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Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
‘Citostáticos clásicos, anticuerpos
monoclonales y antiangiogénicos’
Juan A Virizuela
Servicio de Oncología Médica
Hospital Univ. V. Macarena
SEVILLA
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Cardio-0ncología
Cardiotoxicidad
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riesgo/enfermedad
cardiovascular
Tratamiento
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N/V G 3 13% vs 24%, p=0.06
1. Batist G et al. J Clin Oncol 2001;19:1444–54 and data on file, Elan Pharma Ltd
2. Harris L et al. Cancer 2002;94:25–36
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Agentes alquilantes
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• Incidencia 25% ( Grave
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• Patogénesis: necrosis
cardiaca (acroleina ?)
• Factores de riesgo
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Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Antimetabolitos
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• Prevención
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Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Antimicrotubulos
TAXANOS
• Incidencia : 0,5 -5%
• Patogénesis : relacionada con el
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• Manifestaciones:
- Hipo e hipertensión
- F.A. /bradicardia
- IAM
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• Prevención y manejo:
• Cardiopatía dudosa monitorizar
• Bradicardia asintomática. No
reducción dosis. No parar tto
• Cardiopatía sintomática  Tto
soporte y perfusión lenta de ADM y
TAX . Espaciar 24 h entre ambos
fármacos
• Papel nuevas formulaciones ( Nab
paclitaxel)
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Anticuerpos monoclonales
TRASTUZUMAB
• Incidencia
- 2% solo
- 16-27% + ADM
- 2-13 % + Paclitaxel
• Manifestación
- cardiomiopatías y arrítmias
• Clínica durante el tratamiento
• No dosis acumulativa
• Disfunción cardiaca reversible
• TDM1 y Pertuzumab con cardio-
toxicidad similar
• Prevención:
- Antraciclinas previas
- Corto plazo entre antraciclinas y
anti HER-2
- HTA previa
- Bajo FEVI inicial
- > 65 años
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- Patología cardiaca previa
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Anticuerpos monoclonales
BEVAZUCIMAB
• Incidencia
- 2% si cardiopatía previa
- 14% antraciclinas
previas
• Tipos de toxicidad cardiaca
- Alteraciones ritmo
- Alteración troponina y BNP
- Pericarditis
- ICC
- Alteraciones contractilidad
cardiaca
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
• HIPERTENSIÓN
▪ Efecto de clase de todos los
inhibidores de angiogénesis
▪ Fisiológicamente: disminución de
la producción de óxido nítrico
(vasodilatador) por células
endoteliales
▪ Evaluar la TA basal antes de
comenzar el tratamiento
▪ En caso de HTA basal el paciente
debe estar controlado antes de iniciar
el tratamiento
▪ Recomendar ESTILO DE VIDA
SALUDABLE: ejercicio físico,
controlando peso y alcohol
moderado
▪ Informar de la posibilidad de HTA
durante el tratamiento y la necesidad
de monitorizar durante el mismo
▪ Informar sobre signos y síntomas de
HTA y medir con regularidad
1.Sane DC et al. Angiogenic growth factors and hypertension. Angiogénesis 2004
2.Izzedine H et al. Management of hypertension in angiogenesis inhibitor treated
patients. Ann Oncol 2009
TOXICIDAD ANTIANGIOGÉNICOS: HIPERTENSION
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ESC CPG Position Paper 2016
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
• Se ha observado prolongación
del intervalo QT, aumentando
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• El riesgo aumenta en
pacientes en tratamiento
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prolonguen el QT y en aquellos
con patología cardíaca de
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RECOMENDACIONES:
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Monotorización ELECTROLITOS.
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mismos.
CRIZOTINIB (ITK):
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Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Inhibidores de las ciclinas
RIBOCICLIB
QTcF en el estudio Monaleesa-2
1. Hortobagyi G, et al. N Engl J Med. 2016;375(18):1738-1748 (Estudio Monaleesa-2)
QTcF Value (msec)
Gr
ad
e
Dose Adjustment Regimen
450-480 1 Does not require dose adjustment.
