- Los β-bloqueantes están indicados en casi todas las cardiopatías, con agentes y dosis específicas. - El bloqueo del SRAA debe presidir el tratamiento, y la combinación con calcioantagonistas o diuréticos ha demostrado mayor beneficio. En ocasiones se requiere una triple combinación. - El objetivo del tratamiento antihipertensivo en pacientes con cardiopatía es mantener la presión arterial entre 130-139/80-85 mmHg.

1. Pilar Mazón Santiago de Compostela Cómo seleccionar la terapia combinada en el paciente hipertenso con cardiopatía

2. Registros SEC - HTA VIIDA. 3962 pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda Prevalencia de cardiopatías en HTA IC HVI FA 26 % 13 % 16 % 15 % 18% 3% 9% VALYCOR. 4000 pacientes hipertensos con disfunción cardiaca Antecedentes cardiopatía % Infarto de miocardio 17.74 Angina de pecho 26.13 Insuficiencia cardiaca 22.32 Fibrilación auricular 24.32

3. Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 ó PAD 85-89 Enfermedad CV o renal establecida 3 ó más FRCV, SM, LOD ó Diabetes 1 ó 2 FRCV adicionales Sin FRCV adicionales Grado 3 PAS  180 ó PAD  110 Grado 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109 Grado 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99 Martin Baranera et al. Med Clin (Barc) 2007; 129: 247-251 . 2.0% 4.9% 0.7% 0.2% 10.5% 4.9% 0.2% 0.6% 3.2% 3.0% 5.9% 7.1% 16.8% 10.0% 0.01% 1.1% 2.7% 14.3% 8.7% 3.0% Estudio DICOPRESS Prevalencia de cardiopatías en HTA 1.7% 23.4% 39.8% 34.9%

4. Objetivo del tratamiento antihipertensivo PA < 130/80 mmHg Población general hipertensa PA < 140/90 mmHg Pacientes con IR y proteinuria > 1g/24h PA < 125/75 mmHg Pacientes diabéticos o de alto/muy alto riesgo ESH/ESC Guidelines. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94

5. Actualización Guías ESH 2009

6. Objetivo del tratamiento antihipertensivo PA < 130/80 mmHg Población general hipertensa PA < 140/90 mmHg Pacientes con IR y proteinuria > 1g/24h PA < 125/75 mmHg Pacientes diabéticos o de alto/muy alto riesgo ESH/ESC Guidelines. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94 130-139/ 80-85 mmHg (ESH 09)

7. Combinación de 2 o 3 fármacos a dosis plenas Tratamiento antihipertensivo ESC.07 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 Selección entre Si no se consigue el objetivo de PA Si no se consigue el objetivo de PA Monoterapia a dosis baja Combinación de 2 fármacos a dosis bajas Combinación de 2 o 3 fármacos a dosis plenas Fármaco previo a dosis plena Cambiar a otro fármaco en monoterapia a dosis baja Combinación previa a dosis plenas Asociar 3 fármaco a dosis baja Monoterapia a dosis plena Elevación leve de PA Riesgo CV bajo/moderado Objetivo de BP <140/90 Elevación notable de PA Riesgo CV alto/muy alto Objetivo de PA < 130/80

8. Mayor protección Combinación a dosis bajas Mejor tolerancia Simplifica el tratamiento  Eficacia antihipertensiva  Control más rápido y sostenido de la PA  Control más rápido y sostenido de la PA  el seguimiento Reduce costes Tamargo J. Med Clin (Barc) 2009;10:8-11 Tratamiento combinado en HTA

9. Combinaciones recomendadas ESC.07 Diuréticos tiazidicos IECA β- bloqueantes ARAII Antag.CA α - bloqueantes ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

10. Combinaciones recomendadas ESH.09 Diuréticos tiazidicos IECA β- bloqueantes ARAII Antag.CA α - bloqueantes ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

11. Elección de antihipertensivos en cardiopatías ESH/ESC Guidelines. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 968.e1-e94 Situación clínica Fármaco Hipertrofia ventricular izquierda IAM previo Angor Insuficiencia cardiaca Fibrilación auricular recidivante (prevención) permanente (control FC) iECA, ARAII, ACa  B, iECA, ARAII  B, ACa Diuréticos,  B, iECA, ARAII, antialdosterónicos ARA, iECA  B, ACa no dihidropiridinas

12. Tratamiento de la HTA + HVI Fagard et al. Hypertension 2009; 54 Metaanálisis de regresión de HVI

13. Reichek et al. Hypertension 2009; 54:731-7 Tratamiento de la HTA + HVI Regresión de HVI medida por RM

14. Rosendorff et al. Circulation 2007; 115:2761-88.5 Situación clínica Objetivo mmHg Cambios estilo vida Indicación farmacológica específica Comentarios Angina estable < 130/80 SI  B + iECA/ARAII Añadir ACa hidropiridínicos o tiazidas para objetivo . Si  B contraindicados, Verapamil o Diltiazem SCASEST < 130/80 SI  B*+ iECA/ARAII Añadir ACa hidropiridínicos o tiazidas para objetivo. Si  B contraindicados, Verapamil o Diltiazem IAMEST < 130/80 SI  B*+ iECA/ARAII Añadir ACa hidropiridínicos o tiazidas para objetivo . Si  B contraindicados, Verapamil o Diltiazem Disfunción VI < 120/80 SI iECA/ARAII +  B +antiAldosterona o diuréticos asa + hidralz/nitratos Contraindicados Verapamil, Diltiazem, Clonidina, Monoxidina,  bloqueantes

