Neutropenia Julio 09

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Protocolo de actuación frente a neutropenias
Dr JL Vivanco
HemtaoOncología H12 de Octubre

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Neutropenia Julio 09

  1. 1. NEUTROPENIA EN LA INFANCIA APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA Dr. José Luis Vivanco 25 Junio 2009
  2. 2. DEFINICIÓN • Contaje de neutrófilos absolutos (cayados y segmentados) menor de 1500/mm3. • Excepciones: – Etnia negra, árabes y judíos yemenitas : 900-1300/mm3 (neutropenia benigna familiar idiopática) – Lactante entre dos semanas y 6 meses: hasta 1000/mm3 EG Leucocitos (x106/ Linfocitos Neutrófilos Eosinofilos µ l) (en %) (en %) (en %) Basófilos (en %) 22-25 4,72 +/- 2,82 87 +/- 6 6,5+/- 3,5 3 +/- 3 0,5 +/- 1 26-29 5,16 +/- 2,53 85 +/- 6 8,5 +/- 4 4 +/- 3 0,5 +/- 1 > 30 7,71 +/- 4,99 68,5 +/- 15 23 +/- 15 5 +/- 3 0,5 +/- 1
  3. 3. DEFINICIÓN (II)
  4. 4. CLASIFICACIÓN Neutrófilos/µl Clasificación >1500 No neutropenia 1000-1500 Neutropenia leve 500-1000 Neutropenia moderada < 500 Neutropenia grave < 200 Neutropenia muy grave Neutropenia crónica grave: recuento de neutrófilos inferior a 500/mm3 en, al menos, tres hemogramas y durante un periodo de, al menos, tres meses.
  5. 5. FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN • Recuento de neutrófilos • Duración de la neutropenia. • Reserva medular de neutrófilos y sus precursores: dependiente de la etiopatogenia. • Número de monocitos: por su capacidad fagocítica, pueden suplir parcialmente el déficit de neutrófilos. • Afectación de otros componentes del sistema inmune. • Funcionalidad de los neutrófilos y capacidad de acceder a los tejidos.
  6. 6. TIPO DE INFECCIÓN • BACTERIEMIAS • LOCALIZADAS – Pulmón – Piel y tejidos blandos (periné) – Tracto urinario – Boca y área otorrinolaringológica – Otros menos frecuentes: osteoarticular, tracto digestivo, SNC, endocardio.
  7. 7. PATOGENIA ORIGEN MECANISMO • CENTRAL • GENÉTICO – Menor producción • METABÓLICO (hiperglicine- – Producción ineficaz mia idiopática, acidemia metil • PERIFÉRICA malónica, acidemia – Destrucción propiónica, síndrome – Secuestro DIDMOAD) – Consumo • INMUNOLÓGICO • REDISTRIBUCIÓN • LISIS POCO ÚTIL EN LA PRACTICA CLÍNICA
  8. 8. TRATAMIENTO ESPECIFICO • FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS GRANULOCÍTICAS (G-CSF) • FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS GRANULOCÍTICAS-MONOCITICAS (GM-CSF)
  9. 9. ETIOLOGÍA CONGÉNITAS • Disgenesia reticular • Neutropenia cíclica • Neutropenia severa congénita (Enfermedad de Kostmann) • Mielocatexis • Sd. Shwachman-Diamond • Sd. Chediak-Higashi • Sd. fracaso medular
  10. 10. ETIOLOGÍA (II) ADQUIRIDAS • Infección • Fármacos • Neutropenia autoinmune. • Neutropenia asociada a inmunodeficiencia • Neutropenia asociada a enfermedad metabólica • Neutropenia asociada a déficit nutricional • Neutropenia asociada a Enfermedades del colágeno • Hiperesplenismo. Secuestro a nivel SRE • Infiltración medular • Neutropenia crónica idiopática.