481-500 2 Interrupt ribociclib dosing:
• If a repeat ECG within an hour of
the initial test is < 481 ms,
ribociclib may be re-initiated at
the same dose
• If a QTc value of ≥ 481 ms persists,
repeat testing until recovery and
restart ribociclib at the same dose
• In the event of recurrence at
grade 2, dosing should be reduced
1 level
≥501 3 Interrupt ribociclib dosing:
• If a repeat ECG within an hour of
the initial test is < 481 ms,
ribociclib may be re-initiated at a
reduced dose level
• If QTc values ≥ 501 ms persist,
consult with a cardiologist
• Recurrent grade 3 values should
result in treatment
discontinuation
(≥ 501 msec or > 60 msec change
from baseline value) and (Torsades
de pointes, or polymorphic
ventricular tachycardia,
signs/symptoms of serious
arrhythmia)
4 Treatment discontinuation
QTcF (msec)1,2
Average of
triplicate ECGs
Ribociclib +
Letrozole
n = 334
n/ma (%)
Placebo +
Letrozole
n = 334
n/ma (%)
New >480 11/329 (3.3) 1/330 (0.3)
New >500 1/329 (0.3) 0/330
QTcF Value Adverse Event
Grade
450-480 msec Grade 1
481-500 msec Grade 2
≥ 501 msec
(on at least 2 separate ECGs)
Grade 3
(≥ 501 msec or > 60 msec
change from baseline value)
and(Torsades de
Grade 4
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Inhibidores de las ciclinas
RIBOCICLIB
QTcF en el estudio Monaleesa-2
• Prevención
- ECG con QTcF < 450 mseg antes de iniciar tratamiento
- Pacientes con riesgo de desarrollar prolongación QTc , no
tratamiento
- Realizar ECG :
- Inicio, dia 14, Comienzo ciclo2
- Comienzo ciclo 2 y después si clínicamente necesario
- Evitar agentes prolongadores QT
- Control electrolitos al inicio estudio y en cada ciclo
Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología
Conclusiones
• La cardiotoxicidad es un efecto adverso grave de los tratamientos oncológicos ,
que afecta la calidad de vida y la supervivencia general de los pacientes.
• Los pacientes con quimioterapia tienen un riesgo de desarrollar múltiples
complicaciones cardiologicas y no sólo la insuficiencia cardiaca
• Importancia de sopesar el beneficio de los fármacos en el tratamiento de
estos pacientes con la toxicidad producida
• Numerosos fármacos se están incorporando al tratamiento del cáncer ,
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Citostáticos clásicos, anticuerpos monoclonales y antiangiogénicos #COH18

  • 1. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología ‘Citostáticos clásicos, anticuerpos monoclonales y antiangiogénicos’ Juan A Virizuela Servicio de Oncología Médica Hospital Univ. V. Macarena SEVILLA
  • 2. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Cardio-0ncología Cardiotoxicidad Factores de riesgo/enfermedad cardiovascular Tratamiento del cáncer Biología del tumor Cardiotoxicidad Reducir el riesgo producido por los fármacos oncológicos Controlar las toxicidades a corto largo plazo ( supervivencia ,morbilidad y calidad vida)
  • 3. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Cardio-Oncología en la practica clínica . Documento de consenso y recomendacione (2017) Toxicidad cardiovascular - antitumorales 1
  • 4. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Toxicidad cardiovascular - antitumorales 2 Cardio-Oncología en la practica clínica . Documento de consenso y recomendaciones (2017)
  • 5. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Toxicidad cardiovascular -antitumorales 3 Cardio-Oncología en la practica clínica . Documento de consenso y recomendaciones
  • 6. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Tratamientos oncológicos - toxicidad cardiaca Cardio-Oncologia en la práctica clínica . Documento de consenso y recomendaciones
  • 7. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Incidencia de disfunción ventricular asociada a tratamientos oncológicos ESC CPG Position Paper 2016