15. Law et al. BMJ 2009; 338: b1665 Nº ensayos Nº eventos RIESGO RELATIVO (IC 95%) RIESGO RELATIVO (IC 95%) Tratamiento mejor Placebo mejor Ensayos de betabloqueantes Pacientes con hª de enfermedad coronaria Inclusión fase aguda IAM Inclusión fase crónica enfermedad coronaria Pacientes sin hª de enfermedad coronaria Todos los ensayos excepto los de betabloqueantes en pacientes con hª de enfermedad coronaria Pacientes con hª de enfermedad coronaria Pacientes sin hª de enfermedad coronaria Ensayos otros fármacos (no betabloqueantes)

16. Tratamiento de la HTA + C. isquémica PAS mmHg Riesgo de eventos % (4.5 años) Sleight et al. J Hypertens 2009; 27:1360-9 ONTARGET Objetivo primario

17. Presión Arterial y Supervivencia en Insuficiencia Cardiaca Grigorian-Shamagian L et al. Journal of Cardiac Failure, 2008 Tratamiento de la HTA + Insuf Cardiaca 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 0.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 años años Mortalidad por todas las causas Muerte cardiaca no súbita SBP ≥ 141 SBP 126-140 SBP 111-125 SBP ≤ 110 (mmHg) 0.00 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 0.00 0.10 0.08 0.06 0.04 0.02 Log rank = 0.0538 Log rank = 0.0259

18. Tratamiento de la HTA + F. auricular GISSI-AF N Engl J Med 2009; 360: 1606-17

19. Tratamiento de la HTA + F. auricular N Engl J Med 2009; 360: 1669-71

20. LIFE: Pacientes con Fibrilación Auricular (n=342) 0.5 1 5 Mejor Losartan Mejor Atenolol Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Hazard Ratio (95% CI) Combinado Muerte CV Ictus I. M. Mortalidad Total Objetivos 100 57 55 18 78 No. de Eventos Watchell et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 705-11 Tratamiento de la HTA + F. auricular

21. Tratamiento de la HTA + F. auricular Yusuf. ESC 2009 Cumulative Hazard Rates Years 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 1 2 3 4 4.5 HR: 0.99 (0.91 – 1.08) p=0.846 Irbesartan Placebo Ictus / IAM / muerte vascular ACTIVE I

22. Tratamiento de la HTA + F. auricular ACTIVE I Yusuf. ESC 2009 Cumulative Hazard Rates Years 0.20 0.15 0.10 0.05 0.0 1 2 3 4 4.5 HR: 0.86 (0.76 – 0.98) p=0.018 Irbesartan Placebo Hospitalización por Insuficiencia cardiaca

23. Tratamiento del hipertenso con cardiopatía Diuréticos tiazidicos IECA β- bloqueantes ARAII Antag.CA α - bloqueantes ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

24. PA Diastólica PA Sistólica Mallion et al. Blood Press 2003;12(Suppl. 1):36–43 Cambio en PA mmHg n=663 n=665 n=657 n=663 n=665 n=657 * * ** ,† ** ,† Combinación ARA II + diurético

25. Ramipril 5 mg Felodipino 5 mg SBP SBP DBP DBP Ramipril/Felodipino 5 mg/5 mg SBP DBP Scholze J et al. Clin Exp Hypertens 1999; 21: 1447 –14 62 -11.0 -5.2 -10.2 -8.3 -19.7 -11.0 cambio PA (mmHg) Combinación iECA + Ca-antagonista

26. Chrysant et al. Clinic Ther 2008: 30(4) 587-604. * OLM= olmesartan; AML=amlodipino *p<0,001 para el tratamiento combinado frente a la monoterapia -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Cambio medio de la PAS (mm Hg) -4,8 -11,5 -13,8 -16,1 -14,9 -19,7 * -23,6 * -25,4 * -30,1 Placebo AML 5 10 OLM 20/5 40/5 40/10 Fármaco y dosis (mg/d) 10 20 40 OLM+AML Combinación ARA II + Ca-antagonista COACH

27. Jamerson K et al. N Engl J Med 2008; 359:2417-28. ACCOMPLISH

28. Jamerson K et al. N Engl J Med 2008; 359:2417-28. 20% RRR ACCOMPLISH Objetivo primario

29. Bloqueo SRAA + Ca.antagonista Bloqueo SRAA Calcio antagonista MECANISMO COMPLEMENTARIO. EFECTO ADITIVO Lípidos Bicapa lipídica Proteína AT2 AT1 A II ARA II Señales intracelulares A II No señales x

30. Efectos sobre Presión arterial central J-CORE Matsui Y et al. Hypertension 2009;54:716-23 OLM= olmesartan 20 mg; DIU: hidroclorotiazida 12.5mg C.A: azelnidipina 16 mg -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Cambio medio de la PA (mm Hg) * p 0.005 OLM +DIU OLM + C.A OLM +DIU OLM + C.A PA braquial PA central PAS PAS PAD * p 0.039 OLM +DIU OLM + C.A OLM +DIU OLM + C.A PAD * p 0.004

31. Cómo seleccionar la terapia combinada en el paciente hipertenso con cardiopatía .- Los  -bloqueantes están indicaciones en casi todas las cardiopatías, agentes y dosis específicas. .- El bloqueo del SRAA debe presidir el tratamiento, y la combinación con calcioantagonistas ha demostrado mayor beneficio. Otra opción válida es la combinación con diuréticos. En ocasiones, triple combinación. .- El objetivo es mantener PA 130-139 / 80-85 mmHg

32. MUCHAS GRACIAS