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Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus

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Ponencia presentada por el Dr. Eduardo Alegría Ezquerra en el directo ‘Dilemas en la prescripción de ACOD en la FANV. Papel de rivaroxabán: 10 claves’, realizado el 21 de octubre de 2020

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Fibrilación auricular y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus

  1. 1. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Problemática y características particulares de los pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía isquémica Primera pregunta
  2. 2. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Vermond et al, 2015 FA y CI: vínculos etiopatogénicos Factores de riesgo comunes Edad, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca Mecanismos comunes Isquemia, Enfermedad vascular, Activación neuroendocrina, Estado inflamatorio, Estado trombótico, Fibrosis/remodelación miocardio, Sobrecarga oxidativa, Disfunción endotelial Fibrilación auricular Infarto de miocardio Taquicardia (⇧MVO2) Embolia coronaria Activación sistema simpático Isquemia miocardio
  3. 3. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Pacientes con FA (Metanálisis 15 estudios cohortes, 2017) -Riesgo de IAM: RR = 1,54 (1,26-1,85) -Riesgo de mortalidad: RR = 1,95 (1,50-2,54) -Riesgo de IC: RR = 4,62 (3,13-6,83) (Cohorte REGARDS, 2014) (n= 23.928) FA y CI: vínculos epidemiológicos Pacientes con CI (Andrade et al, 2018) -Presentan FA: 30 % (Registro Garfield, 2019; n = 39.679 con FA; 11 % con antecedente de SCA) -Riesgo de ictus: RR = 1,39 (1,08-1,78) -Riesgo de mortalidad: RR = 1,34 (1,21-1,49) -Riesgo de nuevo SCA: RR = 3,42 (2,62-4,45) Seguimiento (años) No FA FA p < 0,001 Influencia de los ACOD (Danish Register; Lee et al, 2018; n = 31.739 con FA) Incidencia IAM (%) 1 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 AVK Apixabán Dabigatrán Rivaroxabán 1,6 1,2 1,2 1,1 IncidenciaacumuladadeIAM(%)
  4. 4. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra -La fibrilación auricular es frecuente en pacientes con cardiopatía isquémica (síndromes coronarios agudos y crónicos, cirugía de derivación) e incrementa su morbimortalidad. Por su parte, la cardiopatía isquémica es más frecuente en los pacientes con fibrilación auricular y también empeora su pronóstico. De hecho, está incluida en todos los baremos de riesgo de complicaciones cardiovasculares en la fibrilación auricular (CHA2DS2VASc, 2MACE) y de riesgo de aparición de ésta (C2HEST). -El escollo principal en los pacientes que presentan ambas es compaginar el tratamiento antiagregante plaquetar que exige la cardiopatía isquémica con el anticoagulante que demanda la fibrilación auricular. Primera pregunta: Problemática y características particulares de los pacientes con fibrilación auricular y cardiopatía isquémica Conclusiones
  5. 5. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra ¿Qué datos hay con rivaroxabán en los pacientes que presentan fibrilación auricular y cardiopatía isquémica? Segunda pregunta
  6. 6. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Mahaffey et al, 2014 n.s. n.s. IAM previo, Rivaroxabán IAM previo, Warfarina No IAM previo, Rivaroxabán No IAM previo, Warfarina Días MortalidadCV,IAMoanginainestable(%) Subanálisis estudio ROCKET-AF
  7. 7. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Pacientes con FA y síndromes coronarios crónicos (Metanálisis 6 ensayos; n = 8.855; Lee et al, 2019) -Riesgo de CCVG (ACO con/sin AAP): RR = 1,09 (0,92-1,29) -Riesgo de hemorragia grave: RR = 1,61 (1,38-1,87) FA y CI:escenarios clínicos(rivaroxabán) Pacientes con FA sometidos a intervención coronaria percutánea (Estudio PIONEER AF-PCI; n = 2.124; Gibson et al, 2016) R 15(10) x 1 + iP2Y12 696 16,8 % (p < 0,001) 6,5 % (n.s.) R 2,5 x 2 + DAPT 704 18 % (p < 0,001) 5,6 % (n.s.) AVK + DAPT 695 26,7 % (ref.) 6,0 % (ref.) Grupo n Hemorragias Variable primaria clínicamente relevantes (mortalidad CV, IAM o ictus) Pacientes con FA sometidos a ICP electiva/urgente (Metanálisis 4 estudios primordiales; n = 10.969; Eyileten et al, 2020) ACOD + SAPT vs AVK + DAPT ACOD + SAPT/DAPT vs AVK + SAPT/DAPT Hemorragia grave Ictus CCVG Mortalidad Infarto de miocardio Trombosis stents
  8. 8. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Segunda pregunta: ¿Qué datos hay con rivaroxabán en los pacientes que presentan fibrilación auricular y cardiopatía isquémica? Conclusiones -En este escenario (paciente con FA que precisa tratamiento antiagregante por revascularización coronaria, sea en el contexto crónico o el agudo), la incidencia de complicaciones trombóticas (salvo trombosis de stents) con rivaroxabán, al igual que con otros ACOD, es semejante o más baja y la de hemorragias graves claramente menor en comparación con los AVK. De ahí que en las GPC se recomienden preferentemente los ACOD en asociación con la terapia antiagregante (única o doble). -Rivaroxabán en particular ha demostrado además eficacia en los síndromes coronarios crónicos (ensayo COMPASS) y agudos (ATLAS, GEMINI) independientemente de la FA, por lo que cabe considerarlo como el ACOD más apropiado para los pacientes con FA de etiología isquémica.
  9. 9. FA y cardiopatía isquémica: más allá de la prevención del ictus Dr. Eduardo Alegría Ezquerra Resumen final Pregunta 1 La fibrilación auricular y la cardiopatía isquémica están estrechamente relacionadas epidemiológica y fisiopatológicamente y su asociación plantea la dificultad de compaginar el tratamiento antiagregante plaquetar que exige la cardiopatía isquémica con el anticoagulante que demanda la fibrilación auricular. Pregunta 2 Rivaroxabán ha demostrado eficacia y seguridad en los pacientes que precisan tratamiento antiagregante por revascularización coronaria crónica o aguda y en los síndromes coronarios crónicos independientemente de la fibrilación auricular, por lo que cabe considerarlo como el anticoagulante directo mejor estudiado y más apropiado para los pacientes con fibrilación auricular de etiología isquémica.

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