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Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de PediatríaRev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ISSN 199...
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Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009TRABAJOS ORIGINALESAsociación entre virus respiratorios y la exacerbación deasma en niños. ...
Pediatría en pregrado y postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo.2 Master in Sciences y Doctor en Ciencias Biomédi...
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Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-Perúun programa que controla pacientes co...
A y B. El VSR fuehallado en un 17.3%, mientras que en estudios de Schwarzey col. en un 57%, lo cual puede ser explicado de...
Cecilia V. Romero Goicochea y col.respiratoria viral desencadenan procesos obstructivosbronquiales; para así poder determi...
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Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos,estudio randomizado comparando tre...
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Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos no farmac...
Succión sola 1.60 1.33 0.75 0.033Promediodelaintensidaddeldolor1.50LACTANCIADEXTROSA1.00PLACEBO0.500.00Tiempo6H24H48HTiemp...
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1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGrafica 4. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,016 (comparando los tres estím...
Gustavo Rivara Dávila y col.ESCALAABC:succiónsola85%65%65%NODOLORMODERADO32.5%32.5%FUERTE15%2.5%2.5%1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROS...
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estudiados; sin embargo, en todos los niños estudiados,cualquiera sea el grupo, se observa como la respuesta al dolores mi...
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y la presión arterial sistólica alta (12). En Karachi, Pakistan, seha reportado que el 40% de los recién nacidos de peso b...
Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalantenatal de restricción del crecimiento f...
H. de Apoyo de Iquitos (Iquitos) 3 623H. Regional de Loreto (Iquitos) 2 725C. Materno Perinatal (Tarapoto) 2 175H. de Apoy...
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Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalGráfica 3. Percentiles 10, 50 y 90 de índi...
señala al desnutrido fetal simétrico, el IP entre los percentiles
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por cesárea, o los partos donde se emplea la ocitocina,son el resultado de desproporción feto-pélvica. Con mayorfrecuencia...
Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalnos revela tres mensajes de utilidad en la...
Andahuaylas); Percy Bellido, César Solórzano (Goyeneche,Arequipa); Víctor Salcedo (Apoyo, Huamanga); FélixCampos, Karin Fe...
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  1. 1. Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de PediatríaLa Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica dela Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene como objetivo la publicaciónde laproducción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas,especialmente en trabajos de investigación con el fin de contribuir a mejorar lacalidad de atencióndel paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio deinformación con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin depromover el avancey la aplicación de la investigación en salud. Los artículos son arbitrados porpares.Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados enesta revista, solo se hara mediante autorización del Consejo Editorial. Elcontenido decada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores yno compromete la opinión de la revista.Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ISSN 1993-6826FUNDADORDr. Carlos Krumdieck EvinDIRECTOR HONORARIODr. Manuel Ytahashi CórdovaDIRECTORDr. Juan Francisco Rivera MedinaMédico Pediatra-Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del Niño(INSN).Magíster en Nutrición Infantil. Docente de la Universidad Peruana CayetanoHeredia y dela Universidad Nacional Mayor de San MarcosCOMITÉ EDITORIALDr. Nilton Yhuri Carreazo PariascaPediatra del Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima-Perú.Training Staff Oxford Centre for Evidence Based MedicineDr. Javier Santisteban PonceMédico Pediatra de la Unidad de Cuidados Intermedios Pediátricos Servicio deClínicaPediátrica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima-PerúDocente de la Universidad Peruana Cayetano HerediaDr. Felipe Ricardo Lindo PérezMédico Pediatra del Instituto Nacional de Saluddel NiñoJefe de la Unidad de Diseño de Proyectos de Investigación - INSNDocente de laUniversidad San Martin de PorrasCOMITÉ HONORARIODr. Melitón Arce RodríguezDr. Alejandro Castro FrancoDr. Carlos Manuel Díaz RodríguezDra. Rosa Elvira Jiménez La RosaDra. Rebeca Kuniyoshi KiyanDr. Eduardo Balbín Luna VictoriaDr. Roberto Rivero QuirozDra. Lidia Hernández Barba
  2. 2. COMITÉ CONSULTIVODra. Nelly Valenzuela EspejoMedico Pediatra Nefrologa. Magister en SaludPublicaUniversidad Nacional Federico VillarrealDr. José Tantaleán Da FienoMedico Pediatra Intensivista. INSNMagister en MedicinaUniversidad Nacional Federico VillarrealDra. Elsa Chea WooMédico Pediatra. Magister en MedicinaUniversidad Nacional Cayetano HerediaDra. Angela Castillo VilelaMédico Pediatra. Magister en MedicinaHospitalNacional Guillermo Almenara IrigoyenDirecciónLos Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú.Teléfono +51-1-4411570Telefax +51 1 4226397e-mailpublicaciones@pediatriaperu.orgsecretaria@pediatriaperu.orgSitio Web http://www.pediatriaperu.orgDistribución Gratuita a nivel nacional a través de correoFrecuencia Cuatrimestral, un volumen por añoTiraje 2000Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº 2007-01985RevistaIndizada LIPECS-LILACS-LATINDEX-SCIELO PERÚ-SISBIB
  3. 3. SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍACARGOS DIRECTIVOSJUNTA DIRECTIVAPresidente Dr. Raúl Urquizo ArésteguiVicepresidenta Dra. Carmen Maldonado FaveronSecretario General Dr. Ildauro Aguirre SosaSecretaria de Actas Dra. Rosa Un Jan Liau HingTesorera Dra. Mónica Castañeda LusichSecretaria de Acción Científica Dra. Wilda Silva RojasPro Secretarios de Acción Científica Dr. José Tantaleán Da FienoDr. Daniel Guillén PintoSecretario de Publicaciones y BibliotecaVocales de Ética y CalificaciónProfesionalDr. Juan Rivera MedinaDra. Elsa Chea WooDra. Rosalía Ballona ChambergoDr. Alindor Piña PérezSecretario de Filiales Dr. José Wong MayuriPast-Presidenta Dra. Zoila Zegarra MontesCOORDINADORES DE CAPÍTULOSCapítulo de Alergia e Inmunología Dr. José Gereda SolariCapítulo de CardiologíaCapítulo de EndocrinologíaDra. María Lapoint MontesDr. Carlos del Águila VillarCapítulo de Gastroenterología,Hepatología y Nutrición Dr. Aldo Maruy SaitoCapítulo de Infectología Dr. Francisco Campos GuevaraCapítulo de Medicina del Adolescente Dr. Miguel Oliveros DonohueCapítulo de Neumología Dr. Francisco Mestanza MalaspinaCapítulo de Neonatología Dr. Jorge Chirinos RiveraCapítulo de Neuropediatría Dr. Daniel Koc GonzalesCapítulo de Pediatría Ambulatoria Dra. Emma Obeso LedesmaCapítulo de Oncología Dra. Gloria Paredes GutiérrezCapítulo de Terapia Intensiva Dra. Rosa Rojas MedinaFILIALESJuliacaPiuraTacnaTarapotoTrujilloUcayaliArequipaAyacuchoCajamarcaChiclayoChimboteCuscoHuancayoIcaIquitosDra. Liccely Aguilar ZuñigaDr. Luis Albán ReyesDra. Lourdes Lombardi BacigalupoDr. Víctor García RamírezDr. Segundo Cruz BejaranoDra. Beatriz Luján DivizziaDr. Nelson Rodríguez VelardeDr. Pedro García Calderón
  4. 4. Dr. Rubén Alvarado RevoredoDr. José Ferrari MaurtuaDr. César Zanabria ArmasDr. Darío Escalante GuzmánDr. Hipólito Cruz CaveroDr. Otto Chuy CastroDr. José Sánchez Arenas
  5. 5. Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de PediatríaRev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ISSN 1993-6826CONTENIDOEDITORIAL Pág.TRAbAJOS ORIGINALES:Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-PerúCecilia V. Romero Goicochea, Santiago Benites Castillo, Milciades ChávezCastillo 1Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos nofarmacológicosGustavo Rivara Dávila, Sonia Huaipar Rodríguez, Debbie Miyasato Higa, CynthiaLiu Bejarano, DiegoBriceño Clemens, Andrea Bucher Oliva, Ximena de Noriega Madalengoitia, SandraViale Paez, PatrickPendavis Heksner, Pamela García Corrochano Medina, Gabriela García Nores, MiguelJuárez Salcedo,Fiorella Iglesias Cárdenas, Carmen Medina Quiñones, Carlos Herrera Tipacti 8Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalManuel Ticona Rendón, Diana Huanco Apaza, Miguel Oliveros Donohue, Percy PacoraPortella 15TEmAS DE REVISIóNSolución salina hipertónica en el tratamiento de la enfermedad pulmonar enfibrosis quísticaManuel Arteta 24Adenopatías cervicales en niñosGloria Paredes Guerra, Fernando Huerta Mesones, Jenny Gerónimo Meza, MónicaOscanoaGutiérrez,Ciro Liberato Ramón 28CASO CLÍNICOSíndrome Weaver: crecimiento postnatal acelerado con edad ósea avanzadaJorge Arturo Aviña Fierro, Daniel Alejandro Hernández Aviña. 33Características clínicas de un adolescente con obesidad e inicio de debut dediabetes mellitus tipo 2 con cetoacidosis. Reportede un casoHelard Manrique Hurtado, Pedro Aro Guardia, Carlos Calle Müller, GiancarloRomero Rivas. 37SALUD mENTAL: TRAbAJO ORIGINAL
  6. 6. Estudio fenomenológico en 90 pacientes menores de 18 años con trastorno obsesivocompulsivoRoxana Vivar, Zoila Pacheco, Cecilia Adrianzen, Beatricce Macciotta, GianninaMoron. 41ÉTICAÉtica y medicamentosHugo Peña Camarena 48CULTURALPisco sour del PerúCarmen del Pilar Lazo Rivera 52REGLAmENTO DE PUbLICACIóN
  7. 7. Revista Peruana de PediatríaPublicación Oficial de la Sociedad Peruana de PediatríaRev. peru. pediatr. 62 (1) 2009ISSN 1993-6826CONTENTEDITORIAL Pag.ORIGINAL ARTICLESAssociation between respiratory virus and asthma exacerbation in children.Trujillo-PerúCecilia V. Romero Goicochea, Santiago Benites Castillo, Milciades ChávezCastillo 1Neonatal acute pain with repeated painful stimuli, randomized trial comparingthree analgesic non pharmacological methodsGustavo Rivara Dávila, Sonia Huaipar Rodriguez, Debbie Miyasato Higa, CynthiaLiu Bejarano, DiegoBriceño Clemens, Andrea Bucher Oliva, Ximena de Noriega Madalengoitia, SandraViale Paez, PatrickPendavis Heksner, Pamela García Corrochano Medina, Gabriela García Nores, MiguelJuárez Salcedo,Fiorella Iglesias Cárdenas, Carmen Medina Quiñones, Carlos Herrera TipactiPeruvian neonatal ponderal index reference according to gestational ageManuel Ticona Rendón, Diana Huanco Apaza, Miguel Oliveros Donohue, Percy PacoraPortella815REVIEW ARTICLESTreatment of cystic fibrosis pulmonary disease with hypertonic saline solutionManuel ArtetaNeck ´s adenopathies in childrenGloria Paredes Guerra, Fernando Huerta Mesones, Jenny Gerónimo Meza, MónicaOscanoa Gutiérrez,Ciro Liberato Ramón2428CASE REPORTWeaver syndrome: postnatal overgrowth with increased bone maturationJorge Arturo Aviña Fierro, Daniel Alejandro Hernández Aviña.Clinical characteristics of a teenager with obesity and an early debut with type2 diabetes mellitus ketoacidosis: A case reportHelard Manrique Hurtado, Pedro Aro Guardia, Carlos Calle Müller, GiancarloRomero Rivas.33mENTAL HEALTH: ORIGINAL ARTICLEPhenomenological study in 90 patients younger than 18 years old with ObsessiveCompulsive DisorderRoxana Vivar, Zoila Pacheco, Cecilia Adrianzen, Beatricce Macciotta, GianninaMoron.37ETHICSEthics and drugsHugo Peña Camarena.41CULTURALPisco sour from PerúCarmen del Pilar Lazo Rivera.48PUbLICATION GUIDELINES 52
