Dislipidemias: concordancias y discrepancias entre las guías ESC/EAS y ACC/AHA

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El Dr. Eduardo Alegría, de la Policlínica Gipuzkoa (San Sebastián), participa en la sesión 'Guías ACC/AHA vs Guías ESC/EAS'', perteneciente a la 'Jornada Galáctica sobre Guías de Lípidos y objetivos a alcanzar en los pacientes de más alto riesgo cardiovascular' (Málaga, 4-5 abril, 2014).

Accede a la jornada completa en http://guiaslipidos.secardiologia.es

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Dislipidemias: concordancias y discrepancias entre las guías ESC/EAS y ACC/AHA

  1. 1. Eduardo Alegría Ezquerra Reunión-debate SEC/SEA. Málaga 2014 Dislipidemias: concordancias y discrepancias entre las guías ESC/EAS y ACC/AHA
  2. 2. •Dislipidemias y riesgo CV global •Parámetros lipídicos: utilidad predictiva; dianas terapéuticas •Planteamiento general de la terapia •Terapias no farmacológicas •Fármacos hipolipemiantes: estatinas; complementarios; otros •Indicaciones en diversos escenarios clínicos Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
  3. 3. •Dislipidemias y riesgo CV global •Parámetros lipídicos: utilidad predictiva; dianas terapéuticas •Planteamiento general de la terapia •Terapias no farmacológicas •Fármacos hipolipemiantes: estatinas; complementarios; otros •Indicaciones en diversos escenarios clínicos Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
  4. 4. Dislipidemias y riesgo global Tablas SCORE con inclusión del c-HDL No fumadora Fumadora Edad No fumador Fumador Edad
  5. 5. Riesgo CV global Riesgo muy alto •Enfermedad cardiovascular documentada (clínica o imagen) •Diabetes de tipo 2 •Diabetes de tipo 1 con lesión orgánica •IRC (FGe < 60 ml/min/1,73 m2) •Riesgo calculado SCORE > 10% Riesgo alto •Un FR francamente patológico (v.g. HCT familiar) •Riesgo calculado SCORE entre 5% y 10% Riesgo moderado •Riesgo calculado SCORE entre 1% y 5% (refinar con otros) Riesgo bajo •Riesgo calculado SCORE < 1% Directrices ESC/EAS, 2011
  6. 6. Riesgo CV a largo plazo Directrices ESC/EAS, 2011 No fumador Fumador Colesterol (mmol/l) (x 38,9 para mg/dl) Presiónarterial sistólica(mmHg)
  7. 7. Guías Europa vs. EE.UU Baremo SCORE derivado de cohorte europea Validado para varios países Ajuste para c-HDL Excesiva influencia de edad (como todos) Riesgo vitalicio Objetivos de riesgo teóricos Disfunción renal? Baremos de clasificación de riesgo Directriz Europa Discrepancias: Relevantes Directriz EE.UU Nuevo baremo derivado de cohortes variopintas con variables antiguas (7,5 ~ 2,5) Poco o nada validado Poco aplicable a Europa ECV aterosclerótica Prescinde de PCR, CAC, etc Objetivos de riesgo teóricos Concordancia con FRS?
