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Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad

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Ponencia presentada por la Dra. Ana Martín García, en el directo online 'Actualización en IC en pacientes onco-hematológicos' del ciclo COH19, celebrado en la Casa del Corazón el 2 de abril de 2019.

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Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad

  1. 1. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. ! Relevancia, prevención y reversibilidad! ! Soporte transfusional crónico ! Ana Martín García, MD, PhD Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología Complejo Asistencial Universitario de Salamanca anamartin.amg@gmail.com
  2. 2. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García o Relevancia: •  Caso clínico •  Fisiopatología •  Escenarios clínicos •  Presentación clínica o Prevención: •  Diagnóstico y Monitorización cardiaca •  Uso de quelantes o Reversibilidad o Experiencia en el Complejo Universitario de Salamanca. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica
  3. 3. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Mujer de 79 años que ingresa en Septiembre de 2014 FRCV: Sin HTA, dislipemia ni DM. Exfumadora hace más de 40 años. •  Antecedentes cardiológicos: •  Episodio de TPSV en agosto de 2014 •  Patología hematológica: •  SMD: Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (2006). IPSS 0 •  Tratamiento: •  2006-2009 eritropoyetiva •  2009, soporte transfusional quincenal (191CH hasta la fecha). •  Quelante oral en 2010 que retiró debido a la intolerancia digestiva. Caso clínico
  4. 4. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García SITUACIÓN CLÍNICA ACTUAL •  Paciente que refiere disnea en clase funcional IV desde hace varias semanas, con ortopnea y disnea paroxística nocturna. Sin dolor torácico. EXPLORACIÓN FÍSICA •  Intolerancia al decúbito. Taquipnea. Ictericia cutaneo-mucosa. CyC: Ingurgitación yugular a 45º. Torax: AC: RsCsRs, sin soplos ni extratonos audibles. AP: Crepitantes difusos. Abdomen: Blando, indoloro y sin organomegalias palpables. EEII: Edemas en extremidades inferiores. •  FC: 110 lpm. TA: 85/56 mmHg. Tª: 35.9 ºC. •  ECG: RS 110lpm, AQRS: -40, sin alteraciones de la repolarización. Analítica (23/09/14): Bioquímica: Glucosa: 207 mg/dL, Urea: 97 mg/dL, Creatininio: 1.32 mg/dL, Na: 128 mmol/L, K: 4.3 mmol/L, Cl: 91 mmol/L, Bilirrubina Total: 4.52 mg/dL, AST: 51 U/L, ALT: 49 U/L, PCR: 0.56 mg/dL, Hemograma: Hematíes: 2.65 x 10^6/μL, Hemoglobina: 8.4 g/dL, Hematocrito: 24.5 Leucocitos: 7.62 x 10³/μL, NE %: 72.9 %, Plaquetas: 105 x 10³/μL, MPV: 9.5 fL, Marcadores de daño miocárdico: NTproBNP: 9600pg/ml Troponina: 78.83 Caso clínico
  5. 5. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Ecocardiografía TRANSTORÁCICA ! ingreso Septiembre 2014! Caso clínico
  6. 6. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Cateterismo cardiaco! Ingreso hospitalario 2014! Caso clínico
  7. 7. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Resonancia magnética cardiaca. Ingreso Hospitalario 2014! Caso clínico
  8. 8. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García T2* miocárdico: 6 ms Caso clínico T2* hepático: 1,3 ms