  8. 8. EditorialUno de los objetivos de la Sociedad Peruana de Pediatría es brindar informacióncientíficaactualizada a los médicos pediatras, publicando temas de mayor interés eimportancia parala especialidad, como son las patologías más frecuentes del niño, niña y deladolescentede nuestro país, tratadas en nuestra revista institucional.La revista de la Sociedad Peruana de Pediatría se viene publicando regularmentedesde el año 1942, a través de la Secretaría de Publicaciones y del ComitéEditorial. Supublicación se realiza de acuerdo a las condiciones establecidas por Scielo yLilacs,cuatro veces al año; por esta razón solicitamos a todos nuestros médicospediatras a participar enviandosus artículos de revisión sobre la práctica clínica e investigación nacional,haciendo énfasis en la morbilidad– mortalidad infantil, desnutrición de los niños, niñas y de los adolescentescomo aporte importante parala comunidad científica.La Sociedad Peruana de Pediatría tiene el compromiso de velar por la saludinfantil del niño, niña y deladolescente de hoy, pensando en los ciudadanos del mañana como base de unasociedad saludable. Enese sentido, tenemos la oportunidad de participar en la revista, dandopropuestas técnicas específicas queincidirán así en la reducción de la morbilidad, mortalidad y en la desnutricióncrónica de los niños menoresde cinco años, que en el año 2007 alcanzó la cifra de 29.1% (OMS) de nuestrapoblación infantil, llegandoal 43.5% (OMS) que en las zonas rurales.Cabe recordar la otra gran tarea es participar como Sociedad Civil paracontribuir en los logros de losobjetivos del Desarrollo del Milenio para el 2015. Para entonces el país debereducir en dos terceraspartes la mortalidad infantil, y en pos de ello nuestra revista servirá como unespacio de difusión de lasinvestigaciones en estos temas.Los pediatras debemos orientar a los padres en el cuidado de la salud de sushijos, debemos trabajar conla familia en la prevención de las enfermedades, en el cuidado de laalimentación, en la orientación sobreel crecimiento y desarrollo de sus niños.Esperamos que nuestra revista sea el mejor medio de difusión del nuevoconocimiento y el estrecho vínculode comunicación entre todos nuestros asociados.Dr. Raúl Urquizo ArésteguiPresidente de la Sociedad Peruana de Pediatría
  9. 9. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009TRABAJOS ORIGINALESAsociación entre virus respiratorios y la exacerbación deasma en niños. Trujillo-PerúAssociation between respiratory virus and asthma exacerbation in children.Trujillo-PerúCecilia V. Romero Goicochea 1, Santiago Benites Castillo 2, Milciades ChávezCastillo 3RESUmENObjetivo: Los virus respiratorios son la principal causa de morbilidad en niñosy el asma que afecta atodos los grupos de edad constituye el objetivo de diversas intervencionesclínicas y de salud pública. Elobjetivo de la investigación fue determinar si existe asociación entre virusrespiratorios y la exacerbacióndel asma en niños menores de 14 años atendidos en el Hospital Florencia de Mora,Trujillo, Perú.Material y métodos: Se estudió 167 secreciones nasofaríngeas de niños con asma.El estudio virológicocomprendió la detección de virus respiratorios con el sistemainmunocromatográfico Coris BioConcept-Bélgica, detectándose virus sincicial respiratorio, adenovirus, influenza virusA y B. Para el estudio de laexacerbación de asma se midió el flujo espiratorio pico basal y el puntaje deBierman y Pierson modificadopor Tal.Resultados: El virus con mayor frecuencia fue el de influenza A en un 46.7%,seguido de influenza B con19.2%. Se observó que la exacerbación más importante fue la de tipo leve enambos sexos. La presenciade sibilancias fue el síntoma más frecuente (100%), seguido de fiebre (97.0%) ycefalea (95.8%).Conclusiones:Se determinó que existe asociación entre la presencia de virusrespiratorios y la exacerbacióndel asma, siendo los virus influenza los de presentación más frecuente.Palabras clave: Virus respiratorios, exacerbación asmática.AbSTRACTObjective: The respiratory viruses are the main causeof morbidity in children and asthma is a very commonchronic disease that affects all the groups of age and is theobjective of diverse clinical interventions and public health.The objective of the present investigation was to determinethe association between the virus respiratory and theexacerbation of asthma in children under 14 years, takencare of at Florencia de Mora Hospital, Trujillo, Perú.Material and methods: We studied 167nasopharyngeal secretions of children withasthma. The virology study included the respiratory1 Médico Pediatra. Maestría en Salud Pública y Doctora enMedicina; Docente de la Facultad de Medicina, en el Departamento de
  10. 10. Pediatría en pregrado y postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo.2 Master in Sciences y Doctor en Ciencias Biomédicas. Docente de postgradode la Facultad de Medicina en la Universidad César Vallejo, actual Directorde la Revista Medica Vallejiana.3 Master in Sciences y Doctor en Microbiología, docente de pre y postgradoen la Universidad Nacional de Trujilloand the Bierman-Pierson score.Results: The virus most frequently found were influenzaA in 46, 7%, followed by influenza B with 19, 2%. It wasobserved that the most important exacerbation was the lightin both sexes. The whistling was the most important symptom(100%); follow by fever (97%), headache (95.8%), sputum(93.4%), and nasal congestion (88.6%).Conclusions: We conclude that the association betweensome respiratory virus and crisis of asthma exists.Key words: Respiratory virus, asthma exacerbationINTRODUCCIóNLos virus respiratorios son la principal causa de morbilidad enniños e infantes y se considera que es un problema de saludpública mundial, pueden ocasionar epidemias de carácterestacional (1, 2). Por otro lado, el asma es una enfermedadcrónica muy común que afecta a todos los grupos de edad yconstituye el objetivo de diversas intervenciones clínicas y desalud pública (3-5).detection of virus with an inmunocromatographic systemEl virus sincicial respiratorio (VSR) es la causa másCoris BioConcept Belgium, detecting respiratory syncytialimportante de enfermedad de vías respiratorias, siendo una devirus, adenovirus, Influenza virus A and influenza virus B. Forlas primeras causas de bronquiolitis y neumonía en menores,the study of exacerbation of asthma we used the peak flow
  11. 11. Cecilia V. Romero Goicochea y col.constituido por 11 proteínas (6). Las glucoproteínas G y Fdesempeñan funciones de adhesión y fusión (6, 7). Numerososestudios describen la asociación entre la infección por este virusen la infancia y el desarrollo posterior de sibilancias recurrentese hiperreactividad bronquial (8, 9). Se realizaron estudios dondese hizo seguimiento hasta los 7 años de vida a pacientesdiagnosticados de bronquiolitis por VSR en la época delactante. Observaron que el 57% de los pacientes desarrollaronposteriormente episodios de sibilancias recurrentes y, entreellos, el 71% tenían antecedentes familiares de asma. Existeevidencia reciente que la infección por VSR se asocia de formasignificativa con un riesgo aumentado de padecer sibilanciasrecurrentes (5, 10, 11).Los rinovirus humanos son la causa de un tercio a la mitadde todas las infecciones agudas del tracto respiratorio (12,13).Pueden ser transmitidos por aerosoles o por contacto directo.Estos virus atacan el epitelio respiratorio y se difundenlocalmente, siendo los receptores celulares las Moléculas deAdhesión Intercelular tipo 1 (ICAM-1). La respuesta naturalde la defensa involucra ICAM-1, la cual ayuda a la uniónentre las células endoteliales y leucocitos (12-15). Kotaniemy-Syrjanem, A. y col demostraron que los niños con asmaen edad escolar tuvieron rinovirus en un 33% de casos, losque se asociaron principalmente con dermatitis atópica de lainfancia (16).Los adenovirus causan con más frecuencia enfermedadesdel tracto respiratorio. El espectro clínico de la enfermedad deltracto respiratorio va desde un cuadro de rinofaringitis hastaun cuadro de neumonía fulminante (17,18). López G. encontróen México que el adenovirus estaba asociado en 13% delos casos con exacerbaciones del asma en niños (9).Los virus influenzaA y B son virus mutantes, razón por lacual las personas pueden sufrir varios episodios de gripe(19,20). La influenza se caracteriza por la súbita aparición defiebre, mialgias, cefalea, escalofríos, decaimiento, tos noproductiva, faringitis y rinitis (1, 21). Las complicaciones incluyenenfermedad obstructiva crónica, crisis asmáticas, bronquitis,bronquiolitis, etc (10). Los brotes epidémicos por virusinfluenza ocurren durante los meses de otoño e invierno. Lamorbimortalidad asociada a esta patología afecta a todos losgrupos etáreos (21) y es reconocido como agente de brotes deinfección intrahospitalaria. Los niños son fuente importantede diseminación viral en la comunidad con una alta tasa deincidencia, su asociación con asma y exacerbaciones ha sidoreportada de 20% a 21% (8, 9).Según la OMS el asma afecta a casi 5% de la población enlos Estados Unidos. De 1982 a 1992, la prevalencia de laenfermedad aumentó en 42% y su tasa anual de mortalidaden 40%. Entre los niños, el 80% de las muertes por asmaocurren en residentes de centros urbanos, por lo que seconsidera al asma como un problema urbano ocasionadopor la mala calidad del aire. Se define como una enfermedadinflamatoria crónica caracterizada por inflamación, obstrucciónvariable y reversible de las vías aéreas, como respuesta a la
  12. 12. exposición de algunos factores de riesgo (22). Se estima queen la población mundial están afectados entre 10% a 33%de niños y 5% a 10% en adultos (8).La exacerbación asmática aguda es la crisis asmática agudaque cursa con taquipnea, taquicardia y dificultad respiratoriade intensidad variable, cuyo volumen espiratorio máximo enel primer segundo o pico espiratorio máximo es menor enmás del 20% al basal para el paciente (3). La exposición aalergenos e infecciones virales causan exacerbaciones (22), yse ha demostrado, que el 80% a 85% de exacerbaciones deasma de tipo agudo está dado por infecciones por virus (8), porlo que es primordial la vigilancia del asma (9).En el asma se observa: a) obstrucción reversible de la víaaérea, incompleta en algunos pacientes; b) inflamación,caracterizada por hipersecreción de moco, edema dela mucosa, infiltración celular y descamación epitelial;(20, 23)y c) hiperreactividad bronquial . Las alteracionesinmunológicas son múltiples y complejas, la patologíaincluye daño al epitelio de la vía aérea, fibrosis de lamembrana basal, infiltración multicelular y edema. Loshallazgos incluyen: activación y degranulación de losmastocitos, activación de eosinófilos, linfocitos y, en algunascircunstancias, de los neutrófilos (3, 20).A diferencia de los países anglosajones, la prevalencia delasma en España es relativamente baja; aproximadamenteun 9% de los niños de 13-14 años reconocen haber tenidosíntomas durante el año anterior; y el 10% de padres deniños de 6-7 años informan que sus hijos han padecidosibilancias en el mismo período. Las sibilancias graves sonmucho menos frecuentes en ambas edades y también hanaumentado en el grupo de 6-7 años, mientras se mantienenen el grupo de 13-14 años (24).Papadopuolus, N. y col. confirman que los virus detectados eninfecciones respiratorias corresponden a 73.7%, de los cualesel 72.4% fueron a VSR y el 29% a rinovirus, demostrándoseasociación entre ambos virus con exacerbaciones asmáticas(25). Coronel C. demuestra que los factores desencadenantesde la crisis asmática en niños en un 84% fueron las infeccionesrespiratorias (3), y López, G. demostró que los factoresdesencadenantes de la crisis asmática en niños fueron en un79% (9). Machado I.y col., en el 2004, muestran que los virusrespiratorios se pueden encontrar en un 12.2% en pacientespediátricos con asma aguda (17).En el Perú se sabe que uno de cada cinco consultantes a losservicios de salud tiene antecedentes de asma o cuadros deobstrucción bronquial, y uno de cada 10, por lo menos, tiene