  • 8. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología DNA doble strand break repair
  • 9. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Perfil toxicidad Antraciclinas liposomales (Myocet) Neutropenia (G4): 61% vs 75%, p=0.017 Mucositis (todos grados): 40% vs 56%, p=0.008 Infección G3 : 5% vs 12%, p=0.09 N/V G 3 13% vs 24%, p=0.06 1. Batist G et al. J Clin Oncol 2001;19:1444–54 and data on file, Elan Pharma Ltd 2. Harris L et al. Cancer 2002;94:25–36
  • 10. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Agentes alquilantes CICLOFOSFAMIDA • Incidencia 25% ( Grave 5%) • Patogénesis: necrosis cardiaca (acroleina ?) • Factores de riesgo - Altas dosis 120-140 mg/kg( TAMO) - Antraciclinas o Rt medistínica previa • Prevención y tratamiento Monitorizar si síntomas y signos de insuf- cardiaca • Parar tratamiento si dudas • Retratar si FEVI >50%
  • 11. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Antimetabolitos 5- FLUORURACILO( 5FU)/CAPECITABINA 2-8% - Comienzo: Primeras 72h - Factores de riesgo: Modo de infusión, RT concurrente Cardiopatía previa - Patogénesis: Espasmo coronario - Características No relación con la dosis Angina /IAM • Prevención - Monitorización del tratamiento - Parar ante evento cardiológico - No retratar - Buena respuesta al tratamiento especifico y de soporte
  • 12. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Antimicrotubulos TAXANOS • Incidencia : 0,5 -5% • Patogénesis : relacionada con el disolvente que utiliza • Manifestaciones: - Hipo e hipertensión - F.A. /bradicardia - IAM - Interfiere en el mecanismo de excreción de las antraciclinas • Prevención y manejo: • Cardiopatía dudosa monitorizar • Bradicardia asintomática. No reducción dosis. No parar tto • Cardiopatía sintomática  Tto soporte y perfusión lenta de ADM y TAX . Espaciar 24 h entre ambos fármacos • Papel nuevas formulaciones ( Nab paclitaxel)
  • 13. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Anticuerpos monoclonales TRASTUZUMAB • Incidencia - 2% solo - 16-27% + ADM - 2-13 % + Paclitaxel • Manifestación - cardiomiopatías y arrítmias • Clínica durante el tratamiento • No dosis acumulativa • Disfunción cardiaca reversible • TDM1 y Pertuzumab con cardio- toxicidad similar • Prevención: - Antraciclinas previas - Corto plazo entre antraciclinas y anti HER-2 - HTA previa - Bajo FEVI inicial - > 65 años - Radioterapia - Diabetes - Patología cardiaca previa
  • 14. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Anticuerpos monoclonales BEVAZUCIMAB • Incidencia - 2% si cardiopatía previa - 14% antraciclinas previas • Tipos de toxicidad cardiaca - Alteraciones ritmo - Alteración troponina y BNP - Pericarditis - ICC - Alteraciones contractilidad cardiaca
  • 15. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología • HIPERTENSIÓN ▪ Efecto de clase de todos los inhibidores de angiogénesis ▪ Fisiológicamente: disminución de la producción de óxido nítrico (vasodilatador) por células endoteliales ▪ Evaluar la TA basal antes de comenzar el tratamiento ▪ En caso de HTA basal el paciente debe estar controlado antes de iniciar el tratamiento ▪ Recomendar ESTILO DE VIDA SALUDABLE: ejercicio físico, controlando peso y alcohol moderado ▪ Informar de la posibilidad de HTA durante el tratamiento y la necesidad de monitorizar durante el mismo ▪ Informar sobre signos y síntomas de HTA y medir con regularidad 1.Sane DC et al. Angiogenic growth factors and hypertension. Angiogénesis 2004 2.Izzedine H et al. Management of hypertension in angiogenesis inhibitor treated patients. Ann Oncol 2009 TOXICIDAD ANTIANGIOGÉNICOS: HIPERTENSION
  • 16. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Protocolo de inicio, monitorización y tratamiento de la presión arterial de pacientes con indicación de tratamiento con anti-VEGF
  • 17. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Agentes farmacológicos asociados a prolongación del QT y Torsade de pointes ESC CPG Position Paper 2016
