada certeza, basada en la evidencia, de que el beneficio neto es substancial “ Hay que iniciar tratamiento farmacológico cuando la PA llegue a 150/90 mm Hg y hay que bajarla hasta que sea inferior a 150/90 PA En la poblacion general de 60 años o mayores Recomendacion fuerte – Grado A “ Recomendación corolario “ Primera recomendación
  9. 9. • Existe una evidencia de moderada a alta de que, en la poblacion general > 60 años, tratar la PA hasta niveles inferiores a 150/90 mm Hg conduce a una reducción de Ictus, IC y enfermedad coronaria. • Existe una evidencia (aunque de menor calidad) de que bajar la PA, en esta franja de edad, por debajo de 140/90 mm Hg no produce un beneficio adicional. • Hay dos estudios en los que se alcanzó una PA sistólica de 143-144 mm Hg por lo que incluyen el corolario. HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH and Cardio-Sis
  10. 10. Segunda recomendación Se debe iniciar tratamiento de la PA diástolica cuando sea de 90 o superior para bajarla por debajo de 90 mm Hg Entre los 30 y los 60 años. HDFP, Hypertension - Stroke Cooperative, ANBP , MRC , VA Cooperative Recomendacion fuerte – Grado A PA diastólica en población general de edad < 60 años Entre los 18 y los 29 años. Opinión de expertos – Grado E No beneficio adicional en < 85 ó < 80 Estudio HOT (post hoc)
  11. 11. Tercera recomendación Opinión de Expertos grado E • En la población general < 60 años hay que iniciar tratamiento cuando la PA sistólica sea de 140 o superior y bajarla hasta que sea inferior a 140 mm Hg . • PA sistólica en la poblacion general < 60 años
  12. 12. Cuarta recomendación Opinión de Expertos grado E Iniciar cuando la sistólica sea de 140 o superior y la diastólica de 90 o superior y hasta alcanzar PAS <140 y PAD < 90 AASK; MDRD, Rein-2 Población ≥ 18 años con Enfermedad renal crónica (ERC) Existe evidencia E: opinión de expertos de que un objetivo menor de PA (ej: 130/80) no enlentece la progresión de la enfermedad renal. Tampoco se han encontrado evidencias de que bajar mas la PA vaya mejor para la proteinuria importante . Ninguno de ellos ha demostrado que bajar la PA mas de 140/90 vaya mejor para la enfermedad cardiovascular
  13. 13. Opinión de Expertos grado E (SHEP, Syst-Eur, UKPDS) Poblacion diabetica de 18 años o mas No existe evidencia de que una PAS <140 sea superior En el estudio ADVANCE se admitieron pacientes sin HTA • Sí que existe evidencia de que un PA < 150/90 mm Hg es beneficiosa Quinta recomendación • Empezar el tratamiento cuando la PA sea de 140 /90 ó mas para bajarla por debajo de 140/90 Accord-BP
  14. 14. Sexta recomendación Evidencia moderada grado B • Inicio del tratamiento hipotensor en población general En la poblacion general blanca , incluyendo diabeticos , se debe iniciar el tratamiento • Un diuretico tipo tiazidico (tiazidicos , clortalidona, indapamida) • Calcioantagonista • IECAS • ARA-II Todos producen iguales resultados Excepto : • Tiazidas van mejor para ICCV que CA ó IECAS • IECAS mejor que CA en el fallo cardíaco • Pero no ven evidencia suficiente… por lo que recomiendan empezar con cualquiera de ellos
  15. 15. Beta bloqueantes • El panel no recomienda BB porque en el estudio LIFE en que se comparaba Losartán con Atenolol se halló una mayor mortalidad cardiovascular, IAM ó Ictus.
  16. 16. Otros hipotensores Alfa – bloqueantes • No se recomiendan de inicio. ALLHAT: peores resultados que un diurético en resultados de afectación cerebro-vascular y fallo cardíaco. No existen ensayos clínicos de calidad • Bloquentes alfa y beta • Betabloqueantes vasodilatadores: nebivolol • Central alfa2 agonistas adrenérgicos: clonidina • Vasodilatadores: hydralazina • Antagonistas de la aldosterona: espironolactona • Antagonistas adrenergicos perifericos: reserpina • Diureticos de asa: furosemida • No existen ensayos de calidad que comparen un diuretico versus un ARA-II ó un IECA versus un ARA-II
  17. 17. Séptima recomendación Pacientes de raza negra, incluyendo diabéticos, el tratamiento inicial es preferible con diuréticos o calcio antagonistas P. general ALLHAT Recomendacion moderada grado B Tratamiento para los pacientes de raza negra Raza negra + diabetes Recomendación débil grado C
  18. 18. Octava recomendación • Recomendacion moderada grado B En la enfermedad renal crónica , incluyendo diabéticos ó raza negra. • El tratamiento inicial o añadido debe incluir un IECA ó ARA-II • AASK muestra mejor evidencia de IECAS en pronostico IRC en raza negra. • Recomienda atención por aumento de creatinina e hiperpotasemia.