  9. 9. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica Hemocromatosis primaria •  Tipo 1 (clásica): HFE (C282Y o H63D) •  Tipo 2 (hemocromatosis juvenil): HJV •  Tipo 3: TfR2 •  Tipo 4: SLC40A1 Sobrecarga férrica secundaria •  Talasemia alfa y beta (3-12%) •  Anemia sideroblástica •  Síndrome mielodisplásico (7-16%) •  Mielofibrosis •  Anemia aplásica •  Suplementos de hierro intravenoso en paciente con insuficiencia renal crónica terminal •  Ataxia de Friedreich (sobrecarga férrica mitocondrial) •  Consumo excesivo de hierro en la dieta
  10. 10. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García 100ml contienen 108mg (*35-100v necesidades diarias) 1CH: 200-250mg Fe. 4CH/mes: 9,6g/año. Absorción máxima CN 0.05g/año *200v
  11. 11. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García §  Insuficiencia cardiaca §  Arritmias: FA. Trastornos conducción R 4,6 veces superior en T2*<20ms vs T2*>20ms. T2* < 20ms (S:83%, E: 53%) §  Ateroesclerosis acelerada (edad), angina con coronarias epicárdicas sin lesiones §  Otros: pericarditis, muerte súbita EC y EP alterado anemia apoptosis Fibrosis miocárdica Disfunción endotelial Isquemia miocárdica Miocarditis Hipertensión pulmonar Insuficiencia cardiaca Comorbilidades *No frecuente. Fase tardía *Deterioro clínico rápido. Alta mortalidad (Spv < 1 año).Baja reversibilidad Presentación clínica Endocrinopatías Síndrome anémico
  12. 12. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Complicaciones cardiacas en pacientes bajo ST con riesgo de sobrecarga férrica cardiaca. Talasemia SMD •  EC es la comorbilidad más frecuente : 18% en < 65 años y 25% en ≥ 65 años. •  Primera causa de fallecimiento no hematológico. Spv >5años, ECV supera a la hematológica como causa de fallecimiento (30% vs. 24%). •  Complicaciones cardiacas en FU: •  Goldbert et al. 512 pacientes. Follow up: 3 años. 73,2% (RR: 2). Si ST: 82,4% vs. 67,1%. • Grupo IRON-2: 20,4% (NS con SF) • IRON-HEART-SMD: 32% •  Mortalidad de causa cardiaca: 60%.
  13. 13. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Monitorización de la sobrecarga férrica miocárdica!
  14. 14. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Monitorización sobrecarga férrica miocárdiaca ! ! ! ! ! ! ! ! Biopsia endomiocárdica! ü  Diagnóstico definitivo40 ! x  Técnica invasiva.! x  Complicaciones graves: 0,42-3,3%41 x  Depósito no uniforme! Analítica! ! Marcadores de sobrecarga férrica! •  Ferritina >1000ng/mL e IST >60%! x  Relación no lineal/variable con la siderosis cardiaca44,45! x  RFA, influenciado por hepatopatía, el rápido “turnover” celular y el déficit de ácido ascórbico! No es la técnica de elección!
  15. 15. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Ecocardiograma! ü Técnica de imagen cardiaca ampliamente disponible, inocua y de bajo coste! ü Alteraciones morfológicas y funcionales cardiacas! ! x No detecta hierro intramiocárdico! x Relación inconstante con sobrecarga férrica! Monitorización sobrecarga férrica miocárdiaca !
  16. 16. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Hallazgos extracardiacos: Sobrecarga férrica hepática x  No correlación con sobrecarga férrica miocárdica. x  Negatividad de pruebas hepáticas no descarta la afectación miocárdica. T2* hepático
  17. 17. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Patrón ORO no invasivo. Reproducible, precisa y robusta. Correlación con carga transfusional •  Valores normales 33.3 ± 7.8 ms! Sobrecarga férrica < 20 ms (alto VPN de DV)! Sobrecarga severa <10 ms. Riesgo 50% de DV en un año. ! ! •  T2* es superior a otros índices clínicos (incluyendo la ferritina sérica, el hierro hepático, la fracción de eyección y la biopsia endomiocárdica). x  No correlación constante con ferritina! Resonancia magnética cardiaca.T2* estrella Monitorización sobrecarga férrica miocárdiaca !