  13. 13. Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-Perúasma actual. Según el estudio International Study of Asthmaand Allergies in Childhood (ISAAC) en el Perú, en 1998, laprevalencia de asma infantil fue de 27%, incrementándosepaulatinamente año a año (26). En Lima se notifica una tasa deincidencia de 13.42/1000 habitantes, manteniéndose los casosen promedio de 34 por semana que mostraron que el 16% deniños con crisis de asma presentaron una infección por VSR(27). Según la Oficina General de Epidemiología del Perú entreel 10 al 15% de la población total en la ciudad de Trujillo esasmática (28), siendo la prevalencia de asma diagnosticada enla población infantil de 11.2% hasta el 2003 (26, 27).Por todo lo expuesto, la identificación temprana de los virusrespiratorios involucrados en las crisis asmáticas de lapoblación infantil, es sumamente importante y útil, pues siendoel asma una enfermedad de alta prevalencia, catalogada comouna de las pandemias no infecciosas del siglo XXI, es muyimportante conocer la asociación entre los virus respiratoriosy la presentación de la exacerbación de asma, lo que permitirála implementación de medidas profilácticas que contribuyan adisminuir las exacerbaciones de asma. Por tanto el objetivoprincipal del presente estudio fue determinar la asociación entrela infección por algunos virus respiratorios y la exacerbación deasma en niños menores de 14 años.mATERIAL Y mÉTODOSEl material estudiado estuvo conformado por 167 muestrasde secreciones nasofaríngeas de niños con asma menoresde 14 años, atendidos en el Hospital I EsSalud Florenciade Mora, Trujillo-Perú. La selección muestral se hizo demanera aleatoria, aplicándose una hoja de consentimientoinformado.El presente estudio fue de tipo transversal de una solacasilla.Las muestras fueron recolectadas por duplicado, entre elsegundo y quinto día de enfermedad, colocando en tubos quecontenían medios de transporte para el estudio virológico. Acada paciente se le llenó la ficha de recolección de datos,diseñada para la investigación (31).Se utilizó la prueba de detección de virus respiratorios: CorisBioConcept -Bélgica para su uso basado en un sistemaInmunocromatográfico (Gráfica 1) homogéneo con partículasde oro coloidal. La muestra nasofaríngea (tomada con unhisopo de alginato de calcio) se diluye en el tampón previstocon el reactivo. Una membrana de nitrocelulosa se sensibilizócon anticuerpos dirigidos frente a antígenos del virus buscado.La especificidad de la prueba quedó asegurada mediante eluso de anticuerpos monoclonales frente a antígenos de estevirus que se encuentran conjugados con partículas de orocoloidal. Este conjugado fue inmovilizado en una membranade poliéster. Cuando se introduce la varilla en la fase líquidade la suspensión de secreciones nasofaríngeas o extractos decultivo, el conjugado solubilizado migra por difusión pasiva conla muestra y el conjunto encuentra el anticuerpo adsorbido enla nitrocelulosa. El resultado puede verse al cabo de un período
  14. 14. de extracción de 15 minutos cuando aparece una raya rojizaen la varilla. La migración continua y la solución encuentra unsegundo reactivo (un anticuerpo anti-IgG de ratón) que fija elexceso de conjugado, generando otra raya rojiza (31).Se utilizaron los ensayos para la detección de VSR(Especificidad 93.33%; Sensibilidad 90.0%), adenovirus(Especificidad 100.0%; Sensibilidad 83.3%), virus InfluenzaA(Especificidad 97.5%; Sensibilidad 100.0%), virus InfluenzaB (Especificidad 94.8%; Sensibilidad 100.0%), de la marcaCoris BioConcept - Bélgica. Las muestras fueron procesadasen el laboratorio de Microbiología de la Universidad Nacionalde Trujillo.Gráfica 1. Reactivos utilizados para hacer el estudio devirus respiratorios, flujómetros Vitalograh y realización de laspruebas. Hospital I EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-Perú.El estudio de exacerbación de asma se midió por disminucióndel flujo espiratorio pico basal con una disminución del 20%o más, utilizando flujómetros Vitalograph, Inc. Irlanda. Enaquellos que no pudieron usar el flujómetro, se realizó lamedición de la exacerbación según el Score de Bierman yPierson modificado por Tal (4, 17).Los resultados fueron procesados usando el paqueteestadístico para computadora personal SPSS v. 14.0 yexpresados en tablas de distribución de frecuencias deacuerdo a las variables edad y sexo, analizados a través dela prueba de X2 considerándose un valor p<0,05 para lasignificancia.RESULTADOS
  15. 15. Cecilia V. Romero Goicochea y col.La población más afectada fue la menor de 4 años, conpredominio del sexo masculino (Gráfica 2). Los signos ysíntomas más frecuentes hallados fueron sibilancias, fiebre,cefalea, tos, expectoración y congestión nasal (Gráfica 3). Laetiología del proceso respiratorio fue dado por los siguientesvirus: influenza A (46.7%), influenza B (19.2%), VSR(17.4%), adenovirus (10.2%), otros en menor porcentaje(Gráfica 4). El tipo de exacerbación encontrada fue leve en80.2% y moderada en 13.1% (Gráfica 5). La asociación entrevirus respiratorios y la exacerbación asmática tuvo un p de0.0049 (Tabla 1).10 A145A90A40 510152253354450000A 4 5 A9 10 A14Hombres 35 40 19Mujeres 41 18 14Gráfica 2. Distribución de grupos de edad según sexo enpacientes con exacerbación de asma.020406080100120140160Serie1 160Cefalea112Coriza148Congestion142Dolorgarganta102Otalgia84Disfonia144Mialgia156Tos162Fiebre
  16. 16. 156Expectoración167Sibilancias148 134SubcrepitanteRoncantesSIGNOS Y SINTOMASGráfica 3. Signos y síntomas de pacientes menores de 14años, con exacerbación de asma.PORCENT504030AJE20100Virus sincicialInfluenza AInfluenza BAdenovirusOtrosrespiratorio17.446.719.210.26.6Serie1VIRUSIDENTIFICADOGráfica 4. Tipo de virus identificado en pacientes conexacerbación de asma.62
  17. 17. 7911150020406080100120140160Hombres 79 15 0Mujeres 62 11 0Leve Moderada SeveroGráfica 5. Tipo de exacerbación de asma en pacientesmenores de 14 años.Tabla 1. Asociación entre virus respiratorios y laexacerbación del asma en pacientes menores de 14 años.Hospital EsSalud Florencia de Mora, 2007, Trujillo-PerúPresencia Exacerbación Totalde virus Leve moderadaSi 134 22 156No 7 4 11Total 141 26 167X2 = 3.85 p= 0.049DISCUSIóNSe evidencia que no hay relevancia en cuanto a edad ysexo en lo que respecta a la exacerbación asmática, esbien conocido que el asma es una patología alérgica queafecta diferentes grupos etáreos y diferentes sexos, sinninguna predilección y esto se evidencia en los diferentesestudios llevados a cabo hasta el día de hoy (5).En cuanto al tipo de crisis, podemos apreciar que la mayoríade pacientes acudió con una exacerbación de tipo leve,y esto evidencia la importancia del manejo en EsSalud de
  18. 18. Asociación entre virus respiratorios y la exacerbación de asma en niños.Trujillo-Perúun programa que controla pacientes con padecimientoscrónicos como es asma bronquial, ya que esto permiteque los pacientes asmáticos acudan precozmente a laconsulta, evitando así, complicaciones en la evolución dela enfermedad. La frecuencia de presentación de los signosy síntomas concuerda con lo publicado por los diferentesautores cuando el paciente asmático va cursando coninfecciones virales asociadas y exacerbación del cuadroasmático propiamente dicho (8, 17).Al ocurrir la infección viral se desencadenaría un aumentode respuesta a la histamina y de los eosinófilos epiteliales,lo cual vendría a ser una de las principales explicacionespara generar la exacerbación del asma durante la misma,ya que los niveles de estos se mantienen altos aun durantela convalecencia. Para justificar este concepto, la infecciónde las células epiteliales humanas con virus respiratoriosllevan a la liberación de una variedad de quimoquinasproinflamatorias como IL-8 (CXCL8), ENA-78 (CXCL5),IP-10 (CXCL10), RANTES (CCL5), tanto como IL-1ß, IL-6,GM-CSF, y IL-11 que contribuyen al reclutamiento y a laactivación de células inflamatorias durante la infección, ypor ende activan la cascada inflamatoria, base de laexacerbación asmática (32, 33).En estudios experimentales, en ratones, diversosinvestigadores demuestran el disbalance entre la función delos leucocitos cooperadores Th1 y Th2, por lo que se va arelacionar con infecciones más severas y exacerbaciones deasma, puesto que su función final es limitar la infección (32-34).Los linfocitos Th1 se caracterizan por producir interferón ypor participar en las reacciones de hipersensibilidad tardía,reclutar monocitos y macrófagos en infecciones intracelularesy por inducir la producción de linfocitos T citotóxicos. Por suparte, los Th2 sintetizan interleuquinas 4, 5 y 13, promuevenla síntesis de IgE, así como la maduración y liberación deeosinófilos al torrente circulatorio. En los pacientes asmáticosse ha observado un predominio de los linfocitos Th2 con elconsiguiente incremento de los síntomas alérgicos (20).La presencia de procesos infecciosos de tipo viral puedenconstituirse en desencadenantes de exacerbacionesasmáticas; en este estudio se ha podido identificar queesta causa asciende a 94%, y en este grupo se ha podidocomprobar que el 46.7% correspondió a virus influenzaAyel 19% a virus influenzaB, lo que difiere con los estudios deJohnston S. y col. que encontraron una frecuencia del 20% (8),y Blasi F. encuentra un 21%(2). La frecuencia de infeccionespor virus influenzatipo A y tipo B puede verse afectada porfactores estacionales, ya que se conoce que la presentaciónes en brotes epidémicos y por lo que influencian la presenciay desarrollo de estos virus. Sin embargo, López G. reportaque en época de brote estos porcentajes pueden elevarsehasta el 40%, lo cual concuerda con nuestro estudio, dondenuestra frecuencia asciende a 46.7% (9).En la presente investigación se realizó la identificación deVSR, adenovirus, virus influenza
