Cardiopatía isquémica y cáncer

Sociedad Española de Cardiología
Sociedad Española de CardiologíaDirector TIC at Sociedad Española de Cardiología
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Cardiopatía isquémica y cáncer
Esteban López de Sá
Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• El cáncer como causa de SCA
• Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA
• Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer
• Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía
isquémica
Posibles escenarios
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• Acción directa
 Muy poco frecuente
 Compresión local / Metastática
• Trombofilias
 Síndromes mieloproliferativos
 Gammapatías monoclonales
 Síndrome paraneoplásico
El cáncer
como causa de SCA
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Compresión directa
Cuisset T, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2014.
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Auer J et al. Eur Heart J 2012;33:676
Metastásico
Hombre 71 a .
Melanoma 9 a. antes
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• Acción directa
 Muy poco frecuente
 Compresión local / Metastática
• Trombofilias
 Síndromes mieloproliferativos
 Gammapatías monoclonales
 Síndrome paraneoplásico
El cáncer
como causa de SCA
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
European Collaboration
on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera (ECLAP) trial
No
68%
IAM
9%
Ictus
8%
AIT
10%
EVP
5%
n = 1.638
Patología previa
Marchioli R, et al. Vascular. J Clin Oncol. 2005; 23: 2224-2232.
Mortalidad CV 1,7 % /año
Mortalidad no-CV 1,8 % /año
Eventos CV 5,5 % /año
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Eficacia y seguridad de
aspirina en dosis bajas en la Policitemia Vera
Polycythemia Vera Trial. N Engl J Med 2004;350:114-24.
Relative risk 0.42 (95% CI, 0.24 - 0.74; P=0.002 log-rank test)
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Complicaciones trombóticas
Tumor (%) Metastatico Regional
Pancreas 7.5 4.0
Estómago 6.6 4.4
Riñón 6.3 6.8
Ovario 4.2 1.9
Linfoma 2.8 3.6
Pulmón 3.2 2.3
Colon 3.5 2.7
Utero 5.3 2.1
Vejiga 5.6 3.8
Mama 2.8 1.2
Próstata 1.2 1.3
Falanga A, et al. Thromb Res. 2013;131 Suppl 1:S59-62.
No existe ninguna
recomendación específica
preventiva con respecto a
prevención
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• El cáncer como causa de SCA
• Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA
• Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer
• Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía
isquémica
Posibles escenarios
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Ttº antitrombótico en SCA
Grupo farmacológico Clase Evidencia
Anticoagulación
- Heparina
- Enoxaparina
- Fondaparinux
- Bivalirudina
I A
Aspirina I A
Bloqueante del receptor P2Y12
- Clopidogrel
- Prasugrel
- Ticagrelor
I A
Anti IIb/IIIa IIa A
Eur Heart J. 2011; 32: 2999–3054 Eur Heart J. 2012; 33: 2569–2619
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
4
64
13
92
Ca Colon Ts Sólidos
Clopidogrel Prasugrel
Diagnóstico de Cáncer en SCA
nº
n = 13.608
p = 0.03
p = 0.03
TRITON TIMI-38 N Engl J Med. 2007; 357: 2001-15
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• El cáncer como causa de SCA
• Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA
• Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer
• Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía
isquémica
Posibles escenarios
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• Enf. pericardio
• Fibrosis pericárdica (focal o difusa,
con o sin destrucción, y / o
constricción)
• Derrame pericárdico /
Taponamiento
• Pericarditis aguda
• Miocardiopatía
• Valvulopatía
Manifestaciones
cardíacas de la radioterapia
• Enfermedad coronaria
• C.I. estable
• SCA-CEST
• SCA-CEST
• Enf. aterosclerótica no coro.
• Arritmias y trast. conducción
• Bloqueo de rama
• Bloqueo AV
• Extrasístoles A y V
• Taquicardia supraventricular
• Taquicardia ventricular
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
Radioterapia y
EC en el Ca de mama
Mortalidad global
n = 960
p = 0.09
Rutqvist LE, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992; 22: 887-96.
Mortalidad por C.I.