  18. 18. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Resonancia magnética cardiaca.T2* estrella.Valor pronóstico ü Relación con la FEVI y FEVD enTM ü Relación con insuficiencia cardiaca y mortalidad enTM
  19. 19. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Tratamiento quelante del hierro
  20. 20. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Tratamiento quelante del hierro Soporte transfusional crónico Paciente con miocardiopatía por sobrecarga férrica T2* <10 ms Disfunción sistólica, Insuficiencia cardiaca ü Terapia intensiva ü Combinación de quelantes: deferoxamina iv/sc+deferiprona ü Prevención ü Impacto pronóstico ü Más eficaz en fases precoces •  Deferoxamina •  Deferasirox •  Deferiprona mejoran T2* miocárdico mejora la FEVI ↓ eventos cardiovasculares ↑ supervivencia
  21. 21. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García •  ICC en clase funcional IV NYHA y con tendencia a la hipotensión. •  Ttº intensivo con Dobutamina, Noradrenalina y Levosimendan. •  Inicio y titulación de tratamiento habitual de IC: IECA, betabloqueante, antagonista de aldosterona. •  Tratamiento quelante de hierro intensivo combinado iv y oral con buena tolerancia à al alta (vía oral). •  Seguimiento cercano por parte del Servicio de Cardiología con revisiones trimestrales en el Hospital de día. Evolución hospitalaria! ALTA! SEGUIMIENTO AMBULATORIO! Caso clínico
  22. 22. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Caso clínico. Reversibilidad
  23. 23. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García • 3 años: Incremento significativo, progresivo y clínicamente relevante de T2* en el primer grupo de enfermos con sobrecarga férrica. • 40,6% pac. normalizaron el T2* (>20ms) • 71,3% pac. el T2* mejoró a > 10ms. T2* normal: Deferasirox previene la sobrecarga férrica cardíaca Subestudio cardiaco del EPIC, pacientes con beta-talasemia
  24. 24. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Resultados: Deferasirox incrementa la mediana de SLE de 349 días (1.440 días [IC 95 %: 1.167-1.559] vs. 1.091 días [IC 95 %: 820-1.348]); ↓R 36,4 % (p = 0,015). Eventos cardiacos: Disfunción sistólica: 1,3 % (deferasirox) vs. 2,6 % (placebo). Hospitalización por ICC: 0,7 % (deferasirox) y del 3,9 % (placebo). Ensayo clínico TELESTO
  25. 25. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García N: 36pac (84% bajo ST) Estudio basal + seguimiento (2,2[0.44]años): ü  Alta prevalencia de FRCV (90% ≥ 1 FRCV) ü  48% cardiopatia estructural no conocida ü  9,3% miocardiopatía por SF. ü  IC: previa 6%, 15% estudio basal, 14% en seguimiento ü  42% precisó ajuste tto. CV. ü  32% eventos cardiovasculares. IRON-HEART-SMD EvaluacIón de la caRdiotOxicidad por depósito de hierro en pacieNtes HEmAtológicos con síndRome mielodisplásico de bajo grado: uso de nuevas Técnicas de imagen.
  26. 26. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Conceptos para recordar Ø  Los pacientes bajo soporte transfusional crónico son enfermos con alto riesgo cardiovascular. Ø  La sobrecarga férrica miocárdica (ST crónico) tiene importantes repercusiones en términos de morbimortalidad. Ø  Es imprescindible monitorizar adecuadamente la sobrecarga férrica miocárdica y ajustar el tratamiento quelante. Ø  La terapia con quelantes férricos mejora la supervivencia y reduce los eventos cardiacos. Ø  La coordinación entre hematólogos y cardiólogos es primordial para mejorar la calidad asistencial de estos pacientes.
  27. 27. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. ! Relevancia, prevención y reversibilidad! ! Soporte transfusional crónico ! Ana Martín García, MD, PhD Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología Complejo Asistencial Universitario de Salamanca anamartin.amg@gmail.com
  28. 28. Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. Relevancia, prevención y reversibilidad Ana Martín García Cardiotoxicidad por sobrecarga férrica. ! Relevancia, prevención y reversibilidad! ! Soporte transfusional crónico ! Ana Martín García, MD, PhD Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología Complejo Asistencial Universitario de Salamanca anamartin.amg@gmail.com
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