Legislacion historias clinicas

1,528 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,528
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
19
Actions
Shares
0
Downloads
14
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Legislacion historias clinicas

  1. 1. LEGISLACIÓN DEHISTORIAS CLINICAS Lore na RAo d r. í g u e z ux E n fe rm e rí a
  2. 2. ¿ Qué es una Historia Clínica ?∗ La Historia Clínica,  también  llamada expediente clínico, es un documento legal  técnico, que surge  del  contacto  entre  el  profesional  de  la  salud  (médico,  psicólogo,  enfermero)  y  el  paciente  donde  se  recoge  la  información  necesaria  para  la  correcta atención de los pacientes. ∗ La Historia Clínica es un documento válido desde el  punto  de  vista  clínico  y  legal,  que  recoge  información de tipo asistencial, preventivo cultural  y social.  Que puede incidir en la salud del paciente.
  3. 3. Finalidad de La Historia Clínica∗ La Historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos  del  estado  de  salud  del  paciente  con  el  objeto  de  facilitar  la  asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la  elaboración  de  la  historia  clínica  y  a  continuarla  a  lo  largo  del  tiempo,  es  el  requerimiento  de  una  prestación  de  servicios  sanitarios por parte del paciente.∗ Puede  considerarse  que  la  historia  clínica  es  el  instrumento  básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible  que  el  médico  pueda  tener  con  el  paso  del  tiempo  una  visión  completa y global del paciente para prestar asistencia.
  4. 4. Características de La Historia Clínica∗ 1. Confidencialidad:El  secreto  médico,  la  confidencialidad  e  intimidad  y  la  historia  clínica,  son  tres  cuestiones  que  se  implican  recíprocamente  y  se  relacionan.  La  historia  clínica  es  el  soporte  documental  biográfico  de  la  asistencia  sanitaria  administrada a un paciente, por lo que es  el documento más privado que existe una  persona.
  5. 5. Características De La Historia Clínica ∗ 2. Seguridad: Debe  constar  la  identificación  del  paciente  así  como de los facultativos y personal sanitario que  intervienen a lo largo del proceso asistencial. ∗ 3. Disponibilidad Aunque  debe  preservarse  la  confidencialidad  y  la  intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser  así  mismo  un  documento  disponible,  facilitándose  en  los  casos  legalmente  contemplados, su acceso y disponibilidad.
  6. 6. Características De La Historia Clínica ∗ 4. Única: La  historia  clínica  debe  ser  única  para  cada  paciente  por  la  importancia  de  cara  a  los  beneficios  que  ocasiona  al  paciente  la  labor  asistencial  y  la  gestión  y  economía  sanitaria,  siendo  uno  de  los  principios  reflejados  en  el  artículo 61 de la Ley General de Sanidad. ∗ 5. Legible: Una  historia  clínica  mal  ordenada  y  difícilmente  inteligible  perjudica  a  todos,  a  los  médicos,  porque  dificulta  su  labor  asistencial  y  a  los  pacientes por los errores que pueden derivarse  de una inadecuada interpretación de los datos  contenidos en la historia clínica.
  7. 7. Requisitos de la Historia Clínica1. VeracidadLa historia clínica, debe caracterizarse por ser  un  documento  veraz,  constituyendo un  derecho  del  usuario.  El  no  cumplir  tal  4. Coetaneidad de registrosrequisito  puede  incurrirse  en  un  delito  La  historia  clínica  debe  realizarse  de  forma tipificado  en  el  actual  Código  Penal  como  simultánea  y  coetánea  con  la  asistencia un delito de falsedad documental. prestada al paciente.2. Exacta 5.-Completa Debe  contener  datos  suficientes  y  sintéticos 3. Rigor técnico de los registros sobre  la  patología  del  paciente,  debiéndose Los  datos  en  ella  contenida  deben  ser  reflejar  en  ella  todas  las  fases  médico  legales realizados  con  criterios  objetivos  y  que comprenden todo acto clínico-asistencial. científicos,  debiendo  ser  respetuosa  y  sin  6.- Identificación del profesionalafirmaciones  hirientes  para  el  propio  Todo  facultativo  o  personal  sanitario  que enfermo, otros profesional o bien hacia la  intervenga  en  la  asistencia  del  paciente,  debe institución. constar  su  identificación,  con  nombre  y  apellidos  de  forma  legible,  rúbrica  y  número  de colegiado.
