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Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas

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Ponencia presentada por el Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez en el directo ‘¿Hay novedades en el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en pacientes con FA y necesidad de anticoagulación oral tras ACC 2019?’, celebrado en la Casa del Corazón el 3 de abril de 2019

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Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas

  1. 1. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ¿CÓMO MANEJAR ESTE TIPO DE PACIENTES? RECOMENDACIONES PRÁCTICAS Dr. José Luis Ferreiro Hospital Universitario de Bellvitge – IDIBELL Unidad de Cardiología Intervencionista - Laboratorio de Investigación Cardiovascular L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona
  2. 2. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez CONFLICTOS DE INTERÉS • Honorarios por ponencias: – Eli Lilly Co; Daiichi Sankyo, Inc.; AstraZeneca; Roche Diagnostics; Pfizer; Abbott; Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb • Consultorías: – AstraZeneca; Eli Lilly Co; Ferrer, Boston Scientific, Pfizer • Becas investigación: – AstraZeneca
  3. 3. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ÍNDICE • Guías de práctica clínica y documentos de consenso • Manejo antes y durante el ICP • Triple vs. doble terapia • AVKs vs. ACODs • Otras consideraciones
  4. 4. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez GUÍAS Y DOCUMENTOS DE CONSENSO
  5. 5. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Roffi M et al. Eur Heart J. 2016 Kirchhof P et al. Eur Heart J. 2016 Valgimigli M et al. Eur Heart J. 2018 Ibáñez B et al. Eur Heart J. 2018 Steffel J et al. Eur Heart J. 2018 Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019 CONSENSUS? Lip GYH et al. Europace. 2019
  6. 6. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez LEVEL OF EVIDENCE Roffi M et al. Eur Heart J. 2016;37:267-315 Lip GYH et al. Europace. 2019;21:192-193 2018 EHRA Consensus2015 NSTEACS Guidelines
  7. 7. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez IMPORTANT: STRATEGIES TO REDUCE BLEEDING RISK Valgimigli M et al. Eur Heart J. 2018;39:213-254Roffi M et al. Eur Heart J. 2016;37:267-315
  8. 8. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez MANEJO ANTES Y DURANTE EL ICP
  9. 9. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Vanassche T et al. Eur Heart J. 2014;35:1831-3. Peri-procedural management strategies for anticoagulant therapy. IS BRIDGING NECESSARY?
  10. 10. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Karjalainen PP et al. Eur Heart J. 2008; 209:1001-10 Bridging may increase the risk of bleeding IS BRIDGING NECESSARY? Patients on warfarin therapy referred for PCI
  11. 11. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez DOACS: NO NEED FOR BRIDGING Steffel J et al. Eur Heart J. 2018;39:1330-93
  12. 12. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez PERIPROCEDURAL UFH Elective PCI NSTEACS 2018 EHRA Consensus 2018 EHRA Consensus2015 NSTEACS Guidelines Roffi M et al. Eur Heart J. 2016;37:267-315 Lip GYH et al. Europace. 2019;21:192-193
  13. 13. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Ruiz-Nodar JM & Ferreiro JL. REC Interv Cardiol. 2019 [in press]
  14. 14. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez TRIPLE VS. DOBLE TERAPIA
  15. 15. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Lugo LM and Ferreiro JL. Rev Esp Cardiol Supl. 2018 [in press] DAPT VS. ASA + OAC IN PCI Connolly S et al. Lancet. 2006;367:1903-12 DAPT VS. OAC IN AF: ACTIVE-W ANTITHROMBOTIC THERAPY IN TWO SETTINGS
  16. 16. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez TRIPLE THERAPY AND BLEEDING RISK Premise: To shorten as much as possible the duration of triple therapy because of the important increase in hemorrhagic risk Lamberts M et al. Circulation. 2012;126:1185-93 Denmark nationwide registry (n=11,480) Crude incidence rates of fatal and nonfatal bleeding Triple therapy vs. DAPT Rubboli A et al. Int J Cardiol. 2015;196:133-8
  17. 17. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2018. TRIPLE OR DUAL THERAPY? Angiolillo DJ et al. Circulation. 2018;138:527-36
  18. 18. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez TRIPLE VS. DUAL THERAPY (CLOPIDOGREL + OAC) Dewilde WJ et al. Lancet. 2013;381:1107-15 Follow up: 1 year Primary Endpoint: The occurence of all bleeding events (TIMI criteria) Secondary Endpoints: - Combination of stroke, death, myocardial infarction, stent thrombosis and target vessel revascularisation - All individual components of primary and secondary endpoints