  19. 19. A y B. El VSR fuehallado en un 17.3%, mientras que en estudios de Schwarzey col. en un 57%, lo cual puede ser explicado debido a queaquel estudio fue realizado en pacientes menores de un año,mientras que la población en nuestro estudio abarca unapoblación mayor que va hasta los catorce años. Asimismo,Rodríguez y col. en Cuba encontraron asociación conVSR en menores de 2 años en 70%, y en mayores de 2años en 31%. Estudios de Johnston S. y López G. revelaronfrecuencias mayores (8, 9).ElVSRva a producir alteraciones en las uniones intercelularesde la mucosa bronquial y un aumento de la sensibilidad de losreceptores vagales, que a su vez conducen a un incrementode la penetración de irritantes, así como una respuestaexagerada a los mismos, desencadenando finalmente elbroncoespasmo responsable de la exacerbación asmática (6,8).Se encontró adenovirus en un 10.1%, que coincide con losestudios mexicanos de López G. y Coronel C., quienesademás, encontraron una asociación con exacerbaciónasmática en un 13% (5, 14); valores semejantes encontraronMachado I. y col. en estudios realizados en sala deemergencias en Brasil con frecuencias de 12.2% (17), y Reinay col en España hasta un 11% (34).En cuanto a la asociación propiamente de los virusrespiratorios con exacerbaciones asmáticas, comprobamosque, según este estudio, existe esta asociación (p=0.049),que coincide con lo descrito por diferentes autores enmayor o menor proporción. Así, para Duff, en su estudio enniños mayores de 2 años encuentra que el riesgo de mayorexacerbación asmática fue en el grupo con infección viral,y en niños menores de 2 años la infección viral es tambiénsignificativa.Jonhston S. y col. en un grupo de niños escolares, encontraronuna asociación 80-85%. Rakes G. y col. hicieron un estudiode corte transversal de 70 niños con infección respiratoria yexacerbación asmática encontrando un 80% de asociación,predominando, en menores de 2 años el VSR con 68% yen niños mayores 71% de rinovirus según Cámara A. y col.en Brasil, esta asociación asciende a un 80% en poblacionesde preescolares, predominando VSR, influenzaA, y B. Enpoblaciones escolares la asociación fue algo menor hasta un50%, predominando rinovirus y adenovirus (35) lo cual tambiéncoincide con nuestro estudio, probablemente por encontrarnosen latitudes semejantes.El desarrollo de la presente investigación permite verla necesidad de realizar estudios en los que se valorenaspectos no revisados, tales como: el estudio de poblacionessin diagnóstico de asma y que por causa de la infección
  20. 20. Cecilia V. Romero Goicochea y col.respiratoria viral desencadenan procesos obstructivosbronquiales; para así poder determinar la asociación enpacientes asmáticos y en aquellos que no lo son, por tantohay la necesidad de realizar estudios sistemáticos de casos ycontroles a fin de complementar la presente investigación.CONCLUSIONES1.El virus respiratorio hallado con mayor frecuencia fue elvirus influenzaA.2.El virus respiratorio hallado con menor frecuencia fue eladenovirus.3.Existe asociación entre algunas infecciones respiratoriasvirales y la exacerbación del asma en niños menores de14 años.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.van Woensel J, van Aalderen W, Kimpen J. Viral lower respiratorytract infection in infants and young children. BMJ; 2003. 327: 3640.2.Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections. EurRespir J 2004; 24: 171–181.3.Coronel C. Crisis de la asma según factores desencadenantes. RevMex Peditiar. 2006; 73: 107-111.4.Oettgen H, Geha R. IgE in asthma and atopy: cellular andmolecular connections. J Clin Invest 1999; 104: 829-835.5.Schwarze J, Gelfand E. Respiratory viral infections as promotersof allergic sensitization and asthma in animal models. Eur RespirJ; 2002; 19: 341–349.6.Mejías A, Chávez S, Ríos A, Fonseca M, Gómez A, Jafri H, etal. Asma y virus respiratorio sincitial. Nuevas oportunidades deintervención terapéutica. An Pediatr; 2004; 61:252-60.7.Gregson D, Lloyd T, Buchan S, Church D. Comparison of theRSV respi-strip with direct fluorescent-antigen detection fordiagnosis of respiratory syncytial virus infection in pediatricpatients. J clin Microbiol. 2005; 43: 5782–5783.8.Johnston S. Overview of virus-induced airway disease. Proc AmThorac Soc;2005; 2:150–156.9.López G. Asma e infección. Revista Enfermedades Infecciosasen Pediatría 2003; 17:66:31-34.10. Green R, Custovic A, Sanderson G, Hunter J, Johnston S,Woodcock A. Synergism between allergens and viruses andrisk of hospital admission withasthma:casecontrolstudy.BMJ2002;324:763-766.11. Walter M, Morton J, Kajiwara N, Agapov E, Holtzman M. Viralinduction of a chronic asthma phenotype and genetic segregationfrom the acute response. J Clin Invest. 2002; 110: 165-175.12. Bossios A, Psarras S, Gourgiotis D, Skevaki C, Constantopoulos
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  23. 23. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos,estudio randomizado comparando tres métodos analgésicosno farmacológicosNeonatal acute pain with repeated painful stimuli, randomized trial comparingthree analgesic non pharmacological methodsGustavo Rivara Dávila 1, Sonia Huaipar Rodríguez 2, Debbie Miyasato Higa 1,Cynthia Liu Bejarano 2,Diego Briceño Clemens 3, Andrea Bucher Oliva 3, Ximena de Noriega Madalengoitia4, Sandra Viale Paez 4,Patrick Pendavis Heksner 4, Pamela García Corrochano Medina 4, Gabriela GarcíaNores 5, Miguel JuárezSalcedo 5, Fiorella Iglesias Cárdenas 5, Carmen Medina Quiñones 5, CarlosHerrera Tipacti 6RESUmENIntroducción: La analgesia no farmacológica es raramente utilizada en lasunidades de neonatología. Losestímulos dolorosos repetitivos tienen efectos negativos a largo plazo.Objetivo: Verificar que los métodos analgésicos no farmacológicos son efectivosen estímulos dolorososrepetitivos; determinar cuál método es más efectivo.Material y métodos: Se realizó un ensayo clínico, randomizado, con tres gruposformados de maneraaleatoria, con 40 recién nacidos sanos a término por grupo. Fueron sometidos atres estímulos dolorososdurante los 3 primeros días de vida (vacuna contra hepatitis B, BCG y muestrapara grupo sanguíneo). Elprimer grupo (A) recibió lactancia materna y contacto piel a piel como métodoanalgésico no farmacológicodurante el estímulo doloroso, el grupo (B) recibió dextrosa al 10% y el grupo(C) una tetina sin nada. Seutilizó la Escala para Dolor Agudo Neonatal (DAN, Carbajal y col.) y la EscalaABC (Bellieni y col.) para lacuantificación del dolor. Fueron comparados los 3 grupos en cada uno de los tresestímulos para determinarno sólo cuál método es más efectivo, sino si el efecto analgésico se mantienecon estímulos repetitivos.Resultados: Para ambas escalas el grupo B expresó menor dolor en los tresestímulos, con 97,5% de NODOLOR vs 87,5% (A) y 85% (C) (p<0.036) en la escala ABC, y 95% vs 85%(A) y 70%(C) para la categoríaNO DOLOR con la Escala DAN (p<0.022). Esta diferencia se mantuvo en las otrascategorías de dolor.Se observó que el efecto analgésico es mayor con estímulos repetitivos. Siendola categoría NO DOLORen el grupo B para el primer estímulo 70%, 85% en el segundo y 95% en el tercero(p<0.020). Este efectose observó también en los grupos A y C.Conclusiones: la dextrosa al 10% tuvo mayor efecto analgésico comparada con losotros grupos. Losmétodos analgésicos no farmacológicos estudiados aumentan su efectividad conestímulos dolorosos
  24. 24. repetitivos.Palabras clave: Dolor neonatal, métodos analgésicos no farmacológicos, estímulosdolorosos repetitivos.1 Médico pediatra neonatólogo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza2 Médico pediatra del Hospital Nacional Arzobispo Loayza3 Médico residente de pediatría, Hospital Nacional Arzobispo Loayza4 Médico cirujano5 Internos de Medicina de la Universidad San Martín de Porres (Facultadde Medicina)6 Técnico de laboratorio del Hospital Nacional Arzobispo LoayzaSegundo Premio Iberoamericano de Neonatología 2008 al mejor trabajoclínico-epidemiológico (V Congreso Iberoamericano de Neonatología, Mardel Plata, Argentina, setiembre 2008)AbSTRACTIntroduction: Non pharmacological methods are rarelyused in neonatal units. repeated painful stimuli have longnoxious effects.Objective:To verify the effectiveness of non pharmacologicalmethods in repeated painful procedures; to determine whichmethod is more effective.Material and methods: We conducted a randomizedcontrolled trial. Newborns were randomly assigned into3 groups (n=40 per group). All of them underwent painfulprocedures during the first 3 days of life (hepatitis B, BCGand blood sample for determine group and factor). GroupA received breast feeding and skin to skin contact as nonpharmacological method during the painful stimuli, group B
  25. 25. Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos no farmacológicosreceived dextrose 10% and group C only suction. DouleurAigue Nouveau-ne scores (DAN, Carvajal et al.) and ABCscale (Bellieni et al.) were used to assess neonatal pain. The3 groups were compared in each stimulus to determine themost effective method, and the effectiveness in repeatedpainful stimuli.Results: Group B showed the most analgesic effect in the3 stimuli, with 97, 5% for NO PAIN vs. 87, 5% (A) and 85%(C) (p<0,036) with ABC scale, and 95% vs. 85% (A) and 70%(C) for NO PAIN with DAN scale (p<0,022). This differencewas constant with all categories of pain. We observed thatanalgesic effect is greater in repeated painful stimuli. NOPAIN category was 70% in group B in the first stimuli, 85% inthe second and 95% in third (p<0,020). This effect was alsoobserved in groups A and C.Conclusions: Dextrose 10% seems to offer the bestanalgesic effect compared with breast feeding and suction.Non pharmacological methods studied increase theireffectiveness in repeated painful stimuli.Key words: Neonatal pain, nonpharmacologic analgesicmethods, repetitive painful stimuli.INTRODUCCIóNLos recién nacidos (RN) admitidos en una unidad de cuidadosintensivos neonatales son expuestos frecuentemente al dolor.Sin embargo, y a pesar de que son más sensibles al dolorque los adultos, la analgesia fue raramente utilizada durantemuchos años, incluso en los procedimientos quirúrgicos,siendo recién en los años ochenta cuando se toma concienciade que los neonatos sienten dolor y que éste tiene efectosnocivos inmediatos así como a largo plazo (1, 2).Los repetitivos estímulos dolorosos tienen consecuenciasseveras, generando numerosos cambios en el niño, como elincremento del umbral del dolor y daño cerebral excitotóxicopor sobreestimulación de los receptores N-Metil-de-Aspartato (1, 3, 4). Así también, el llanto producido por dolortiene consecuencias psicológicas y orgánicas en el RN,causando hipoxemia, hipertensión, taquicardia, incrementode la variabilidad del latido cardíaco y aumento de la presiónintracraneal (5). Todos estos eventos son particularmentepeligrosos en el prematuro, por la vasorregulación cerebralinmadura (6 - 8).La punción de talón, la manera más común de obtenersangre para los análisis en los RN, causa dolor intenso, asícomo los diversos procedimientos invasivos a los que losRN son sometidos (9, 10, 11). Debido a que la analgesia clásicaRN, (12) han(farmacológica) tiene efectos colaterales ensido propuestos métodos no farmacológicos de analgesia,los cuales incluyen diferentes estrategias como succión nonutricional, instilación de glucosa u otros líquidos dulcessobre la lengua del recién nacido. El efecto analgésico dela glucosa se piensa que actuaría estimulando las betaendorfinas por un mecanismo pre-absortivo (12-19).