P < 0.05
“high” dose-volume Subgroup
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
CI asociada a quimioterápicos
Agente
5-Fluorouracilo (5-FU),
Capecitabine
++
SCA; pacientes con CI ↑ riesgo; recurre al
reintroducir; el mecanismo se relaciona con
vasoespasmo
Cisplatino, Carboplatino ++
SCA causado por vasoespasmo y/o daño
vascular; HTA frecuente
Interferon-α + Pacientes con CI ↑ riesgo; HTA frecuente
Bevacizumab ++
Eventos trombóticos arteriales en 8.5% de los
pacientes >65 años
Alkaloides de la Vinca +
Un riesgo de eventos cardiacos ≈1%; isquemia
posiblemente causada por vasoespasmo
Sorafenib ++ Riesgo de SCA en 2.5%
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
CI asociada a quimioterápicos
• Parece relacionada con la velocidad de infusión del
fármaco.
• Posiblemente en muchos casos no es el mecanismo el
vasoespasmo sino inflamatorio.
• Es raro pero se asocia a elevada mortalidad
• Mayor riesgo en CI previa.
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• El cáncer como causa de SCA
• Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA
• Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer
• Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía
isquémica
Posibles escenarios
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• No existen normas establecidas.
• Pero mejor control de la isquemia previamente
• Antiagregación en pacientes con síndrome mieloproliferativo y
FRCV.
• En CI crónica revisar antiagregación
• Los que se asocian a SCA infusión lenta
• Aumento el riesgo en nuevos intentos
Ttº del Ca en pacientes con C.I.
Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes
• Existe un clara asociación entre múltiples cánceres y
cardiopatía isquémica
• El cáncer en diferentes formas puede ser causa de cardiopatía
isquémica
• Muchos tratamientos antineoplásicos desencadenan SCA.
• Muchos cánceres se detectan en el ingrespo por procesos de
SCA
• En general el tratamiento antitrombótico preferedo cuando
existen ambas patologías suele preferirse con vida media
corta y escasas interacciones
Conclusiones
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  • 1. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Cardiopatía isquémica y cáncer Esteban López de Sá Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
  • 2. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • El cáncer como causa de SCA • Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA • Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer • Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía isquémica Posibles escenarios
  • 3. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • Acción directa  Muy poco frecuente  Compresión local / Metastática • Trombofilias  Síndromes mieloproliferativos  Gammapatías monoclonales  Síndrome paraneoplásico El cáncer como causa de SCA
  • 4. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Compresión directa Cuisset T, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58:2014.
  • 5. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Auer J et al. Eur Heart J 2012;33:676 Metastásico Hombre 71 a . Melanoma 9 a. antes
  • 6. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • Acción directa  Muy poco frecuente  Compresión local / Metastática • Trombofilias  Síndromes mieloproliferativos  Gammapatías monoclonales  Síndrome paraneoplásico El cáncer como causa de SCA
  • 7. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera (ECLAP) trial No 68% IAM 9% Ictus 8% AIT 10% EVP 5% n = 1.638 Patología previa Marchioli R, et al. Vascular. J Clin Oncol. 2005; 23: 2224-2232. Mortalidad CV 1,7 % /año Mortalidad no-CV 1,8 % /año Eventos CV 5,5 % /año
  • 8. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Eficacia y seguridad de aspirina en dosis bajas en la Policitemia Vera Polycythemia Vera Trial. N Engl J Med 2004;350:114-24. Relative risk 0.42 (95% CI, 0.24 - 0.74; P=0.002 log-rank test)
  • 9. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Complicaciones trombóticas Tumor (%) Metastatico Regional Pancreas 7.5 4.0 Estómago 6.6 4.4 Riñón 6.3 6.8 Ovario 4.2 1.9 Linfoma 2.8 3.6 Pulmón 3.2 2.3 Colon 3.5 2.7 Utero 5.3 2.1 Vejiga 5.6 3.8 Mama 2.8 1.2 Próstata 1.2 1.3 Falanga A, et al. Thromb Res. 2013;131 Suppl 1:S59-62. No existe ninguna recomendación específica preventiva con respecto a prevención
