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Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel de rivaroxabán

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Ponencia presentada por el Dr. Antoni Riera-Mestre en el directo ‘Dilemas en la prescripción de ACOD en la FANV. Papel de rivaroxabán: 10 claves’, realizado el 21 de octubre de 2020

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Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel de rivaroxabán

  1. 1. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre
  2. 2. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre 1.- Cuál es la problemática/características peculiares de estos pacientes? La FA es la arritmia cardíaca más frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad. Prevalencia de FA en el paciente anciano en distintos estudios (10-18%, superior en hombres que en mujeres) ESC – EACTS guidelines. Eur Heart J 2020 Go AS et al. ATRIA Study. JAMA. 2001;285:2370–2375 García-Acuña JM et al. Estudio CARDIOTENS 1999. Rev Esp Cardiol. 2002;55:943-952 Gómez-Doblas JJ et al. Estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. 2014;67:259-269 Barrios V et al. Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012;65:47-53 Heeringa J et al. The Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27:949-953 Cea-Calvo L et al. Estudio PREV-ICTUS. Rev Esp Cardiol. 2007;60:616-624 Riera-Mestre A et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10. Aumento esperanza de vida → envejecimiento de la población
  3. 3. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre Generalmente por este temor al sangrado, existe un porcentaje significativo de pacientes ancianos que no reciben anticoagulación. Aunque está incrementado el riesgo de hemorragia en estos pacientes, la gravedad del ictus es mucho mayor que las posibles complicaciones derivadas de las hemorragias. Paciente anciano con FA Riesgo de ictus Mortalidad Discapacidad Recurrencia Pisters R, et al. HAS-BLED. Chest 2010 ESC – EACTS guidelines. Eur Heart J 2020 Man-Son-Hing M, et al. Choosing antithrombotic therapy for elderly patients with AF who are at risk for falls. Arch Int Med 1999 Hsu JC, Maddox TM, Kennedy KF, et al. Oral anticoagulant therapy prescription in patients with atrial fibrillation across the spectrum of stroke risk: insights from the NCDR PINNACLE Registry. JAMA Cardiol. 2016;1:55-62 Russo V, et all. Direct oral anticoagulants in octogenarians with atrial fibrillation: it is never too late. J Cardiovasc Pharmacol. 2019;73:207-214 Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10. Las complicaciones hemorrágicas por ACODs son menos graves que con AVK (HIC → incluso en nonagenarios, mortalidad).H Hipertensión A Alteración función renal o hepática S Ictus B Sangrado previo o predisposición L INR Lábil E Anciano (> 65 años o fragilidad) D Fármacos o alcohol
  4. 4. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre Al igual que un mal control del INR, la INFRADOSIFICACIÓN inadecuada de los ACOD se asocia con un aumento de complicaciones tromboembólicas y mayor mortalidad, sin ningún beneficio en cuanto a la reducción de las hemorragias. Arbel R, Sergienko R, Hammerman A, et al. Effectiveness and safety of off-label dose-reduced direct oral anticoagulants in atrial fibrillation. Am J Med. 2019;132:847-855 Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10. Peores resultados en el subrupo > 75 años: 1.75 ( 1.46 – 2.09) 1.89 (1.22 – 2.92) Resultados similares a subanalisis ORBIT-AF II (EEUU) con 5738 pacientes → diferenciaba supra (3.4%) e infradosis (9.4%) inadecuadas; la infradosificiación se relacionó con mayor hospitalización CV, SIN reduccion de sangrado Pacientes naïve con FA que inciaban ACODs, en Tel Aviv entre 2011 y 2017 → 5140 con dosis adecuadas y 3285 (39%), inadecuadas
  5. 5. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre HªCª: AP, AF, Tto Screening FA → 1-7% no conocida (NNT < 70) Decisión terapéutica óptima Valoración FUNCIONAL Edad cronológica no siempre se corresponde con la biológica → evitar AGEISMO Valoración COGNITIVA ✓ Decisión compartida (implicar al paciente, evitar paternalismo) ✓ Equipo multidisciplinar ✓ Adherencia ✓ Seguimiento → incluir PROs (Patient Related Outcomes)