  26. 26. Existen numerosos trabajos que reafirman el efectoanalgésico del contacto piel a piel, lactancia materna,soluciones orales dulces y otros estímulos sensoriales, (20-27)pero no se ha establecido la efectividad analgésica de dichasterapias no farmacológicas frente a procedimientos dolorososrepetitivos en el tiempo, quiere decir, no está muy preciso siestos métodos utilizados varias veces en el mismo RN van atener un efecto aún más analgésico, o si su eficacia se pierdeestímulo a estímulo (28).En este estudio hemos aprovechado tres estímulos dolorososa los que rutinariamente los RN son sometidos, y utilizadotres métodos analgésicos no farmacológicos, para verificarde esta manera, no sólo cuál de los tres confiere mayoranalgesia, sino, si estímulo a estímulo tenemos mayor omenor efecto analgésico.mATERIAL Y mÉTODOSEste ensayo clínico randomizado y prospectivo fue diseñadopara comparar tres métodos analgésicos no farmacológicosy verificar su efecto en el tiempo, a través de estímulosrepetitivos. Fueron conformados 3 grupos de manera aleatoria,y se utilizó tres estímulos dolorosos a los que normalmentelos RN son sometidos: la administración de la vacuna contrala hepatitis B, administración de la BCG y muestra sanguíneapara la determinación del grupo sanguíneo y factor Rh, loscuales fueron realizados ordenadamente a las 6, 24 y 48horas de vida respectivamente.Fueron estudiados 120 RN sanos, a término (37-41semanas), separados de manera aleatoria alternada entres grupos de 40 cada uno (grupos A, B y C). Cada gruporecibió un método distinto de analgesia: A: Contacto piel apiel y lactancia materna, B: succión de dextrosa al 10% y, C:succión sola. Todos los neonatos incluidos fueron sometidosa los estímulos dolorosos descritos y recibieron uno delos tres métodos analgésicos no farmacológicos. Para ladeterminación de la intensidad del dolor fueron utilizadas dosescalas para medir el dolor agudo neonatal, las cuales sebasan fundamentalmente en la expresión corporal del RN,ya sea la expresión facial (1), el llanto (29), y la reacción motorade las extremidades. Existen diversas escalas, sin embargo,en este estudio hemos utilizado las escalas: Escala de DAN(Doleur Aigue du Nouveau-Né DAN scale), Carbajal y col.1997 (30) y, Escala ABC para la medición del dolor agudoneonatal (Carlo V. Bellieni et al., Italia, 2005) (31-33) debidoa que en diversos estudios han sido validadas y son de fácilinterpretación y uso.Los RN participantes ingresaron al estudio luego de que lasmadres firmaran el consentimiento informado y que cumplierancon los criterios de selección: RN sanos, a término, Apgar alminuto 7 o más, peso al nacer entre 2500 y 4000 gramos,dos horas de ayuno previo al estímulo y menores de 72 horasde vida.
  27. 27. Gustavo Rivara Dávila y col.Protocolo: los RN seleccionados fueron agrupados en tresgrupos de manera aleatoria, siendo los estímulos dolorososlos siguientes: Hepatitis B intramuscular, BCG intradérmicay toma de muestra endovenosa para la determinación delgrupo sanguíneo. Los tres grupos randomizados como A, B yC recibieron los siguientes métodos no farmacológicos:A: Lactancia materna y contacto piel a piel 2 minutos antes ydespués del estímulo dolorosoB: Dextrosa al 10% por succión a través de una tetina 2minutos antes y después del estímulo dolorosoC: Succión sin estímulo gustativo a través de una tetina 2minutos antes y después del estímulo dolorosoLos 360 estímulos dolorosos, 3 por cada recién nacido, fueronrealizados siempre por el mismo equipo humano, y filmadosdesde 30 segundos antes hasta 30 segundos luego determinado el procedimiento, siendo evaluados posteriormentepor parte del equipo investigador. El procedimiento se hizosiempre por las mañanas.Instrumentos: Escala de DAN (Doleur Aigue du Nouveau-Né DAN scale), la cual se basa en la evaluación de laexpresión facial, los movimientos de las extremidades yexpresión vocal (llanto), confiere niveles de dolor que van del1 al 10, confiriendo 7 categorías de dolor: No dolor, mínimo,leve, moderado, moderado-severo, severo y extremo (30). LaEscala ABC (ABC pain scale for healthy full-term babies) sebasa en las características acústicas del llanto utilizando3 parámetros: agudeza del primer llanto, ritmicidad yconstancia. Confiere 3 niveles de dolor: no dolor, moderadoy fuerte (31-33).Se estructuró una base de datos en Excel Office 2000, lacual fue analizada con el software SPSS 14.0, utilizándoselas pruebas: Prueba no paramétrica de U - Mann Whitney yPrueba no paramétrica de Kruswall-Wallis.39,1 0,8 39,1RESULTADOSLuego de 2 meses de estudio fueron conformados 3 gruposde 40 recién nacidos cada uno, con características generalessimilares, las cuales se encuentran descritas en la Tabla 1.Tabla 1. Características generales de los tres gruposCPP y lactanciaDextrosa 10%Succión solamaterna (n=40)y succión (n=40)(n=40)Datos del RN Media SDMedia SD MediaSDPeso (g)3318,8278,2Talla (cm)
  28. 28. 49,11,9PC (cm)34,31,1Apgar 18,73365,9324,349,11,333,91,18,5--335,13366,62,149,51,134,2--8,8---Apgar 599----9--EG(sem) 39,1 0,90,9Los tres grupos (A, B y C) recibieron los tres procedimientos dolorosos a las 6,24 y 48 horas, utilizando en cada uno de ellos unode los tres métodos analgésicos no farmacológicos descritos. En los tres gruposestudiados se encontró cada vez menos dolor,estímulo tras estímulo, registrándose cada vez menos intensidad de dolor alutilizar ambas escalas: Escala de Dan y EscalaABC. Los valores se hallan en las Gráficas 1 y 2, y en las Tablas 2 y 3. Seobserva que el grupo que mantuvo menor intensidadde dolor en los tres estímulos fue el grupo B (succión de dextrosa al 10%),seguido del grupo A (lactancia materna y contacto piela piel) y, finalmente, el grupo con succión sola (grupo C). La diferencia fueestadísticamente significativa en los tres momentos(comparación de los métodos no farmacológicos entre los tres grupos), así comoestímulo tras estímulo, en los tres grupos.Dicha diferencia se mantuvo significativa para ambas escalas.Tabla 2. Comparación de los tres grupos segúnEscala ABC
  29. 29. Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos no farmacológicosGRUPOSLactanciamaternay CPP6 h1.1024 h0.9848 h0.53Valor-p Valor-p6-48h0.072 0.033Dextrosaal 10%0.65 0.33 0.08 0.016 0.006Succión sola 1.43 1.15 0.53 0.008 0.002Promediodelaintensidaddeldolor1.50LACTANCIA1.00DEXTROSAPLACEBO0.500.00TiempoTiempo6H24H48HGráfica 1. Comparación de los tres grupos según Escala ABCTabla 3. Comparación de los tres grupos según EscalaDANGRUPOS 6 h 24 h 48 h Valor –p6-48hLactancia 1.05 0.85 0.45 0.02materna y CPPDextrosa al 10% 0.70 0.33 0.13 0.02
  30. 30. Succión sola 1.60 1.33 0.75 0.033Promediodelaintensidaddeldolor1.50LACTANCIADEXTROSA1.00PLACEBO0.500.00Tiempo6H24H48HTiempoAsí también, fue evaluado el dolor no como valor absoluto,sino según las categorías de dolor determinadas por cadauna de las escalas; hallándose que la categoría de NODOLOR fue cada vez mayor en los tres grupos al compararlos estímulos en el tiempo. Diferencia que se mantuvo paraambas escalas.ESCALAABC:LactanciaMaternayCPP87.50%72.5%67.5%
  31. 31. NODOLORMODERADO32.5%25%FUERTE10%2.5%2.5%1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGráfica 3. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,072 (comparando los tres estímulos)ESCALAABC:Dextrosa10%97.5%92.5%82.5%NODOLORMODERADOFUERTE17.5%7.5%2.5%
  32. 32. 1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGrafica 4. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,016 (comparando los tres estímulos)Gráfica 2. Comparación de los tres grupos según Escala DAN
  33. 33. Gustavo Rivara Dávila y col.ESCALAABC:succiónsola85%65%65%NODOLORMODERADO32.5%32.5%FUERTE15%2.5%2.5%1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGráfica 5. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,008 (comparando los tres estímulos)ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOESCALADAN:LactanciaMaternayCPP57.5%7.5%32.5%2.5%60%7.5%32.5%85%5%7.5%2.5%
  34. 34. 1°2°3°NODOLORMINIMOLEVEMODERADOMOD/SEVSEVEROEXTREMOGráfica 6. Valoración por nivelesde dolor:NO DOLOR: p <0,019 (comparando los tres estímulos)70%5%25%85%15%95%2.5%2.5%1°2°3°ESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOESCALADAN:Dextrosa10%NODOLORMINIMOLEVEMODERADOMOD/SEVSEVEROEXTREMOGráfica 7. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,020 (comparando los tres estímulos)ESCALADAN:Succiónsola70%15%2.5%15%2.5%7.5%NODOLOR47.5%MINIMO40%32.5%LEVE25%MODERADO15%10%10%7.5%MOD/SEVSEVERO
  35. 35. 1°2°3°EXTREMOESTÍMULOSDOLOROSOSENELTIEMPOGráfica 8. Valoración por niveles de dolor:NO DOLOR: p <0,033 (comparando los tres estímulos)Al comparar la categoría NO DOLOR entre los tres métodosno farmacológicos (comparación entre los tres grupos A,B y C), en cada uno de los estímulos realizados, se hallódiferencia estadísticamente significativa para cada uno deellos:Escala ABC: a las 6 horas (p<0,024), a las 24 horas (p<0,003)y a las 48 horas (p<0,036)Escala DAN: a las 6 horas (p<0,028), a las 24 horas (p<0,002)y a las 48 horas (p<0,022)Siendo el grupo B (succión de dextrosa al 10%) el quetuvo mayor porcentaje de RN con la categoría NO DOLOR,seguido del grupo A (lactancia materna y contacto piel a piel)y del grupo C (succión sola), respectivamente.En síntesis, se observó que estímulo a estímulo los métodosanalgésicos no farmacológicos confieren cada vez mayoranalgesia, y que la dextrosa al 10% parece ser la de mayorefecto analgésico al ser comparada con la lactancia maternacon contacto piel a piel y la succión sola.DISCUSIóNLos procedimientos invasivos son frecuentemente necesariosen los RN, y la manera en que éstos son realizados, o lautilización de métodos analgésicos no farmacológicos, vana influenciar sobre su futura respuesta al dolor y sobre eldaño neurológico que podría generarse (1). En nuestro estudiohemos analizado 3 métodos no farmacológicos simplesy fáciles de realizar para minimizar la respuesta dolorosaen los neonatos, y de esta manera disminuir los efectosnocivos. Estudios previos ya han demostrado como el dolores disminuido a través de la utilización de diversas estrategiasno farmacológicas (2, 3, 7, 8, 12), describiéndose resultados quepueden diferir quizás en la eficacia de un método sobre otro,pero con el común denominador de que todos capturan dealguna manera el estímulo doloroso, generando menoresniveles de dolor al ser valorados mediante las escalasdiseñadas para este fin (29-33).Nuestros resultados confirman el efecto analgésico de ladextrosa al ser administrada oralmente, obteniendo menoresrangos de dolor al ser comparada con los otros dos grupos
  36. 36. estudiados; sin embargo, en todos los niños estudiados,cualquiera sea el grupo, se observa como la respuesta al dolores minimizada de alguna manera. La interrogante era si conestímulos repetitivos, los métodos no farmacológicos, ya seala dextrosa o la lactancia materna, mantendrían su eficacia,o si esta se perdería en el tiempo estímulo a estímulo. En
  37. 37. Dolor agudo neonatal con estímulos dolorosos repetitivos, estudio randomizadocomparando tres métodos analgésicos no farmacológicosla revisión hecha por Shah PS y colaboradores (Cochrane,2006) concluyen que la lactancia materna es efectiva parareducir el dolor en los RN, pero que no se ha establecido suefectividad para los procedimientos dolorosos repetitivos (21,28).En nuestro estudio hemos observado que los tresmétodos analgésicos no farmacológicos, al ser evaluadoscon estímulos dolorosos repetitivos, no sólo continúanminimizando el dolor agudo, sino que además, confierenmayor efecto analgésico estímulo tras estímulo. Estosresultados se hacen evidentes con ambas escalas utilizadas,y con diferencias estadísticamente significativas en los tresmomentos estudiados, lo que sugiere que los métodosevaluados parecen elevar su efectividad en el tiempo.En conclusión, los métodos analgésicos no farmacológicosson efectivos para disminuir el dolor agudo neonatal, siendoen nuestro estudio la dextrosa al 10% la que parece otorgarmayor analgesia al ser comparada con la lactancia maternacon contacto piel a piel y la succión sola. Del mismo modo,estos métodos parecen elevar su efectividad al ser utilizadosen procedimientos dolorosos repetitivos, hallándose menoresniveles de dolor estímulo tras estímulo. Dada la evidenciade los efectos nocivos que produce el dolor en los reciénnacidos, (1) y existiendo métodos no farmacológicos simplesy fáciles de hacer, sugerimos la necesidad de generar ennuestras unidades neonatales una conciencia para establecerherramientas simples y eficaces para mitigar el dolor y deesta manera disminuir los efectos patológicos del mismo.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Whit Hall R, Anad KJS y DPhil MBBS. Physiology of pain andstress in the newborn. NeoReviews 2005;6:e61-e68.2.Bellieni C, Buonocore G, Nenci A, Franci N, Cordelli D y BagnoliF. Sensorial Saturation: An effective analgesic tool for heel-prickin preterm infants. Biol Neonate 2001; 80: 15–18.3.Bauer K, Ketteler J, Hellwing M, Laurenz M y Versmold H. Oralglucose before venepuncture relieves neonates of pain, but stressis still evidenced by increase in oxygen consumption, energyexpenditure, and heart rate. Pediatr Res 2004; 55: 695-700.4.Taksande A, Vilhekar K, Jain M, Chitre D. Pain response ofneonates to venipuncture. Indian J Pediatr 2005; 72: 751-753.5.Bellieni C, Burroni A, Perrone S, Cordelli D, Nenci A, Lunghi Aet al. Intracranial pressure during procedural pain. Biol Neonate2003; 84: 202 – 205.6.Bellieni C, Bagnoli F, Cordelli D, Perrone S, Nenci A, BuonocoreG. Analgesia for premature children. Ital J Pediatr 2003; 29:286–290.