  11. 11. NEUTROPENIA SECUNDARIA A INFECCIONES • BACTERIAS • VIRUS – Fiebre tifoidea – VHA, VHB, VHC – Shigelosis – VIH – Brucelosis – VEB – Tuberculosis – CMV – Tularemia – Parvovirus B19 – Rickettsia – Rubéola y Sarampión (y – Sepsis grave su vacuna) • PARÁSITOS – VVZ – Virus respiratorios: gripe – Leishmaniasis y VRS. – Malaria
  12. 12. NEUTROPENIA SECUNDARIA A FÁRMACOS 1. Analgésicos/antiinflamatorios 5 Antihipertensivos/antiarritmicos - Ibuprofeno - Hidralazina - Indometacina - Procainamida - Fenilbutazona - Quinidina 2. Antibióticos 6. Sedantes/ansiolíticos - Penicilinas - Clorpromazina - Cloranfenicol - Fenotiazinas - Sulfonamidas 7. Otros - Cotrimoxazol - Ranitidina 3. Antiepilépticos - Ticlopidina - Fenitoína - Carbamazepina 4. Antitiroideos - Propiltiouracilo - Carbimazol - Metimazol
  13. 13. NEUTROPENIA SECUNDARIA A FÁRMACOS • SEGUNDA CAUSA MÁS FRECUENTE • MECANISMO DE ACCIÓN. – TOXICIDAD: DIRECTA: Central o periférica INDIRECTA: Autoanticuerpos • DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN • OCURRE HASTA 30 DÍAS DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO Y DURA DE 2 SEMANAS A 2 MESES DEPUÉS DE LA SUPRESIÓN. • TTO: SUPRESIÓN DEL FÁRMACO – Si es imprescindible y neutropenia moderada/leve se puede mantener con vigilancia hematológica
  14. 14. DIAGNÓSTICO • ANAMNESIS – Etnia – Antecedentes familiares – Hª infecciones. Analíticas previas – Vacunaciones – Fármacos, tóxicos, herboristería – Repercusión calidad de vida. • EXPLORACIÓN – Rasgos dismórficos • EXAMENES COMPLEMENTARIOS – Edad – Grado neutropenia – Gravedad de la clínica
  15. 15. NEUTROPENIA NEONATAL • CAUSAS MATERNAS • NEONATO – Pre-eclampsia / – Prematuridad Eclampsia materna – Bajo peso para edad – Neutropenia autoinmune gestacional primaria materna – Infecciones – Neutropenia inmune congénitas grupo asociada a TORCH conectivopatía materna – Sepsis neonatal – Uso de fármacos – Enterocolitis asociados a neutropenia necrotizante (antiretrovirales)
  16. 16. NEUTROPENIA NEONATAL ISOINMUNE • ORIGINADA POR EL PASO DE AC IgG ANTINEUTROFILO MATERNAS AL RN • INCIDENCIA: 2/1000 RN • SE DIAGNOSTICA POR LA DETECCIÓN DE LOS Ac EN LA MADRE, QUE PUEDE NO PRESENTAR NEUTROPENIA – No precisa otras pruebas. • ASINTOMÁTICA • PERSISTE 3-4 MESES • NO TRATAMIENTO – G-CSF o Ig IV si infección grave
  17. 17. NEUTROPENIA CONGÉNITA GRAVE ENFERMEDAD DE KOSTMAN • AUTOSÓMICA DOMINANTE. CASOS ESPORÁDICOS – Incidencia: 2/1000000 • PATOGENIA – Mutación del gen ELA2 19p13.3 • CLÍNICA – Infecciones graves desde el periodo neonatal • DIAGNÓSTICO – Neutropenia grave < 200/µl – M.O.: Detención madurativa en promielocitos – Genético • TRATAMIENTO – Factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) – TPH • PRONÓSTICO – Aumentado el riesgo de desarrollar SMD y leucosis
  18. 18. NEUTROPENIA EN MAYORES DE TRES MESES • Neutropenia leve sin antecedentes de infecciones graves o frecuentes • Neutropenia moderada o grave y neutropenia leve con antecedente de infecciones graves o frecuentes • Neutropenia de cualquier grado, con aparición en ciclos de entre 14 y 31 días de fiebre y aftas orales con o sin antecedentes de infecciones, especialmente si antecedentes familiares similares: sospecha de neutropenia cíclica.