  8. 8. •Dislipidemias y riesgo CV global •Parámetros lipídicos: utilidad predictiva; dianas terapéuticas •Planteamiento general de la terapia •Terapias no farmacológicas •Fármacos hipolipemiantes: estatinas; complementarios; otros •Indicaciones en diversos escenarios clínicos Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
  9. 9. Parámetros lipídicos Colesterol total SCORE --- Si c-LDL nd Colesterol-LDL Principal Principal Principal Colesterol no-HDL Alternativo --- Secundario Colesterol HDL Indicado --- No Triglicéridos Indicado --- Casos Apolipoproteína B Alternativo --- Secundario Lipoproteína(a) Casos --- --- Estimación Detección Diana riesgo sistemática terapéutica Directrices ESC/EAS, 2011
  10. 10. Colesterol-LDL < 70 mg/dl < 100 mg/dl < 115 mg/dl o ↓ > 50% Apo B < 80 mg/dl < 100 mg/dl --- Colesterol no-HDL < 100 mg/dl < 130 mg/dl < 160 mg/dl Triglicéridos No objetivos concretos (150 mg/dl?) Colesterol-HDL No objetivos concretos (40/45 mg/dl?) Lipoproteína(a) < 50 mg/dl --- --- Riesgo Riesgo Riesgo muy alto alto moderado Dianas terapéuticas lipídicas Directrices ESC/EAS, 2011
  11. 11. Guías Europa vs. EE.UU Centrada en el c-LDL Objetivos ¿validados? c-no HDL objetivo 2º Apo B opcional Desaparecen los cocientes No objetivos para c-HDL Id. para triglicéridos Id. para riesgo bajo Parámetros lipídicos y dianas terapéuticas Discrepancias: Radicales Centrada en las estatinas Desaparecen los objetivos No se controla resultado Desaparecen los TG Control de calidad? (si no es la cifra de c-LDL, % con estatinas o % con dosis adecuadas?) Directriz Europa Directriz EE.UU
  12. 12. •Dislipidemias y riesgo CV global •Parámetros lipídicos: utilidad predictiva; dianas terapéuticas •Planteamiento general de la terapia •Terapias no farmacológicas •Fármacos hipolipemiantes: estatinas; complementarios; otros •Indicaciones en diversos escenarios clínicos Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
  13. 13. Riesgo CV total (SCORE) c-LDL < 70 mg/dl c-LDL 70-100 mg/dl c-LDL 100-155 mg/dl c-LDL 155-190 mg/dl c-LDL > 190 mg/dl < 1% No se precisa terapia específica No se precisa terapia específica Cambios EV Cambios EV Cambios EV (fármacos si no se controla) 1-5% Cambios EV Cambios EV Cambios EV (fármacos si no se controla) Cambios EV (fármacos si no se controla) Cambios EV (fármacos si no se controla) 5-10% Cambios EV, considerar fármacos Cambios EV, considerar fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos > 10% Cambios EV, considerar fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Cambios EV y fármacos Dislipidemias: tratamiento Directrices ESC/EAS, 2011
  14. 14. Grupo terapéutico Antecedentes de ECV c-LDL > 190 mg/dl (1ª) Diabetes (1 y 2) 40-75 años Estatina de gran potencia ( c-LDL > 50%) Estatina de potencia moderada ( c-LDL de 30 a 50%) 40-75 a. y riesgo (10 a) > 7,5% Atorva 80 (40) Rosu 20 Atorva 10 (20) Rosu 10 (5) Simva 20-40 Prava, Lova 40 Fluva 80 (40x2) Pita 4 (2) < 75 a > 75 a Riesgo < 7,5% Riesgo > 7,5% c-LDL < 40 mg/dl x 2 Dislipidemias: tratamiento AHA/ACC Guidelines, 2013 Tratamiento
  15. 15. Guías Europa vs. EE.UU Grupos de riesgo claros Estratificación por c-LDL Objetivos como guía y para mejorar cumplimentación Dinteles no estudiados en ensayos clínicos Planteamiento general de la terapia Grupos de tratamiento en lugar de grupos de riesgo Viraje radical respecto de directriz ATP previa (había datos de apoyo a objetivos?) Grupo 3: c-LDL 70 a 190 (!!) Grupo 4: riesgo +/- 7,5% (?) Menciona límite edad Receta y olvídate Discrepancias: Aparentemente importantes Directriz Europa Directriz EE.UU
  16. 16. •Dislipidemias y riesgo CV global •Parámetros lipídicos: utilidad predictiva; dianas terapéuticas •Planteamiento general de la terapia •Terapias no farmacológicas •Fármacos hipolipemiantes: estatinas; complementarios; otros •Indicaciones en diversos escenarios clínicos Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