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  40. 40. Rev. peru. pediatr. 62 (1) 2009Curva de referencia peruana de índice ponderal neonatalpara la edad gestacionalPeruvian neonatal ponderal index reference according to gestational ageManuel Ticona Rendón 1, Diana Huanco Apaza 2, Miguel Oliveros Donohue 3, PercyPacora Portella 4RESUmENIntroducción: La definición tradicional de peso pequeño, adecuado o grande parala edad gestacional,no permite identificar las alteraciones nutricionales de la composicióncorporal. El índice ponderal parala edad gestacional ha sido establecido para identificar alteraciones en elcrecimiento corporal tomandocomo variables el peso y la talla.Objetivo: Establecer los valores del índice ponderal de un grupo de reciénnacidos sanos proveniente deembarazos simples sin patología de regiones de la costa, sierra y selva delPerú.Material y métodos: Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo, en el quese crea una sola curvade índice ponderal según la edad gestacional, que incluye las semanas 34 a 42 devida intrauterina ydetermina los percentiles 10, 50 y 90. Para su elaboración se analizaron 99 439registros de nacimientosdel Sistema Informático Perinatal de los nacimientos ocurridos en 29 hospitalesdel Ministerio de Saluddel Perú en el año 2005. Se seleccionó los embarazos simples de mujeres sinpatología y neonatossanos, nacidos mediante parto vaginal espontáneo. Se definió IP como el peso alnacer en gramosx 100/[talla en cm]3.Resultados: Hubieron 8 844 (8,9%) recién nacidos sanos de madres sin patologíaque presentaronparto vaginal espontáneo. El índice ponderal percentil 50 [percentil 10 -percentil 90] para gestacionesde 34,35,36,37,38,39,40,41 y 42 semanas fueron: 2,45 (2,15-2.78), 2,50 (2,18-2,85), 2,55 (2,23-2,90),2,59 (2,28-2,95), 2,63 (2,33- 2,98), 2,67 (2,37-3,00), 2,69 (2,40-3,00), 2,69(2,41-2,99), 2,68 (2,40-2,96)g/cm3, respectivamente. El IP neonatal a término varía de 2,3 a 3,0 g/cm3,valores fuera de estos límitesnos permiten determinar estados de malnutrición fetal. En los fetos sanos noexiste diferencia del IP deacuerdo al sexo.Conclusiones: El feto sano en el Perú crece en forma simétrica conforme aumentael tiempo de gestación.El IP normal en recién nacidos a término varía entre 2,3 y 3,0 g/cm3. Valoresfuera de estos límites nospermiten determinar estados de malnutrición fetal. El índice ponderal del fetosano no es influenciado porel sexo.
  41. 41. Palabras clave: Índice ponderal, peso por estatura, malnutrición fetal, pesopara la edad gestacional,recién nacido.AbSTRACTIntroduction: The traditional classification of fetal growthaccording to birthweight for gestational age, classified assmall, adequate or large- for- gestational- age infant, doesnot allow us to identify disorders of the body composition.The neonatal ponderal index, using birthweight and height asvariables, has been established to identify growth disorders.1Profesor principal de Pediatría. Universidad Nacional JorgeBasadre de Tacna.2 Obstetriz. Hospital Hipólito Unánue de Tacna3Profesor principal de Pediatría. Universidad Nacional Mayorde San Marcos.4Profesor asociado de Ginecología y Obstetricia. UniversidadNacional Mayor de San Marcos.Objective: To establish the reference value of Peruvianneonatal ponderal index in a group of healthy neonates bornin the coast, high-land and jungle of Peru.Material and Methods: prospective, cross-sectional anddescriptive study was conducted to establish a reference chartof ponderal index according to gestational age of neonatesborn through spontaneous vaginal deliveries from 34 to 42gestational weeks. We calculated the percentiles 10, 50 and90 of 99 439 deliveries from the Perinatal Data System of 29hospitals located at the coast, high-land and jungle of Peru in2005. We selected singleton pregnancies of healthy womenand healthy neonates born by spontaneous vaginal delivery. PIwas calculated by the following formula: (birthweight in grams)x 100/[crown-heel height in cm]3.Results: There were 8 844 (8,9%) healthy neonates bornby spontaneous vaginal delivery. Values of PI percentile 50(10- 90 centile] at gestational age 34,35, 36,37,38,39,40,41and 42 were: 2,45 (2,15-2.78), 2,50 (2,18-2,85), 2,55 (2,23
  42. 42. Manuel Ticona Rendón y col.2,90), 2,59 (2,28-2,95), 2,63 (2,33-2,98), 2,67 (2,37-3,00),2,69 (2,40-3,00), 2,69 (2,41-2,99), 2,68 (2,40-2,96) g/cm3,respectively. Neonatal PI at term were in the range 2,3 to3,0 g/cm3, values out of this range allow us to identify fetalmalnutrition. There was no difference of PI according fetalgender.Conclusions: Peruvian healthy fetus grows symmetrically aslong as it is maintained in the uterus and reaches to term. Theneonatal ponderal index at term range between 2,3 and 3,0 g/cm3. Values out of this range allow us suspect fetal malnutrition.Fetal gender does not affect ponderal index.Key words: Ponderal index, weight for height, fetalmalnutrition, weight for gestational age, neonate.INTRODUCCIóNEl crecimiento intrauterino es una manifestación del bienestarfetal, y el oportuno diagnóstico antenatal detecta alteracionesdel crecimiento y permite corregir el curso natural de laenfermedad fetal, y el nacimiento programado en formainterdisciplinaria asegura un mejor pronóstico de estos niñosantes de nacer. Por este motivo, la antropometría es un valiosoinstrumento que nos permite establecer la normalidad delcrecimiento intrauterino. Las variables antropométricas queusualmente se emplean son: peso, talla, perímetro cefálico;los diferentes índices derivados de la combinación de estasvariables, cuando se relacionan con la edad gestacional,proporcionan mayor información (1, 2).En neonatología es muy usado el índice ponderal (IP) (pesoal nacimiento en gramos/talla en centímetros al cubo por100), propuesto por Rohrer, en 1960, cuando este índice seaplica a los recién nacidos (RN) estima que tan pesado esun niño con respecto a su talla. Este índice puede ser demayor utilidad para identificar a los niños desnutridos que seescapan al diagnóstico, cuando se usa en ellos la medicióndel peso con respecto a su edad gestacional (3-5).La restricción del crecimiento fetal simétrico y asimétricodebe ser diagnosticada desde el nacimiento, ya que lamayoría de la morbilidad está íntimamente relacionada conesta diferencia. El IP se ha empleado como un indicador delestado nutricional de deterioro del recién nacido, ya que esútil para valorar el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU)asimétrico (3, 6-10).Nieto y col. (7) encontraron que la morbilidad erasignificativamente más elevada en los RN con restricciónde crecimiento fetal asimétrico clasificados con el IP, talescomo: asfixia perinatal y complicaciones médicas neonatalestempranas, principalmente hipoglicemia.Estudios recientes señalan que el índice ponderal al naceralto, predice niveles elevados de estradiol en la mujer adulta,siendo este, uno de los factores asociados con un riesgoincrementado de cáncer de mama en la adultez (11). Además,el índice ponderal bajo se asocia con un mayor riesgo para lapresencia de síndrome metabólico en adultos jóvenes, debidoa la elevación de la concentración de triglicéridos en plasma
  43. 43. y la presión arterial sistólica alta (12). En Karachi, Pakistan, seha reportado que el 40% de los recién nacidos de peso bajoeran asimétricos, este grupo de RN presentan predisposiciónpara diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedadescoronarias (6).La identificación temprana de la alteración del crecimientofetal (restricción del crecimiento u obesidad) permitiría eldiseño de estrategias de seguimiento para evitar los posiblesriesgos metabólicos, infecciosos o del desarrollo neurológicoy conductual durante el período neonatal e infantil de estosniños (1, 3).A pesar de que se conoce de la utilidad del índice ponderalneonatal para determinar alteraciones del crecimiento fetal,existen escasas referencias sobre curvas de crecimientointrauterino de índice ponderal para la edad gestacional (13).En nuestro país no existe una curva de IP neonatal a nivelnacional, siendo nuestro propósito, establecer una curva dereferencia nacional del IP neonatal según la edad gestacionalde un grupo de recién nacidos sanos, hijos de mujeresperuanas sin patologías, nacidos en la costa, sierra y selvadel Perú en el año 2005.mATERIAL Y mÉTODOSSe realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo.La información se obtuvo indirectamente de la base de datosdel Sistema Informático Perinatal (SIP) de 29 Hospitalesdel Ministerio de Salud del Perú en el año 2005, los cualesestán ubicados en la región de la costa, sierra y selva delpaís (Tabla 1). Esta base de datos ha sido empleada por losautores para realizar investigaciones anteriores relacionadasal crecimiento fetal en el Perú (2, 14, 15).En una primera etapa, se calculó el IP neonatal detodos los embarazos de mujeres sanas con feto únicoque presentaron parto vaginal espontáneo (eutócico),y que tuvieron un niño sano al nacer. En la segundaetapa, se calculó el IP neonatal de todos los embarazosde mujeres sanas con feto único que presentaron partodistócico (parto inducido, estimulado con ocitocina y partopor cesárea) y que tuvieron un niño sano al nacer. Seexcluyó a las madres con edad menor de 15 y mayor de35 años, primíparas, con más de tres partos, fumadoras,desnutridas (índice de masa corporal materno menorde 20 kg/m2), obesas (índice de masa corporal mayorde 29,9 kg/m2), con gestación múltiple, con diagnóstico
