Demencia

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Demencia

  1. 1. Manejo de la Demencia en Atención Primaria Félix del Ojo García Teresa Pérez Luna MIR MFyC CS.Cartuja- Septiembre 2011
  2. 2. <ul><li>  Del latín  de- &quot;alejado&quot; + mens (genitivo mentis)-&quot;mente“ </li></ul><ul><li>1901. Alois Alzheimer identificó el primer caso de lo que se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer , en una mujer de cincuenta años de edad, a quien llamó « Auguste D ».   </li></ul><ul><li>1910. Emil Kraepelin (en la octava edición de su libro de texto de Psiquiatría) incluyó a la enfermedad de Alzheimer, denominada también demencia presenil , como un subtipo de demencia senil . </li></ul><ul><li>  El término enfermedad de Alzheimer fue aprobado oficialmente en la nomenclatura médica para describir a individuos de todas las edades con un patrón de síntomas característico, curso de la enfermedad, y neuropatología comunes. </li></ul><ul><li>1980. Joynt y Shourson propusieron una clasificación de los estados demenciales. Dividieron las demencias en localizadas (incluyen la demencia cortical, subcortical y axial) y globales . </li></ul>Un poquito de historia…
  3. 3. 21 de Septiembre Día mundial del Alzheimer
  4. 5. Definición <ul><li>Sd. complejo de naturaleza orgánica, adquirido, caracterizado por la presencia de un deterioro permanente de la memoria y otras funciones intelectuales, acompañado de otras manifestaciones psicopatológicas y alteraciones del comportamiento, sin afectación del nivel de conciencia ni depresión , que afecta al funcionamiento laboral y/o social del sujeto. </li></ul><ul><li>No hay definición exacta y la gran mayoría son aproximaciones. </li></ul><ul><li>Principal factor de riesgo para las formas más comunes de Demencia: el Envejecimiento </li></ul>
  5. 6. Grupos etiológicos <ul><li>Demencias degenerativas primarias </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad de Alzheimer </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad por Cuerpos de Lewy </li></ul></ul><ul><li>Demencias secundarias </li></ul><ul><ul><li>Demencia vascular </li></ul></ul><ul><li>Demencias combinadas o de múltiple etiología </li></ul><ul><ul><li>Demencia mixta </li></ul></ul>La forma de demencia más común (60%) La 2ª forma más común (15-20%)
  6. 7. Criterios de la SEN para el diagnóstico de Demencia (I) <ul><li>Alteración en dos de las siguientes áreas cognitivas: </li></ul><ul><ul><li>Atención/Concentración </li></ul></ul><ul><ul><li>Lenguaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Gnosis (alt. reconocimiento visual y táctil) </li></ul></ul><ul><ul><li>Memoria </li></ul></ul><ul><ul><li>Praxis ( apraxia : alt. ejecución de movimientos o secuencia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Funciones visoespaciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Funciones ejecutivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Conducta </li></ul></ul>
  7. 8. Criterios de la SEN para el diagnóstico de Demencia (II) <ul><li>Estas alteraciones deben ser: </li></ul><ul><ul><li>Adquiridas , con deterioro de las capacidades previas del paciente comprobado a través de un informador fiable o mediante evaluaciones sucesivas </li></ul></ul><ul><ul><li>Objetivadas en la exploración neuropsicológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistentes durante semanas o meses y constatadas en el paciente con nivel de conciencia normal. </li></ul></ul>
  8. 9. Criterios de la SEN para el diagnóstico de Demencia (III) <ul><li>Son de intensidad suficiente como para interferir en las actividades habituales del sujeto, incluyendo las ocupacionales y sociales </li></ul><ul><li>Las alteraciones cursan sin trastorno del nivel de conciencia  hasta fases terminales, aunque pueden ocurrir perturbaciones transitorias intercurrentes </li></ul>