  19. 19. NT>1000/µl SIN ANTECEDENTE DE INFECCIÓN GRAVE O FRECUENTE • Considerar infección banal • Retirada de fármacos • Repetir hemograma con fórmula óptica al mes
  20. 20. NT<1000 /µl O NEUTROPENIA ASOCIADA A INFECCIÓN GRAVE O FRECUENTE (I) 1. Hemograma con extensión de sangre periférica, bioquímica y serología de VEB, CMV, VHA, VHB, VHC y VIH. 2. Determinación de anticuerpos antineutrófilos
  21. 21. NEUTRPENIA AUTOINMUNE Infección respiratoria vías altas 19% • PATOGENIA Otitis media 17% – Anticuerpos anti-neutrófilo IgG dirigidos contra Pioderma glicoproteinas de membrana del neutrófilo 12% • CLÍNICA Fiebre sin foco 12% – Edad de aparición: 8-11 meses – Infecciones leves Absceso 10% • DIAGNÓSTICO Gastroenteritis 10% – Neutropenia grave, monocitosis,eosinofilia – Determinación de Autoanticuerpos Neumonía 7% – Aglutinación – Linfadenopatías Inmunofluorescencia Directa/Indirecta 4% PUEDE NECESITARSE DOS DETERMINACIONES Sepsis 3% – M.O.: Normo o hipercelular. Solo un 3% hipocelular • TRATAMIENTO Infecciones urogenitales 3% – Medidas higiénicas. Atb si infecciónConjuntivitisTMP- bacteriana. 2% SMX – G-CSF Meninigitis 1% – No: Corticoides ni Ig IV Otras 1% • PRONÓSTICO – Resolución en 20 meses (6- 55) “Diagnosis and Clinical Course of Autoinmune Neutropenia in Infancy: Analysis of 240 cases” Blood Vol 91, No1 !998:pp181-186
  22. 22. NT<1000 /µl O NEUTROPENIA ASOCIADA A INFECCIÓN GRAVE O FRECUENTE (II) • Cuantificación de inmunoglobulinas. • Determinación de ANA • Determinación de vitamina B12 y A. fólico • Según evolución, valorar hemogramas seriados para descartar cíclica.
  23. 23. NEUTROPENIA CÍCLICA • PATOGENIA – Mutación del gen ELA2 • CLÍNICA – Comienzo primer año – Periodos de 3-5 días de neutropenia cada 14-40 días. Cualquier grado de neutropenia – Aftas, fiebre o asintomático cuando neutropenia • DIAGNÓSTICO – Hemogramas seriados, 2-3 veces a la semana, durante, 6-8 semanas • TRATAMIENTO – Valorar G-CSF si grave. • PRONÓSTICO – Favorable. No SMD
  24. 24. NT<1000 /µl O NEUTROPENIA ASOCIADA A INFECCIÓN GRAVE O FRECUENTE (III) 1. Aspirado de médula ósea, incluyendo muestra para anatomía patológica, citología y genética. • En pacientes con edad inferior a 6 meses o con neutropenia grave y antecedente de infecciones graves o frecuentes, realizar aspirado de M.O. de entrada. 2. Estudio de fragilidad cromosómica en sangre periférica (Fanconi). 3. En aquellos pacientes con antecedentes de infecciones graves realizar estudio inmunológico completo
  25. 25. TRATAMIENTO DEL EPISODIO FEBRIL • INDICACIONES DE INGRESO CON ANTIBIOTICOS I.V. – Neutropenia moderada o grave que presenta o ha tenido, antecedente de infección grave • Sinusitis • Piel y partes blandas. Celulitis • Neumonía • Pielonefritis • Meningitis • Fiebre sin foco con mal estado general. • NEUTROPENIA LEVE O MODERADA/GRAVE SIN INFECCIÓN GRAVE – Similar a otro paciente pero con seguimiento estricto.

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