  44. 44. Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalantenatal de restricción del crecimiento fetal, hipertensiónarterial crónica, hipertensión arterial inducida por elembarazo, cardiopatía, anemia, diabetes mellitus,intervalo genésico menor de un año y mayor de 5 años,neonatos con malformaciones congénitas mayores yaquellos embarazos donde existía una diferencia mayorde + 2 semanas entre la edad gestacional por FUM y porexamen físico del RN.Para la elaboración de la curva de IP para la edadgestacional, se seleccionaron 8 844 registros de ambos sexoscorrespondientes a las semanas 34 a 42 de edad gestacionalpor FUM confiable.Con el peso y talla al nacimiento, se calculó el IP [peso alnacimiento en gramos/(talla en centímetros)3 x100)]. Secalcularon los percentiles de las distribuciones del mencionadoíndice para cada edad gestacional, desde la semana 34 ala 42 de edad gestacional según FUM. Posteriormente,se elaboró la tabla y curva con los percentiles 10, 50 y 90,alisadas con el polinomio de tercer orden, empleando elprograma Microsoft Excel. Se elaboró la tabla y gráfico de IPsegún sexo del RN. Se comparó las curvas de IP neonatal departo eutócico (vaginal espontáneo) y distócico (inducción oparto operatorio).Tabla 1. Distribución de la población (n = 99 439) segúnestablecimientos del Ministerio de Salud, Perú 2005.Hospital (ciudad) NacimientosCosta 59 897H. de Apoyo de Sullana (Sullana) 4 151H. Belén (Trujillo) 3 488H. Regional Docente (Trujillo) 3 661Instituto Materno Perinatal (Lima) 17 575H. San Bartolomé (Lima) 7 050H. Nacional Hipólito Unánue (Lima) 8 834H. María Auxiliadora (Lima) 8 897H. Regional de Ica (Ica) 1 876C.S. Kennedy (Ilo) 646H. Hipólito Unánue (Tacna) 3 719Sierra 24 492H. Regional de Cajamarca (Cajamarca) 2 416H. Hermilio Medrano (Huánuco) 1 031H. Víctor Ramos (Huaraz) 2 001H. Daniel A. Carrión (Huancayo) 2 815H. El Carmen (Huancayo) 1 868H. de Apoyo de Huancavelica (Huancavelica) 693H. Regional de Ayacucho (Ayacucho) 2 931H. Subregional de Andahuaylas (Andahuaylas) 1 292H. Antonio Lorena (Cusco) 1 810H. Regional del Cusco (Cusco) 2 792H. Goyeneche (Arequipa) 2 395H. de Moquegua (Moquegua) 845H. M. Núñez Butrón (Puno) 1 603Selva 15 050
  45. 45. H. de Apoyo de Iquitos (Iquitos) 3 623H. Regional de Loreto (Iquitos) 2 725C. Materno Perinatal (Tarapoto) 2 175H. de Apoyo Yarinacocha (Pucallpa) 2 184H. Regional de Pucallpa (Pucallpa) 2 840H. Santa Rosa (Puerto Maldonado) 1 503Nacional 99 439RESULTADOSDe un total de 99 439 nacimientos, se encontró8 844 (8,9%) RN sanos de madres sin patología. Debido aque el número de neonatos debe ser mayor de 20 en cadaedad de gestación para incluirlo en la curva propuesta de IP,se excluyó a los neonatos menores de semana 34.De la población neonatal seleccionada, el 2,5% tuvieron edadgestacional menor a 37 semanas. Se observó que el 95,8%(8 474/8 844) de los nacimientos ocurrieron entre la semana37 y 41; mientras que, en edades gestacionales extremas, elnúmero de casos tiende a disminuir.La tendencia de los valores del IP es de aumentar con laedad gestacional hasta estabilizarse entre las semanas 37a 41.
  46. 46. Manuel Ticona Rendón y col.Los valores del IP de 8 844 neonatos de ambos sexos segúnla edad gestacional se muestra en la Tabla 2. La gráfica 1muestra los valores del IP neonatal en percentiles para cadaedad gestacional en ambos sexos.El IP de RN masculino y femenino se muestra, en la Tabla 3.No se encontraron diferencias significativas en el IP neonatalentre el sexo masculino y femenino, ya que el promedio de IPde los neonatos masculinos fue 2,71 g/cm3 y el de femeninos2,72 g/cm3 (p>0,05). Estos valores se compararon en laGráfica 2.La Tabla 4 y Gráfica 3 muestran los valores de IP en RN departo eutócico (vaginal espontáneo), donde no se empleoocitocina y se compara con el IP en RN de parto distócico(inducción o parto operatorio). Los percentiles del IP de losneonatos que nacieron vía vaginal espontáneo difieren delneonato sano que nació de parto distócico. El IP promediode los RN de parto eutócico fue 2,71 g/cm3, y de los RNnacidos de parto distócico 2,80 g/cm3, siendo esta diferenciaestadísticamente significativa (p< 0,01).La Tabla 5 y Gráfica 4 muestran los valores del IP neonataldel percentil 50 de RN a término de estudios realizadosen varios lugares por diferentes autores. Los valores delIP neonatal en el Perú son menores a los valores de otrosestudios reportados.Tabla 2. Índice ponderal neonatal en 8.844 recién nacidossanos de madres sin patología en 29 Hospitales del Ministeriode Salud del Perú. Año 2005.Edad Casos PERCENTILGestacional No. 10 50 9034 24 2,15 2,45 2,78p9034 15 2,17 2,4535 33 2,19 2,4935 59 2,18 2.50 2,8536 141 2.23 2,55 2,9037 550 2,28 2,59 2,9538 1 952 2,33 2,63 2,9839 2 807 2,37 2,67 3,0040 2 391 2,40 2,69 3,0041 774 2,41 2,69 2,9942 146 2,40 2,68 2,96Gráfica 1. Indice Ponderal para la edad gestacional (ambossexos)Tabla 3. Índice Ponderal de recién nacidos de sexomasculino (n=4 544) y femenino (n=4 300). Hospitales delMinisterio de Salud del Perú. 2005.EG mASCULINOFEmENINOn p10 p50
  47. 47. P90 n p10 p502,82 9 2,14 2,44 2,822,85 26 2,20 2,49 2,8536 77 2,22 2,54 2,89 64 2,25 2,55 2,9137 297 2,27 2,58 2,93 253 2,30 2,60 2,9538 1 053 2,32 2,62 2,96 899 2,35 2,64 2,9939 1 421 2,37 2,65 2,99 1 386 2,39 2,67 3,0140 1 218 2,40 2,67 3,00 1 173 2,42 2,69 3,0241 359 2,41 2,67 2,99 415 2,45 2,70 3,0042 71 2,39 2,65 2,95 75 2,47 2,70 2,96
  48. 48. Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalGráfica 3. Percentiles 10, 50 y 90 de índice ponderal neonatal deGráfica 2. Percentiles 10, 50 y 90 de índice ponderal neonatal defetos sanos de parto eutócico y distócico en Hospitales del Ministeriofetos femeninos y masculinos sanos en Hospitales del Ministerio dede Salud. Año 2005.Salud. Año 2005Tabla 4. Comparación de índice ponderal de recién nacidos sanos de partoeutócico y distócico. Hospitales del Ministerio deSalud. Año 2005.EG PARTO EUTóCICO PARTO DISTóCICOn p10 p50 p90 n p10 p50 p9034 24 2,15 2,45 2,78 17 2,05 2,49 2,8735 59 2,18 2,50 2,85 33 2,16 2,55 2,9536 141 2,23 2,55 2,90 68 2,25 2,60 3,0137 550 2,28 2,59 2,95 266 2,32 2,65 3,0738 1 952 2,33 2,63 2,98 834 2,38 2,69 3,1139 2 807 2,37 2,67 3,00 793 2,42 2,73 3,1540 2 391 2,40 2,69 3,00 552 2,45 2,77 3,1941 774 2,41 2,69 2,99 206 2,46 2,80 3,2442 146 2,40 2,68 2,96 36 2,46 2,82 3,29DISCUSIóNEl estado nutricional del RN puede evaluarse mediantemétodos antropométricos, clínicos, bioquímicos, físicos eimagenológicos (1). La antropometría neonatal consiste en lavaloración clínica del crecimiento fetal mediante el registro delas mediciones somatométricas, tales como el peso, la talla,el perímetro cefálico, y los diferentes índices derivados de lacombinación de estas variables cuando se relacionan con laedad gestacional. La antropometría neonatal en relación ala edad gestacional es un instrumento práctico, económico yeficaz de valoración del desarrollo somático fetal (11).La relación peso/talla se usa para juzgar si el peso de unindividuo es apropiado para su talla. En neonatología esmuy usado el IP, también llamado índice de Rohrer (pesoal nacimiento en gramos/talla en centímetros al cubo por100), el cual nos permite detectar estado de malnutriciónfetal (desnutrición u obesidad) (13). El IP neonatal incorporaa la evaluación antropométrica del RN indicadores deproporcionalidad y composición corporal, los cuales reflejanlas alteraciones de las reservas energéticas y proteicasdel feto, permitiendo mejorar el diagnóstico y estimar lasnecesidades para su adecuado crecimiento. Así, el IP nospermite distinguir a los RN como desnutridos u obesossimétricos y asimétricos (13, 20, 21).La mejor manera para evaluar la relación peso y talla del RN,es mediante el IP, este cálculo es más fidedigno para demostrarmalnutrición fetal (12). El IP con percentil debajo del 5 identificaal desnutrido fetal asimétrico, el IP entre los percentiles 5 y 10
  49. 49. señala al desnutrido fetal simétrico, el IP entre los percentiles
  50. 50. Manuel Ticona Rendón y col.10 y 90 señala al feto de crecimiento normal, el IP entre lospercentiles 90 a 95 identifica a los obesos simétricos y el IPmayor del percentil 95 identifica a los obesos asimétricos (21).Así, de un total de 47 147 nacimientos registrados en el SIPdel Hospital San Bartolomé en Lima entre los años 1991 y1999, 40 767 neonatos tuvieron peso AEG (86,4%). De losneonatos con peso AEG, 592 (1,45%) eran obesos y 3 141(7,7%) eran desnutridos según el IP. Presentaron peso PEG3 485 neonatos (7,4%). De los neonatos con peso PEG, 58(1,66%) eran obesos y 1 323 (38%) eran desnutridos segúnel IP. Presentaron peso GEG 3 239 neonatos (6,9%). Delos neonatos con peso GEG, 149 (4,6%) eran obesos y 23(0,7%) eran desnutridos. Usualmente, el 7% de los RN conpeso adecuado para la edad de gestación son desnutridosy el 6% son obesos cuando se aplica el IP. Por lo tanto, enlos RN con peso adecuado para la edad de gestación, el 13%presenta algún grado de malnutrición fetal que solo puede seridentificado con el empleo del IP (3).Desde un punto de vista práctico, los neonatos conrestricción en el crecimiento fetal pueden distribuirse en dosgrandes grupos: 1) Armónicos o simétricos, constituido porlos neonatos con IP normal pero peso, perímetro cefálico ytalla por debajo del percentil 10 (33% de niños con retrasode crecimiento intrauterino, RCIU) y 2) Disarmónicos oasimétricos, constituido por los neonatos con IP bajo y pesopor debajo del percentil 10, pero talla y perímetro cefálicoadecuados (55% de los niños con RCIU) (22).Si bien el sexo es un factor que modifica los valoresantropométricos, nosotros hemos encontrado que el IP no seafecta según el sexo fetal. Por lo tanto, los recién nacidos desexo masculino y femenino pueden ser evaluados empleandouna sola curva estándar. Este hallazgo concuerda con loreportado en la mayoría de estudios (1, 3, 8, 13).El resultado del presente estudio señala que el feto sano,hijo de una madre sana, en el Perú, crece en forma simétricaconforme aumenta el tiempo de gestación manteniendo IPentre el percentil 10 y 90. El 95,8% (8 474/8 844) de losneonatos sanos nacieron entre la semana 37 y 41 y el IPse mantuvo entre 2,28 y 2,99 g/cm3 (Tabla 2). En esta tablaobservamos, además, que los neonatos que nacen antesde la semana 37 presentan menor IP, y cuanto menor es laedad de nacimiento, menor son los valores del IP y menores la posibilidad que estos niños nazcan sanos. Estosresultados nos señalan que el recién nacido prematuro seasocia a la desnutrición fetal; y cuanto más prematuro esel recién nacido, es más probable que el niño se encuentreenfermo debido a que la prematuridad es consecuencia deun insulto crónico a la unidad materna-fetal (24). Así, no hemosencontrado RN sano antes de la semana 34 en el Perú. Porlo tanto, los valores de IP menores a 2,3 g/cm3 nos permitendiagnosticar desnutrición fetal, y valores mayores de 3,0 g/cm3, nos permiten diagnosticar obesidad fetal.Los percentiles del IP de los neonatos que tuvieron nacimientopor vía vaginal espontáneo fueron estadísticamente menores(p<0,01) que los neonatos que nacieron de parto distócico,(Tabla 4, Gráfica 3). Esto obedece a que los nacimientos