  8. 8. Normas relacionadas con la Historia  Clínica y la Fórmula Médica∗ Resolución Nº 1995 de 1999Por la cual se establecen  normas para el manejo  de la Historia Clínica  
  9. 9. Diligenciamiento ∗ Generalidades:Clara y legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar  espacios  en  blanco  y  sin  utilizar  siglas.  Cada  anotación  debe  llevar  fecha y hora, nombre completo y firma del autor de la misma.∗ Apertura e identificación∗ Numeración consecutiva de la Historia Clínica∗ Componentes        - Identificación de usuario        - Registros específicos        - Anexos
  10. 10. Estructura básica de la Historia Clínica ∗ 1.  Motivo de consulta ∗ 2. Antecedentes Médicos ∗ 3. Enfermedad Actual ∗ 4. Antecedentes Familiares ∗ 5.Antecedentes Personales Y Sociales ∗ 6.Revisión por Sistemas ∗ 7.Examen Físico ∗ 8.Diagnóstico ∗ 9.Conducta            -Terapéutica            - Exámenes paraclínicos          -Procedimientos
  11. 11. Organización y manejo del Archivo de  Historias Clínicas  Obligatoriedad del archivo -Todos los  prestadores de  servicios de salud -Archivo único de Historia Clínica, en las etapas de archivo de  Gestión, Central e Histórico •Custodia de la H.C. A cargo del prestador de servicios de salud •Acceso a la Historia Clínica -El Usuario -El Equipo de Salud -Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley. -Demás personas determinadas
  12. 12. Retención y conservación  (res. 1715/05)Periodo mínimo: de 10 años 3 años en archivo de gestión7 años en archivo centralLiquidación de IPS: entidad  que  debe  entregar  al  usuario  o representante legal  la historia clínica Publicar: 2 avisos en diario de amplia circulación, intervalo de 8 díasPlazo y condiciones de entrega: podrá extenderse hasta por dos mesesImposibilidad de entrega:  liquidador  levantara  acta  con datos  de  quienes  no  recogieron  dichos  documentos  y precederá  a  destruir  H.C,  no  reclamadas  (última  atención  o tratamiento fue hace 10 años)
  13. 13. Retención y conservación  (res. 1715/05)Destrucción: Acta  firmada  por  responsable  del  archivo  de     historias clínicas y revisor fiscal o contralor del proceso .-  señalar  que  la  fecha  de  la  última  atención  se  ajusta  a  lo     establecido legalmente   El Acta: Será remitida a dirección seccional, Distrital o local de la salud y a la superintendencia nacional de salud. Historias clínicas: No  reclamadas,  cuya  última  atención  se hubiere  practicado  en  un  plazo  inferior  a  10  años  serán enviadas  a  la  última  EPS  a  la  cual  se  encuentre    afiliado  el usuario
  14. 14. Retención y conservación  (res. 1715/05)Seguridad:- Área restringida y con acceso limitado.- Velar por el adecuado  cuidado.Condiciones físicas de conservación:- Condiciones locativas procedimentales, medioambientales y materiales- archivo general de la nación.Medios técnicos de registro y conservación:- Computadoras y medios magneto- ópticos - Mecanismos de seguridad
  15. 15. Comité de Historias Clínicas Definición: conjunto  de  personas  encargadas  de  velar  por  cumplimiento  de  normas  establecidas  para  el  correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la H.C Funciones: Promover  adopción  de  normas  nacionales  sobre H.C  -Elaborar  sugerir  y  vigilar  cumplimiento  normas  y  procedimientos de registros clínicos del prestador -Recomendaciones  sobre  formatos  de  registros  específicos  y  anexos  a  la  dirección  y  comité  técnico  – científico -Vigilar por recursos necesarios para la administración y  funcionamiento del archivo de H.C. 
  16. 16. Valor Probatorio“ La Historia Clínica puede ser el mejor aliado o el peorenemigo del profesional procesado”Instrumento probatorio:∗-Valido∗-Pertinente∗- Útil∗-Eficaz“ No es el único medio para demostrar la pericia diligencia y la prudencia del actuar profesional”
  17. 17. Bibliografía ∗ http:// fsfb.org.co/sites/default/files/Resolucion1995de1999.pdf∗ http://www.geosalud.com∗ http://es.wikipedia.org

×