  • 10. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • El cáncer como causa de SCA • Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA • Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer • Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía isquémica Posibles escenarios
  • 11. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Ttº antitrombótico en SCA Grupo farmacológico Clase Evidencia Anticoagulación - Heparina - Enoxaparina - Fondaparinux - Bivalirudina I A Aspirina I A Bloqueante del receptor P2Y12 - Clopidogrel - Prasugrel - Ticagrelor I A Anti IIb/IIIa IIa A Eur Heart J. 2011; 32: 2999–3054 Eur Heart J. 2012; 33: 2569–2619
  • 12. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes 4 64 13 92 Ca Colon Ts Sólidos Clopidogrel Prasugrel Diagnóstico de Cáncer en SCA nº n = 13.608 p = 0.03 p = 0.03 TRITON TIMI-38 N Engl J Med. 2007; 357: 2001-15
  • 13. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • El cáncer como causa de SCA • Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA • Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer • Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía isquémica Posibles escenarios
  • 14. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • Enf. pericardio • Fibrosis pericárdica (focal o difusa, con o sin destrucción, y / o constricción) • Derrame pericárdico / Taponamiento • Pericarditis aguda • Miocardiopatía • Valvulopatía Manifestaciones cardíacas de la radioterapia • Enfermedad coronaria • C.I. estable • SCA-CEST • SCA-CEST • Enf. aterosclerótica no coro. • Arritmias y trast. conducción • Bloqueo de rama • Bloqueo AV • Extrasístoles A y V • Taquicardia supraventricular • Taquicardia ventricular
  • 15. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes Radioterapia y EC en el Ca de mama Mortalidad global n = 960 p = 0.09 Rutqvist LE, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1992; 22: 887-96. Mortalidad por C.I. P < 0.05 “high” dose-volume Subgroup
  • 16. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes CI asociada a quimioterápicos Agente 5-Fluorouracilo (5-FU), Capecitabine ++ SCA; pacientes con CI ↑ riesgo; recurre al reintroducir; el mecanismo se relaciona con vasoespasmo Cisplatino, Carboplatino ++ SCA causado por vasoespasmo y/o daño vascular; HTA frecuente Interferon-α + Pacientes con CI ↑ riesgo; HTA frecuente Bevacizumab ++ Eventos trombóticos arteriales en 8.5% de los pacientes >65 años Alkaloides de la Vinca + Un riesgo de eventos cardiacos ≈1%; isquemia posiblemente causada por vasoespasmo Sorafenib ++ Riesgo de SCA en 2.5%
  • 17. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes CI asociada a quimioterápicos • Parece relacionada con la velocidad de infusión del fármaco. • Posiblemente en muchos casos no es el mecanismo el vasoespasmo sino inflamatorio. • Es raro pero se asocia a elevada mortalidad • Mayor riesgo en CI previa.
  • 18. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • El cáncer como causa de SCA • Diagnóstico de cáncer en el seno del SCA • Complicaciones isquémicas del tratamiento del cáncer • Tratamiento del cáncer en pacientes con cardiopatía isquémica Posibles escenarios
  • 19. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • No existen normas establecidas. • Pero mejor control de la isquemia previamente • Antiagregación en pacientes con síndrome mieloproliferativo y FRCV. • En CI crónica revisar antiagregación • Los que se asocian a SCA infusión lenta • Aumento el riesgo en nuevos intentos Ttº del Ca en pacientes con C.I.
  • 20. Estrategias de prevención y tratamiento de cardiotoxicidad: cardiopatía isquémica, antiagregantes y anticoagulantes • Existe un clara asociación entre múltiples cánceres y cardiopatía isquémica • El cáncer en diferentes formas puede ser causa de cardiopatía isquémica • Muchos tratamientos antineoplásicos desencadenan SCA. • Muchos cánceres se detectan en el ingrespo por procesos de SCA • En general el tratamiento antitrombótico preferedo cuando existen ambas patologías suele preferirse con vida media corta y escasas interacciones Conclusiones