  19. 19. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Dewilde WJ et al. Lancet. 2013;381:1107-15 Criticism: % ACS, motive for OAC, duration of TT, femoral access… Relevant: Calls into question the routine use of triple therapy TRIPLE VS. DUAL THERAPY: WOEST TRIAL
  20. 20. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez AVKS VS. ACODS
  21. 21. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Gibson CM et al. Am Heart J. 2016;174:120-8. PIONEER AF-PCI TRIAL: RIVAROXABAN VS. VKA
  22. 22. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Gibson CM et al. N Engl J Med. 2016;375:1131-41. Criticism: doses of rivaroxaban, no DT with VKA, low-risk patients, duration of TT... No statistical power to assess atherothrombotic endpoints Relevant: 1st RCT in a very difficult scenario PIONEER AF-PCI TRIAL: RIVAROXABAN VS. VKA
  23. 23. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez RE-DUAL AF-PCI: DABIGATRAN VS. WARFARIN Cannon CP et al. Clin Cardiol. 2016;39:555-64
  24. 24. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Cannon CP et al. N Engl J Med. 2017;377:1513-24. RE-DUAL AF-PCI: DABIGATRAN VS. WARFARIN Criticism: change in sample size, no DT with VKA, low-risk patients... No statistical power to assess atherothrombotic endpoints Relevant: 1st RCT comparing VKAs vs. DOACs with effective doses in AF
  25. 25. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Lopes RD et al. Am Heart J. 2018;200:17-23. AUGUSTUS TRIAL: APIXABAN VS. VKA
  26. 26. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez AUGUSTUS TRIAL: APIXABAN VS. VKA Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083
  27. 27. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez AUGUSTUS TRIAL: TRIPLE VS. DUAL THERAPY Lopes RD et al. N Engl J Med. 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817083 Criticism: duration of TT, characteristics of patients, TT until randomization... No statistical power to assess atherothrombotic endpoints Relevant: DOACs (apixaban) are safer than VKA in triple and dual antithrombotic therapy
  28. 28. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez NCT02866175 DOACS IN AFIB PATIENTS UNDERGOING PCI: RCTS
  29. 29. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez ESC REVASCULARIZATION GUIDELINES Neumann FJ et al. Eur Heart J. 2019;40:87-165
  30. 30. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez OTRAS CONSIDERACIONES
  31. 31. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez N=21 N=356 Sarafoff N et al. J Am Coll Cardiol 2013 DES patients with chronic OAC TRIPLE THERAPY WITH POTENT P2Y12 ANTAGONISTS Adjusted HR: 3,2 [1,1 – 9,1] PCI patients with chronic OAC Verlinden NJ et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2017Valgimigli M et al. Eur Heart J. 2017
  32. 32. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez DOSING ISSUES WITH DOACS AND OUTCOMES Yao X et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2779-90. US database: 14,865 patients Camm AJ et al. Presented at ESC Congress. Munich,2018 GARFIELD-AF Registry: Newly-diagnosed AF “Real-life” registries: 20-50% of patients are prescribed a reduced dose of DOAC Among patients with reduced dosing, >50% are underdosed Inappropriate dosing impact clinical outcomes
  33. 33. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez EARLY VS. LATE ST Secemsky EA et al. Am J Cardiol. 2015;1678-84 184 ST from PROTECT studies (n=9,727) Poorer immediate and long-term prognosis of early ST
  34. 34. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez Ruiz-Nodar JM & Ferreiro JL. REC Interv Cardiol. 2019 [in press]
  35. 35. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez • Importancia del manejo antes y durante el ICP para reducir el riesgo hemorrágico • ¿Triple o doble terapia antitrombótica? • Balance cuidadoso de riesgos: isquémico y hemorrágico • TT periprocedimiento e inicialmente. DTA en casos de alto riesgo de sangrado • Si triple, ¿cuánto tiempo? • El mínimo posible: Individualizar (entre 1 y 3 meses suficiente para la mayoría de los pacientes) • ¿Qué antagonista P2Y12 en triple terapia? • Clopidogrel • ¿AVKs o ACODs? • ACODs (no comparaciones directas entre ellos)… siempre a las dosis adecuadas • Dabigatrán: 110mg/12h si TT, 150mg/12h si DTA • AUGUSTUS: ACOD (apixabán) más seguro que AVK en TT y DTA CONCLUSIONES / RECOMENDACIONES
  36. 36. Cómo manejar este tipo de pacientes. Recomendaciones prácticas Dr. José Luis Ferreiro Gutiérrez GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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