  51. 51. por cesárea, o los partos donde se emplea la ocitocina,son el resultado de desproporción feto-pélvica. Con mayorfrecuencia la desproporción feto-pélvica es consecuenciadel mayor tamaño fetal, macrosomía u obesidad fetal (21, 24).Los fetos obesos tienen 3 veces mayor probabilidad de tenerparto distócico que los fetos normales (25).Los valores del IP neonatal en el Perú, encontrados segúneste estudio (2.28-2.99), son menores a los reportados porBuzzio (13) en el Hospital San Bartolomé en Lima (2.42-3.03),Caiza (3) en el Hospital de Clínicas en el Uruguay (2.40-3.17),Juez en el Hospital Clínico de la Universidad Católica deSantiago de Chile (2.43-3.10) (16) y Gonzales (17) quien revisólos certificados del Registro Civil de Chile (2.38-3.06), Martins(18) en la Maternidad Santa Mónica de Alagaos en Brasil(2.25-3.10); y son mayores a lo reportado por Ticona (19) enel Hospital Hipólito Unánue de Tacna (2.18-2.98). Creemosque estas diferencias se deben, principalmente, a la diferentemetodología utilizada en la selección de la población deestudio. En este estudio se han considerado a RN sanos,provenientes de madres sin patología y de partos vaginalesespontáneos. Este último criterio de selección no ha sidoconsiderado en ninguno de los estudios mencionados; ycreemos que es muy importante considerarlo debido a quede esta forma excluimos a los fetos que nacen de partodistócico por desproporción feto-pélvica debido a trastornodel crecimiento fetal. Además, los estudios reportados hastael momento provienen de poblaciones con característicasdiferentes. Estas diferencias también han sido encontradaspor Carbajal y col. (25) en Chile, quienes demuestran diferenciasen el diagnóstico de RCIU mediante el índice ponderal pordebajo del percentil 10, al emplear dos curvas diferentes: lade Gonzales (17), que considera a población no seleccionaday la de Juez (16), que considera población seleccionada demadres y RN sanos.Nosotros proponemos que esta curva de IP neonatal seaempleada en el país para determinar con mayor certezael estado de nutrición del RN en el Perú. La OrganizaciónMundial de la Salud recomienda que cada poblaciónestablezca sus propias tablas de crecimiento intrauterino dereferencia (26).Los neonatos aparentemente sanos de gestacionespretérmino (<37 semanas) y los nacidos despues de lasemana 41 presentan menores valores de IP. Este hallazgo
  52. 52. Curva de referencia peruana de Índice ponderal neonatal para la edad gestacionalnos revela tres mensajes de utilidad en la práctica clínica: 1)que los fetos nacidos a término de parto vaginal espontáneoentre la semana 37 a 41 se asocian a un estado nutricionalnormal; 2) los fetos prematuros (<37 semanas) y los fetospostmaduro (>41 semanas) se asocian a desnutricionfetal y 3) que el concepto de normalidad del niño luegodel nacimiento no debiera basarse solamente en cálculosestadísticos (percentiles), sino en la evaluación clínica alargo plazo del ser humano. El concepto de normalidaddebe contemplar el seguimiento a largo plazo del individuo,debido a que la mayoría de las anomalías congénitas son denaturaleza funcionales, las cuales se manifiestan durante eldesarrollo del niño. Así, se ha reportado que, al primer añode nacimiento, la tercera parte de los neonatos a términocon restricción del crecimiento fetal y/o PEG presentananormalidades neurológicas (27, 28).De un total de 99 439 nacimientos ocurridos el año 2005 en29 hospitales del MINSA situados en la región de la costa,sierra y selva del Perú, hemos encontrado que la depresiónneonatal (Apgar menor de 7 en minuto 5) y la frecuencia dereanimación neonatal fueron significativamente mayores enlos nacimientos antes de la semana 38 y luego de la semana41. La asfixia perinatal fue dos veces mayor a partir de lasemana 42 con respecto a los nacimientos ocurridos entre lasemana 38 a 41 (29). Esta información apoya el concepto deinducir los embarazos a partir de la semana 41 si es que elparto no se ha producido espontáneamente a fin de disminuirla morbilidad y la muerte perinatal. La revisión de 19 ensayosclínicos randomizados apoya esta propuesta (30).En conclusión, el feto sano en el Perú crece en formasimétrica, conforme aumenta el tiempo de gestación. El índiceponderal normal en el RN a término varía entre 2,3 y 3,0g/cm3. Valores fuera de estos límites nos permiten determinarestados de malnutrición fetal. El índice ponderal del feto sanono es influenciado por el sexo.AGRADECImIENTOLos autores agradecen la colaboración de los médicosque laboran en los hospitales del Ministerio de Salud queparticiparon en este estudio:COSTA: Víctor García, Gina Rossi (Hipólito Unanue, Tacna);Karina Flores, Yulino Soto (Centro Referencial Kennedy, Ilo);Julia Neyra, William Valdez (Apoyo Departamental, Ica);Wilfredo Ingar, Percy Pacora (San Bartolomé, Lima); TeófiloJara, Rosmary Hinojosa (Instituto Materno Perinatal, Lima);Andrés Kobashigawa, Victoria Reto, Carlos Mejía (NacionalHipólito Unanue, Lima); Luz Parra, Sonia Hermoza, OvidioChumbe (Apoyo María Auxiliadora, Lima); Gonzalo Caro,Silvia Ayquipa (Regional Docente, Trujillo); Roger Costa,Segundo Cruz, Humberto Liu (Belén, Trujillo), José Oña(Apoyo, Sullana).SIERRA: Martha Bejar, Daniel Reynoso, Walter Lazo(Apoyo, Moquegua); Luis Enriquez (Regional Manuel Núñez,Puno); Yuri Monteagudo, Ludgardo Astorga (Regional,Cusco); Hermógenes Concha, Andrea Rondón (ApoyoLorena, Cusco); Walter Altamirano, Roberto Montoya (Apoyo,
  53. 53. Andahuaylas); Percy Bellido, César Solórzano (Goyeneche,Arequipa); Víctor Salcedo (Apoyo, Huamanga); FélixCampos, Karin Fernández (Apoyo, Huancavelica); EnriqueHuamán, Evert Huayanay (El Carmen, Huancayo); EdwinTito, Luis Chirinos (Daniel A. Carrión, Huancayo); EdwinBauer, Mauro Miraval (Regional, Huánuco); Amelia Pajuelo,Juan Cerna (Víctor Ramos Guardia, Huaraz); Iván Aurazo,Carmen Sagastegui (Regional, Cajamarca).SELVA: Pio Cárdenas, José Miguel Basurco (Santa Rosa,Puerto Maldonado); Luis Makiya, Hugo Noriega (Regional,Pucallpa); César Arana, Norma Riva (Apoyo, Yarinacocha);Juan Carlos Mata, Enrique Obeso (Centro Materno Perinatal,Tarapoto); Miguel Mestanza, Javier Vásquez (Regional,Loreto); Hermann Silva, Víctor Torres (Apoyo, Iquitos). Y atodo el personal de obstetricia y cómputo que procesa elSistema Informático Perinatal.Nuestro agradecimiento especial al Instituto Nacional de Saludpor su apoyo técnico y financiero.REFERENCIAS bIbLIOGRÁFICAS1.Mascarenhas MR, Zemel B, Stallings VA. Nutritional assessment inpediatrics. Nutrition. 1998; 14:105-115.2.Ticona M, Huanco D, Oliveros M, Pacora P. Crecimiento fetal yneonatal en el Perú. Implicancias en salud pública. 1ra edición.Tacna-Perú. EPF Imprenta Reynoso E.I.R.L; 2008.3.Caiza M, Díaz J, Simini F. Índice ponderal para calificar a unapoblación de recién nacidos a término. An Pediatr (Barc) 2003;59: 48-53.4.De Jong CLD. Atención prenatal óptima aplicando pautasindividualizada. European Journal of Obstetric & Gynecologyand Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1:95-97.5.Thompson O, Vega L. Sensibilidad y especificidad del índiceponderal de Rohrer en el diagnóstico de la desnutriciónintrauterina. Rev Mex Pediatr 2000; 67: 255-258.6.Akram DS, Arif F. Ponderal index of low birth weight babies–ahospital based study. J Pak Med Assoc. 2005; 55: 229-231.7.Nieto A, Matorras R, Villar J, Serra M. Neonatal morbidityassociated with disproportionate intrauterine growth retardationat term. J Obstet Gynaecol. 1998; 18: 540-543.8.Landmann E, Reiss I, Misselwitz B, Gortner L. Ponderal indexfor discrimination between symmetric and asymmetric growthrestriction: percentiles for neonates from 30 weeks to 43 weeksof gestation. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006; 19: 157-160.9.Leao JC, De Lira PI. Study of body proportionality using Rohrers Ponderal Index and degree of intrauterine growth retardation infull-term neonates. Cad Saude Publica. 2003; 19: 1603-1610.10. Khoury MJ, Berg CJ, Calle EE. The ponderal index in termnewborn siblings. Am J Epidemiol. 1990; 132: 576-583.11. Jasienska G, Ziomkiewicz A, Lipson SF, Thune I, Ellison PT.High ponderal index at birth predicts high estradiol levels in adultwomen. Am J Hum Biol. 2006; 18: 133-140.12. Ramadhani MK, Grobbee DE, Bots ML, Castro Cabezas M, Vos

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