  9. 10. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Demencia <ul><li>Deterioro de la memoria , y alguna de las siguientes alteraciones: </li></ul><ul><ul><li>Afasia </li></ul></ul><ul><ul><li>Apraxia </li></ul></ul><ul><ul><li>Agnosia </li></ul></ul><ul><li>Deficiencia en funciones ejecutivas </li></ul><ul><li>Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo de las actividades ocupacionales y/o sociales ,  y representan un deterioro con respecto a la capacidad previa en esas funciones </li></ul><ul><li>Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un síndrome confusional agudo </li></ul><ul><li>Evidencia clínica, o por pruebas complementarias, de que se debe a una causa orgánica o al efecto de una sustancia tóxica </li></ul>
  10. 11. Sospecha de deterioro cognitivo Historia clínica Evaluación clínica del paciente: -Cognitiva, funcional, psicopatológica Información al familiar, cuidador Exploración : -Física, Neurológica, Neuro- psicológica Confirmación deterioro cognitivo: Dxco sindrómico (DSM-IV, SEN) Pr. Complementarias : Estudio neuropsicológ, Neuroimagen Estadío clínico de la demencia Dxco etiológico Escala de deterioro global de Reisberg
  11. 12. Anamnesis <ul><li>Recoger estado previo </li></ul><ul><li>Inicio de síntomas </li></ul><ul><li>Evolución de capacidades </li></ul><ul><li>Punto de inflexión en cuanto afectación de ABVD (área afectada y situación premórbida) </li></ul><ul><ul><li>Afectación familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación en conducción (implicaciones legales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Afectación conductual y estado de ánimo </li></ul></ul>Los datos que sugieren sd. de Demencia son: -quejas de memoria, -dificultades en las ABVD, -cambios en la personalidad, -aparición de sínt psiquiátricos o cambios en comportamiento
  12. 13. Exploración y signos típicos <ul><li>Exploración física: COMPLETA </li></ul><ul><li>Anotar hallazgos tanto positivos como negativos para una posterior comparación y esquematización de la evolución del cuadro. </li></ul>El dxco de demencia es fundamentalmente clínico, basado en la hª clínica y en la exploración
  13. 14. Signos típicos (I) <ul><li>Incapacidad de realizar movimientos sacádicos hacia arriba </li></ul><ul><ul><li>Parálisis supranuclear progresiva </li></ul></ul><ul><li>Alt. en mov de fijación ocular/nistagmus </li></ul><ul><ul><li>Alt.metabólica/Alt.cerebelosa </li></ul></ul><ul><li>Signos de piramidalismo con Babinsky aumentado </li></ul><ul><ul><li>Típico de momentos finales </li></ul></ul><ul><li>Sd.rígido aquinético </li></ul><ul><ul><li>Parkinsonismo secundario a depósitos C.Lewy/PsP/enf. Corticocerebolosa </li></ul></ul>
  14. 15. Signos típicos (II) <ul><li>Fasciculaciones </li></ul><ul><ul><li>Enfermedad motoneurona inferior </li></ul></ul><ul><li>Demencia+fasciculaciones+trastorno del comportamiento </li></ul><ul><ul><li>Variante degenerativa frontotemporal </li></ul></ul>
  15. 16. Movimientos anormales <ul><li>Brazo “alien” </li></ul><ul><ul><li>Degeneración corticocerebral </li></ul></ul><ul><li>Movimiento coreico </li></ul><ul><ul><li>Corea Huntington </li></ul></ul><ul><li>Mioclonías </li></ul><ul><ul><li>Creutzfeld-Jakob </li></ul></ul><ul><li>Alt.marcha+ hiperreflexia+ alt.emocional: </li></ul><ul><ul><li>Afectación vascular bihemisférica </li></ul></ul>
  16. 17. Reflejos primitivos <ul><li>Son reflejos conservados a lo largo de la evolución </li></ul><ul><li>Predominan en el 25% </li></ul><ul><li>Propios igualmente de demencias avanzadas </li></ul><ul><li>Manifestación temprana en deg.frontotemporal </li></ul><ul><li>No tienen sensibilidad suficiente para constituir una entidad diagnóstica, pero sí es orientativa en la exploración clínica </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Reflejo palmomentoniano </li></ul><ul><li>Reflejo peribucal ( hociqueo ) </li></ul><ul><li>Reflejo supraselar persistente </li></ul><ul><li>Reflejo de presión o grasping al apretar la mano </li></ul><ul><ul><li>Si es unilat: Alteración del área contralateral </li></ul></ul><ul><li>Presión bucal instintiva al roce de los labios </li></ul><ul><ul><li>Defecto supranuclear </li></ul></ul>¡Los dos últimos son los más frecuentes en la Demencia!