  17. 17. Guías Europa vs. EE.UU Tabaco, dieta, actividad física y peso sin novedad Énfasis en macronutrientes específicos Mención a nutracéuticos Factores psicosociales Terapia no farmacológica La da por sobreentendida (cinco líneas, referidas a otras directrices sobre tabaco, dieta, actividad física y peso) Discrepancias: Irrelevantes Directriz Europa Directriz EE.UU
  18. 18. •Dislipidemias y riesgo CV global •Parámetros lipídicos: utilidad predictiva; dianas terapéuticas •Planteamiento general de la terapia •Terapias no farmacológicas •Fármacos hipolipemiantes: estatinas; complementarios; otros •Indicaciones en diversos escenarios clínicos Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
  19. 19. Estatinas Mecanismo de acción •Inhibición competitiva HMG-CoA reductasa Indicación principal •↓c-LDL (primordial) •Efecto de clase; diferencias en % ↓c-LDL CCVG: (Metanálisis) por cada 40 mg/dl de ↓c-LDL: •↓10% mortalidad; ↓20% mortalidad por CI •↓23% complicaciones coronarias graves •↓17% ictus Efectos adversos •Hepáticos (0,5-2%): suspender si ALT x 3 lsn •Musculares (miopatía: 1/1000; mialgia: 5-10%); suspender si CK x 5 lsn •Interacciones
  20. 20. 5 15 25 35 45 55 65 10 20 20 40 80 40 80 20 40 10 20 10 20 40 10 20 40 80 40 10 5 0 Estatina (mg/día) 1 2 4 80 Estatinas: eficacia según la dosis
  21. 21. c-LDL:tratamiento para objetivos C-LDL inicial % reducción necesario para alcanzar c-LDL de (mg/dl) ~70 mg/dl ~100 mg/dl ~115 mg/dl > 240 > 70 > 60 > 55 200-240 65-70 50-60 40-55 170-200 60-65 40-50 30-45 150-170 55-60 35-40 25-30 130-150 45-55 25-35 10-25 110-130 35-45 10-25 < 10 90-110 22-35 < 10 -- 70-90 < 22 -- -- Directrices ESC/EAS, 2011
  22. 22. Quelantes de ácidos biliares Mecanismo de acción •Interferencia absorción intestinal de colesterol Indicación principal •↓c-LDL (complementaria) CCVG: No demostrado Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas, meteorismo, estreñimiento •↑triglicéridos •Interacciones
  23. 23. Ezetimiba Mecanismo de acción •Inhibición absorción intestinal de colesterol Indicación principal •↓c-LDL (complementario) CCVG: Resultados contradictorios Efectos adversos •Digestivos (dolor, diarrea, flatulencia)
  24. 24. Fibratos Mecanismo de acción •Activación PPAR- Indicación principal •↓triglicéridos, ↑c-HDL CCVG: Resultados dudosos (era estatínica) Efectos adversos •Digestivos: pirosis, náuseas •Toxicidad hepática y muscular •Litiasis biliar
  25. 25. Ácido nicotínico Mecanismo de acción •Inhibición lipólisis Indicación principal •↑c-HDL,↓triglicéridos, ↓c-LDL •↑Lp(a) CCVG: Resultados negativos (era estatínica) Efectos adversos •Vasodilatación brusca, pirosis •Hiperglucemia e hiperuricemia •Raramente hepatopatía
  26. 26. Ácidos grasos -3 Mecanismo de acción •Activación PPAR- •Inhibición SREBP Indicación principal •↓triglicéridos (complementario) CCVG: Resultados positivos (relevancia?) Efectos adversos •Digestivos (dispepsia, náusea)
  27. 27. Guías Europa vs. EE.UU Estatinas en primera línea Tabla de dosis según riesgo y objetivo Otros fármacos para objetivos secundarios Seguimiento Actuación ante intolerancia Implementación Fármacos hipolipemiantess Estatinas según potencia Simplifica terapia (a base de ajusticiar al resto y de anular personalización en grupos 1 y 3) Desdeñan otros fármacos Intolerancia a estatinas? Estatina aunque c-HDL alto en grupo 2? Discrepancias: Poco relevantes Directriz Europa Directriz EE.UU
  28. 28. •Dislipidemias y riesgo CV global •Parámetros lipídicos: utilidad predictiva; dianas terapéuticas •Planteamiento general de la terapia •Terapias no farmacológicas •Fármacos hipolipemiantes: estatinas; complementarios; otros •Indicaciones en diversos escenarios clínicos Guías sobre dislipidemias ESC/EAS: aspectos destacables
  29. 29. Dislipidemias: escenarios particulares •Hipercolesterolemia familiar •Niños •Mujeres •Ancianos •Síndrome metabólico y diabetes •Cardiopatía isquémica aguda y revascularizada •Insuficiencia cardiaca y valvulopatías •Enfermedades autoinmunes •Nefropatías •Trasplante •Otras arteriopatías ateroscleróticas •VIH Directrices ESC/EAS, 2011