  6. 6. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre Los pacientes ancianos presentan mayor PLURIPATOLOGÍA – CHA2DS2--VASc (y POLIFARMACIA) → importante que estén representados en los ECR Existen diferencias relevantes en el perfil clínico de los pacientes >75 años incluidos en los estudios pivotales, el riesgo tromboembólico de los pacientes incluidos en el estudio ROCKET-AF fue mayor. Helperin JL et al. ROCKET AF. Circulation. 2014;130:138-146. Halvorsen S et al. ARISTOTLE trial. Eur Heart J. 2014;35:1864-1872 Lauw MN et al. Effects of dabigatran according to age in atrial fibrillation. Heart. 2017;103:1015-1023. Kato ET et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Trial. J Am Heart Assoc. 2016;5(5). Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10. 2.- Cuál es el papel de rivaroxabán en esta población/qué nos ha enseñado la evidencia de rivaroxaban?
  7. 7. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre Ventajas de los ACOD vs AVK Riesgo de ictus Hemorragias graves Hemorragias intracraneales Mortalidad Bruneau A, et al. Burden of inappropriate prescription of direct oral anticoagulants at hospital admission and discharge in the elderly: a prospective observational multicenter study. Drugs Aging. 2019;36:1047-1055 Martinez BK, Sood NA, Bunz TJ, Coleman CI. Effectiveness and safety of apixaban, dabigatran, and rivaroxaban versus warfarin in frail patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2018;7(8). Riera-Mestre A, et al. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10. ✓ Pacientes ancianos frágiles → menos propensos a recibir TAO ✓ Fragilidad definida por Johns Hopkins Frailty Score, pacientes naïve con FA, procedentes base de datos Medicare de EEUU 2011-2016, apareados con W mediante Propensity Score. ✓ Objetivo 1º eficacia: Ictus/embolia sistémica y seguridad: MB (htal) ✓ 2700 con apixaban, 2784 con dabigatran y 5270 con rivaroxaban ✓ Solo rivaroxaban presentó reducción Objetivo 1º
  8. 8. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre En ambos sub-estudios del ROCKET-AF, el beneficio clínico neto fue favorable para rivaroxaban en comparación con W, tanto globalmente, especialmente por una en reducción de hemorragias graves (mortales y de órgano crítico), como analizando pacientes < y > 75 años, especialmente por una en reducción de eventos isquémicos, sin incremento de hemorragias graves. Aspectos, especialmente importantes en el paciente anciano. Helperin JL, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the Rivaroxaban Once Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF). Circulation. 2014;130:138-146. Barnett AS, et al. Net clinical benefit of rivaroxaban compared with warfarin in atrial fibrillation: Results from ROCKET AF. Int J Cardiol. 2018;257:78-83 Riera-Mestre A, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10. Diferentes métodos-definiciones de Beneficio Clínico Neto 1 2 3 4
  9. 9. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre En España (HVH), en un reciente estudio observacional y prospectivo realizado en 1.443 pacientes que inciaban ACOD por FA (edad 72.2 ±9.7 años, CHA2DS2-VASc 4.1 ±1.5), tras seguimiento 1.7 años, la ratio de ictus isquémico/HM/HIC fue de 0.7/1.3/0.2 eventos/100 pacientes-año. El riesgo de hemorragia mayor fue inferior con rivaroxaban. Cerdá M, Cerezo-Manchado JJ, Johansson E, et al. Facing real-life with direct oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: outcomes from the first observational and prospective study in a Spanish population. J Comp Eff Res. 2019;8:165-178. Riera-Mestre A, Camafort M, Suriñach JM, Muñoz Rodríguez FJ, Padilla F, Francisco-Pascual J, et al. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con fibrilación auricular no valvular: papel del rivaroxabán. Rev Esp Cardiol Supl.2020;20(A):3-10. Además, los pacientes del estudio que recibían una dosis no ajustada a sus características clínicas: ✓ 12,1% con rivaroxaban ✓ 28,5% con apixaban ✓ 48,1% con dabigatran
  10. 10. Anticoagulación del paciente anciano pluripatológico con FANV Dr. Antoni Riera-Mestre Conclusiones: ❖ A pesar de un mayor riesgo hemorrágico en el paciente anciano, son peores las graves consecuencias del ictus en estos pacientes. ❖ Rivaroxaban se ha estudiado ampliamente en esta población y ha demostrado un beneficio clínico neto positivo en > 75 años, sin un incremento en las hemorragias graves, en comparación con los AVK. ❖ Debe evitarse la común infradosificación de los ACODs en el paciente anciano, que conlleva graves consecuencias en eficacia y seguridad.

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