  • 18. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología • Se ha observado prolongación del intervalo QT, aumentando así el riesgo de taquiarritmias ventriculares (Torsade de Pointes) o de muerte súbita. • El riesgo aumenta en pacientes en tratamiento concomitante con antiarrítmicos o que prolonguen el QT y en aquellos con patología cardíaca de base , bradicardia o alteraciones electrolíticas (secundarias a diarrea o vómitos) XALKORI® Summary of Product Characteristics FARMACOS CON efecto conocido de prolongación del intervalo QT: - Antiarrítmicos de clase IA: quinidina, disopiramida] - Antiarrítmicos de clase III: amiodarona, sotalol, dofetilida, ibutilida, -metadona, - cisaprida, - moxifloxacino, - antipsicóticos, - otros RECOMENDACIONES: ECG de base /monitorizazación Suspender tratratamiento si QTC >500 ms o arritmias Monotorización ELECTROLITOS. Advertir a los pacientes del riesgo, síntomas y actitud a seguir ante los mismos. CRIZOTINIB (ITK): Prolongación QT
  • 19. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Inhibidores de las ciclinas RIBOCICLIB QTcF en el estudio Monaleesa-2 1. Hortobagyi G, et al. N Engl J Med. 2016;375(18):1738-1748 (Estudio Monaleesa-2) QTcF Value (msec) Gr ad e Dose Adjustment Regimen 450-480 1 Does not require dose adjustment. 481-500 2 Interrupt ribociclib dosing: • If a repeat ECG within an hour of the initial test is < 481 ms, ribociclib may be re-initiated at the same dose • If a QTc value of ≥ 481 ms persists, repeat testing until recovery and restart ribociclib at the same dose • In the event of recurrence at grade 2, dosing should be reduced 1 level ≥501 3 Interrupt ribociclib dosing: • If a repeat ECG within an hour of the initial test is < 481 ms, ribociclib may be re-initiated at a reduced dose level • If QTc values ≥ 501 ms persist, consult with a cardiologist • Recurrent grade 3 values should result in treatment discontinuation (≥ 501 msec or > 60 msec change from baseline value) and (Torsades de pointes, or polymorphic ventricular tachycardia, signs/symptoms of serious arrhythmia) 4 Treatment discontinuation QTcF (msec)1,2 Average of triplicate ECGs Ribociclib + Letrozole n = 334 n/ma (%) Placebo + Letrozole n = 334 n/ma (%) New >480 11/329 (3.3) 1/330 (0.3) New >500 1/329 (0.3) 0/330 QTcF Value Adverse Event Grade 450-480 msec Grade 1 481-500 msec Grade 2 ≥ 501 msec (on at least 2 separate ECGs) Grade 3 (≥ 501 msec or > 60 msec change from baseline value) and(Torsades de Grade 4
  • 20. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Inhibidores de las ciclinas RIBOCICLIB QTcF en el estudio Monaleesa-2 • Prevención - ECG con QTcF < 450 mseg antes de iniciar tratamiento - Pacientes con riesgo de desarrollar prolongación QTc , no tratamiento - Realizar ECG : - Inicio, dia 14, Comienzo ciclo2 - Comienzo ciclo 2 y después si clínicamente necesario - Evitar agentes prolongadores QT - Control electrolitos al inicio estudio y en cada ciclo
  • 21. Toxicidad cardiovascular secundaria a tratamientos onco-hematológicos: mecanismos y estrategias de prevención en onco-hematología Conclusiones • La cardiotoxicidad es un efecto adverso grave de los tratamientos oncológicos , que afecta la calidad de vida y la supervivencia general de los pacientes. • Los pacientes con quimioterapia tienen un riesgo de desarrollar múltiples complicaciones cardiologicas y no sólo la insuficiencia cardiaca • Importancia de sopesar el beneficio de los fármacos en el tratamiento de estos pacientes con la toxicidad producida • Numerosos fármacos se están incorporando al tratamiento del cáncer , siendo todos en un mayor o menor grado potencialmente cardiotóxicos • Conocer el tipo de cardiotoxicidad de los fármacos para prevenir , monitorizar y tratar las complicaciones