  30. 30. Tipo DM Objetivo principal Objetivos secundarios Dislipidemias: diabetes y SM Directrices ESC/EAS, 2011 DM tipo 1 con ↓c-LDL > 30% -- Nefropatía respecto del valor inicial con estatina sola o combinada DM tipo 2 con c-LDL < 70 mg/dl c-no HDL < 100 mg/dl nefropatía o ECV, o apo B < 80 mg/dl > 40 años y > 1 FRCV o marcadores De LOD Resto DM tipo 2 c-LDL < 100 mg/dl c-no HDL < 130 mg/dl y SM apo B < 100 mg/dl
  31. 31. Síndromes coronarios agudos •Estatinas a dosis máximas sistemáticamente Insuficiencia cardiaca y valvulopatías •No indicación terapia por este sólo hecho Disfunción renal •Estatinas indicadas con varios fines: -reducir riesgo CV -enlentecer progresión a fase terminal -reducir proteinuria > 300 mg/día Arteriopatía periférica e ictus •Indicaciones correspondientes a ECV Dislipidemias: situaciones especiales Directrices ESC/EAS, 2011
  32. 32. Guías Europa vs. EE.UU Indicaciones específicas y útiles para muchos escenarios de interés Directriz concordante con previas Escenarios contemplados Señala escenarios sin pruebas en ECC (> 75 a, IC 2-4 y hemodiálisis) (?) Directriz antagónica con previas Discrepancias: Poco relevantes Directriz Europa Directriz EE.UU
  33. 33. • Importancia de la predicción del riesgo en la prevención primaria • El c-LDL sigue siendo la primera diana a efectos de prevención CV primaria y secundaria • El c-HDL relacionado directamente con el riesgo, pero no se cataloga como diana de tratamiento preventivo ni se señalan cifras óptimas • La terapia no farmacológica es primordial • Estatinas como primera línea del tratamiento de prevención CV con objetivos claros según riesgo • Indicaciones restringidas para el resto de hipolipemiantes Manejo de las dislipidemias: conclusiones
  34. 34. Guías ESC de dislipidemias. Resumen Aspectos positivos •Dinteles de objetivos terapéuticos: •Mejora adherencia •Señala si la respuesta es adecuada •Motiva adherencia al estilo de vida •Permite valorar terapias complementarias •Equipara a otras variables diana para prevención (PA, glucosa) •Indicaciones nítidas y clínicamente aplicables •Analogía con guías sobre HTA, diabetes y prevención Aspectos cuestionables •Demasiadas indicaciones de grado II y nivel C (?) A B C I 15 4 32 IIa 12 9 13 IIb 0 5 7 III 1 1 3
  35. 35. Guías EE.UU de dislipidemias. Resumen Aspectos positivos •Concepto de ECV aterosclerótica (incluye el ictus) •Categorías de estatinas según potencia reductora de c-LDL •Simplificación de la terapia (receta y olvídate), pero (“Hay que simplificar las cosas lo más posible, pero no más”. A. Einstein) Aspectos cuestionables •Todo basado en ECC (que no han incluido pacientes según un baremo de riesgo); la fisiopatología no cuenta (“La ausencia de pruebas no es prueba de la ausencia”. C. Sagan) •Baremo de riesgo poco útil (para el que además no se aplica la regla autoimpuesta por los redactores de usar sólo datos de ECC) •En grupo 4 (prevención primaria) probablemente se sobretratará a los mayores e infratratará a los jóvenes •No queda claro qué hacer en quienes no toleren las estatinas •Sin objetivos de la terapia no es posible individualizarla (empeño siempre recomendable); estandarización es contrario a personalización •Retirada de algunos expertos participantes disconformes
  36. 36. Guías EE.UU de dislipidemias. Ilógica Caso 1 Perfil: Varón, 55 a, fumador, PA = 145 mm Hg, c-LDL = 75 mg/dl, c-HDL: 50 mg/dl Riesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 9,6% Conclusión: Hay que prescribirle una estatina de moderada intensidad (reducción del c-LDL del 30 al 50%, o sea, caerá a 45 mg/dl) Caso 2 Perfil: Mujer, 60 a, no fuma, PA = 120 mm Hg, c-LDL = 180 mg/dl, c- HDL: 50 mg/dl Riesgo calculado según la Pooled Cohort Equation: 3,8% Conclusión: No hay que prescribirle una estatina Ridker et al, 2013

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