  18. 19. Pruebas diagnósticas <ul><li>Analítica : HG, BQ, marcad. hepáticos, BT, Fosf.Alcalina, hormonas tiroideas, B12 </li></ul><ul><li>Serología luética </li></ul><ul><li>Cribaje de autoAC en jóvenes con PCR elevada o con anemia </li></ul><ul><li>Aril sulfatasa en alteraciones leucocitarias </li></ul><ul><li>Ceruloplasmina y copruria: intox por acumúlos de cobre hepático ( anillo ocular Kayser Fleisser ) </li></ul>
  19. 20. Indicaciones para la realización de una prueba de neuroimagen craneal en un paciente con demencia <ul><li>Edad <60 años </li></ul><ul><li>Deterioro cognitivo y/o funcional rápido (1-2meses) </li></ul><ul><li>Demencia de corta evolución (<2años) </li></ul><ul><li>Traumatismo craneal reciente y significativo </li></ul><ul><li>Hª previa de cáncer, especialmente de tipo y localización asociada con mtx cerebrales </li></ul><ul><li>Uso de anticoagulantes o hª de trastornos de coagulación </li></ul><ul><li>Hª precoz de incontinencia urinaria y alteración de la marcha en el curso de la demencia </li></ul><ul><li>Sínt.neurológicos no explicados, como trast.motores, epilepsia o cefalea intensa </li></ul><ul><li>Presencia de signos recientes que denoten afectación cerebral localizada </li></ul><ul><li>Presentación clínica inusual o con sínt.cognitivos o neuropsiquiátricos atípicos </li></ul><ul><li>Alteración de la marcha </li></ul>
  20. 21. Test diagnósticos <ul><li>Hay varios, aunque no todos están adecuados al entorno de una consulta de AP </li></ul><ul><li>Es importante elegir el que más convenga según el tipo de demencia </li></ul><ul><li>Ilustra el estado del paciente </li></ul>
  21. 22. <ul><li>Minimental MMSE </li></ul><ul><ul><li>Orientación temporo-espacial, cognición, estado mnésico, escritura, lenguaje, cálculo, programación de movimientos y praxia constructiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Puntuación máxima: 30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Punto de corte </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>24 en escolarizados//18 en no escolarizados </li></ul></ul></ul><ul><li>Test Blessed </li></ul><ul><ul><li>Discapacidad funcional para ABVD, medicación, cuentas, teléfonos, orientación </li></ul></ul><ul><li>Test Hamilton </li></ul><ul><ul><li>Depresión y estado emocional del paciente </li></ul></ul><ul><li>Escalas de deterioro global </li></ul><ul><ul><li>Categorizan la situación general del paciente, así como la afectación de su enfermedad en la vida del mismo </li></ul></ul>
  22. 23. Indicaciones para la remisión al especialista <ul><li>Persistencia de dudas sobre el dxco tras la evaluación inicial y el seguimiento </li></ul><ul><li>Solicitud por parte de la familia o el paciente de una 2ª opinión </li></ul><ul><li>Presencia de depresión grave, especialmente si no hay respuesta al tto </li></ul><ul><li>Mala respuesta en cuanto a eficacia y/o tolerancia con los ttos específicos antidemencia </li></ul><ul><li>Necesidad de ayuda para el control de los síntomas neuropsiquiátricos o de la sobrecarga del cuidador </li></ul><ul><li>Indicación de consejo genético </li></ul><ul><li>Inclusión en protocolos de investigación </li></ul>