  19. 19. Novena recomendación Opinión de Expertos grado E Alcanzando objetivos • Si el objetivo no se alcanza al cabo de 1 mes • aumentar la dosis • añadir : CA , IECA, ARA, Diurético • Si no se consigue añadir un tercero • Remitir a un especialista HTA Se puede empezar con dos fármacos a la vez • No usar IECAS+ARA-II • Si no se alcanza se pueden añadir las otras clases de drogas recomendadas
  20. 20. The minority report J T. Wright .; L J. Fine, D T. Lackland, et al enero 2014 “Nosotros el panel minoritario creemos que la evidencia era insuficiente para incrementar el objetivo de PA sistólica de su nivel inferior de 140 a 150 mm Hg porque nos preocupa que ello pueda causar perjuicios aumentando el riesgo cardiovascular en Americanos mayores de 60 años “ Minority report : 5 de los 17 firmantes del JNC8 No están de acuerdo y sugieren mantenerlo en 140 mm Hg.
  21. 21. Limitaciones Los autores del JNC reconocen las limitaciones y las disensiones. • En muchos de los estudios los pacientes tenían PA sistólica y diastólica elevada por los que no se supo si el beneficio era de la sistólica o de ambas. • Esta guía no esta respaldada por ninguna agencia federal de los EEUU, ni por ninguna sociedad profesional antes de su publicación y es una diferencia con los JNC 6 y JNC 7 reports previos • El comité sabe que causará polémica y anima a ser rigurosos en el desarrollo de guías en el futuro elevando el estándar. • “La mayoría de expertos del panel no pudimos persuadirnos de que la experiencia de unos pocos miembros pudiera invalidar la evidencia científica”.
  22. 22. Recently Published Hypertension Guidelines of the JNC 8 Panelists, the American Society of Hypertension/International Society of Hypertension and Other Major Organizations La comunidad científica reconoce que, no hay evidencia definitiva y es imposible concluir si una PA de 140 es mas apropiada que una de 150 para pacientes de 60 o mas años de edad. MA Weber : Editor del Journal of Clinical Hypertension y primer firmante de las guias ASH Enero 2014. La primera recomendación esta basada fundamentalmente en 3 EC: Shep , Syst-Eur e Hyvet que fueron hechos en pacientes con HTA sistólica pero se aplica la poblacion general. Las reglas impuestas por del NHLBI han sido muy estrictas Lo mas adecuado hubiera sido dejarlo todo igual hasta que hubiera evidencia cientifica o dejarlo como recomendacion de expertos.
  23. 23. Giuseppe Mancia . Coordinador de las guias ESH/ASC para el manejo de HTA arterial 2013. Strengths and limitations of the JNC8 hypertension guidelines ESH Nat.Rev.Cardiol. Feb 2014 • No existe evidencia, a partir de ensayos clínicos randomizados y controlados, de que reducir la PA sistólica a menos de 140 (en vez de 150) en las personas de mas de 60 años tenga mejor efecto protector . • La decisión del JNC8 de basarse en los datos de ensayos clínicos randomizados y controlados , reconocidos como la mejor evidencia alcanzable, es irrefutable. De acuerdo • En no incluir ensayos con personas con PA normal ya que el umbral de PA que separa la PA normal de la hipertensión es arbitrario. • En no incluir otros “end points “ como el daño orgánico subclínico • Deberían haber puesto la recomendación 1 como Opinión de expertos. En desacuerdo
  24. 24. Guia Población Objetivo PA,mm Hg 2014 Hipertension General ≥ 60 años < 150/90 Guia JNC8 * General ≤ 60 años <140/90 ASH/ISH enero 2014 * General <140/90 General > 80 años <150/90 AHA/ACC nov 2013 General adulta 139/89 ESH/ESC 2013 General <140/90 General <80 <150/90 Canadian CHEP 2013 General <80 <140/90 General ≥80 <150/90 NICE 2011 General <80 <140/90 General ≥80 <150/90 Comparacion de guias para objetivos de PA * Comparten 5 firmantes
  25. 25. A favor del JNC8 • Valorar como un gran esfuerzo para demostrarnos evidencia actual. • Un documento imprescindible para saber lo que falta por demostrar de modo contundente. • Recomendamos leer atentamente la guía
  26. 26. Muchas gracias por su atención

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