  23. 24. Tratamiento <ul><li>Ansiedad inespecífica: Benzodiazepinas  de vida media corta, en dosis bajas que pueden repetirse según la necesidad (p.e.  Lorazepam ) </li></ul><ul><li>Síntomas depresivos </li></ul><ul><ul><li>Citalopram, Escitalopram, Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina o Mirtazapina </li></ul></ul><ul><li>Insomnio </li></ul><ul><ul><li>M edidas de educación e higiene </li></ul></ul><ul><ul><li>Benzodiazepinas hipnóticas (en las dosis eficaces más bajas posibles):  Lormetazepam, Midazolam y Triazolam. </li></ul></ul><ul><ul><li>Insomnio resistente: Mirtazapina, Mianserina o Trazodona </li></ul></ul><ul><li>Agresividad, agitación, conductas paranoides o alucinaciones </li></ul><ul><ul><li>Medicación antipsicótica en dosis bajas </li></ul></ul><ul><ul><li>¡Pueden producir efectos secundarios (problemas cardiovasculares graves, parkinsonismo, síntomas anticolinérgicos, etc.) e interacciones medicamentosas ! </li></ul></ul><ul><ul><li>No es aconsejable el uso de fármacos anticolinérgicos correctores, </li></ul></ul><ul><ul><li>y si se administran, debe hacerse con precaución a fin de </li></ul></ul><ul><ul><li>evitar el riesgo de producir cuadros confusionales. </li></ul></ul>
  24. 25. <ul><li>Patología conductual  sin síntomas psicóticos </li></ul><ul><ul><li>Trazodona, Carbamazepina o antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) </li></ul></ul><ul><li>Mejorar la función cognitiva </li></ul><ul><ul><li>Inhibidores de la colinesterasa (en la práctica clínica, la eficacia de estos fármacos debe ser comprobada individualmente) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Donezepilo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rivastigmina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Galantamina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Memantina </li></ul></ul></ul>
  25. 26. <ul><li>Donepezilo . Vida media larga, administración única diaria. Mejoría tras 2-4 meses de iniciado el tratamiento. Efectos 2º digestivos. Los pacientes con demencia leve, moderada o severa debido a la enfermedad de Alzheimer experimentan beneficios en la función cognitiva, actividades de la vida diaria y la conducta. </li></ul><ul><li>Rivastigmina . Vida media intermedia, dos tomas al día. Efectos colaterales gastrointestinales. En el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve o moderadamente grave . Se evidencian mejorías en las funciones cognitivas, en las actividades de la vida diaria y en la severidad de la demencia. </li></ul><ul><li>Galantamina . Eficacia en la mejora de la función global, tests cognitivos y conducta en pacientes con DTA leve o moderada . </li></ul><ul><li>Memantina . Efecto beneficioso pequeño en la cognición y en las actividades de la vida diaria con DTA moderada a grave , y en la cognición e impresión global en DTA leve . Se tolera bien y la incidencia de efectos adversos es baja. Debe administrarse en dos tomas diarias. </li></ul><ul><li>Huperzina A . Fármaco prometedor para tratar la demencia. Parece tener algunos efectos beneficiosos sobre la función cognitiva general, el estado clínico global, la conducta y el rendimiento funcional , pero sólo hay estudio de calidad y tamaño adecuados, lo que no es suficiente para recomendar su uso. </li></ul><ul><li>La mayoría de las reacciones adversas de estos fármacos IACE son mediadas por la vía colinérgica </li></ul><ul><li>(náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, fatiga o bradicardia), habitualmente son leves y </li></ul><ul><li>transitorias y se reducen administrándolos con las comidas . </li></ul><ul><li>Aparecen en alrededor del 15% de los pacientes que reciben dosis elevadas. </li></ul>
  26. 28. Enf. Cuerpos de Lewy Enf. Alzheimer
  27. 29. ¿Y para los cuidadores? http://cuidadoras.ning.com /
  28. 30. ¡Muchas gracias por vuestra atención! Félix del Ojo García Teresa Pérez Luna

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