Dra. Carmen Peláez Pinelo Residente Gineco-Obstetricia  CMM, Guatemala PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
Definición <ul><li>Embarazo que termina espontáneamente antes de que el feto alcance la viabilidad </li></ul><ul><ul><li>E...
Frecuencia <ul><li>10-15% son espontáneas </li></ul><ul><ul><li>Preclínicas 22% </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínicamente re...
Riesgo <ul><li>Edad materna e Historia de embarazos previos </li></ul>Número de Abortos Consecutivos Riesgo de un nuevo ab...
Pérdida Gestacional Temprana <ul><li>80% ocurren antes de la semana 12:  Precoces </li></ul>Embarazos No Embriónicos o Hue...
<ul><li>Falta de estructuras fetales: origen genético </li></ul><ul><ul><li>No requieren estudios exhaustivos </li></ul></...
Aborto Recurrente <ul><li>Tres pérdidas consecutivas en el primer trimestre </li></ul><ul><ul><li>En 1 de cada 100-200 muj...
“ Fallo en Proceso de Selección Natural” <ul><li>Embrión anormal llega a implantarse </li></ul><ul><li>Fallo en la prevenc...
Etiología de Pérdida Fetal Preclínica <ul><li>Presencia de anormalidades morfológicas y genéticas en el período embrionari...
Etiología de Pérdidas Fetales Clínicas <ul><li>Anomalías cromosómicas </li></ul><ul><ul><li>Al menos 50% </li></ul></ul><u...
… pérdidas fetales clínicas… <ul><li>Trisomías autosómicas </li></ul><ul><ul><li>Más frecuente: cromosoma 16 </li></ul></u...
<ul><li>Monosomía X </li></ul><ul><ul><li>Pérdida del cromosoma sexual paterno </li></ul></ul><ul><ul><li>No afecta edad m...
Etiología Mendeliana y Poligénica Multifactorial <ul><li>30-50% por trastornos mendelianos fundamentales para desarrollo e...
Consejo Genético y Riesgo de Recurrencia  <ul><li>Obligaciones inmediatas </li></ul><ul><ul><li>Informar a la pareja sobre...
ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS ABORTOS RECURRENTES
Principales Causas <ul><li>Genéticas  </li></ul><ul><li>Infecciosas </li></ul><ul><li>Uterinas </li></ul><ul><li>Endocrino...
Causas Genéticas <ul><li>Traslocaciones </li></ul><ul><ul><li>Balanceadas, recíproco o robertsonianas </li></ul></ul><ul><...
Causas Endocrinas <ul><li>36-38% de casos de abortos recurrentes </li></ul><ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><ul><li>Inc...
<ul><li>Implantación </li></ul><ul><ul><li>Calidad del embrión </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia de un lecho que ofrez...
<ul><li>Rescate del cuerpo lúteo </li></ul><ul><ul><li>Continuidad de secreción de progesterona </li></ul></ul><ul><ul><li...
Déficit durante fase lútea <ul><li>10-20% pacientes con abortos recurrentes </li></ul><ul><li>51.4% en ciclos aislados </l...
Déficit en Fase de Rescate del Cuerpo Lúteo <ul><li>En fase transicional entre el cuerpo lúteo gravídico y trofoblasto (se...
Déficit tras Período de Dependencia del Cuerpo Lúteo <ul><li>Trofoblasto deficiente </li></ul><ul><li>Déficit de sustrato ...
Anomalías Tiroideas <ul><li>Hipo/hipertiroidismo evidentes  </li></ul><ul><ul><li>Disminuyen tasas de concepción  </li></u...
Diabetes Mellitus <ul><li>Descompensación metabólica en  período peri-implantativo  se asocia a pérdidas precoces o malfor...
Síndrome de Ovario Poliquístico <ul><li>Asincronía en endometrio por alteraciones de LH:  </li></ul><ul><ul><li>Afección d...
Causas Uterinas <ul><li>24-37% causas de aborto recurrente </li></ul><ul><li>Endometrio debe tener estructura y vasculariz...
 
Sinequias Intrauterinas <ul><li>Interfieren con implantación o desarrollo precoz del embrión </li></ul><ul><li>Consecuenci...
Defectos de Fusión de Conductos de Müller <ul><li>30% tienen abortos recurrentes </li></ul><ul><li>Malformaciones clínicam...
<ul><li>Implantación deficiente por superficie endometrial pobremente vascularizada </li></ul><ul><li>Estudios mediante hi...
Leiomiomas <ul><li>6.9% de abortos recurrentes </li></ul><ul><li>Miomas submucosos producen más abortos </li></ul><ul><li>...
Incompetencia Cervical <ul><li>Dilatación y borramiento indoloros que aparecen a mitad del 2° trimestre o principios del 3...
Infecciones <ul><li>Salmonella typhi, Vibrio fetus, Malaria, CMV, Brucella, Toxoplasma, Mycloplasma hominis,  Chlamydia tr...
Causas Inmunológicas <ul><li>ENFERMEDADES AUTOINMUNES </li></ul><ul><li>Anticuerpos Antifosfolípidos en 10% casos </li></u...
<ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Detección de anticuerpos antifosfolípidos en 2 determinaciones separadas 8 seman...
ENFERMEDADES ALOINMUNES <ul><li>Disparidad genética entre individuos </li></ul><ul><li>ANTICUERPOS CONTRA EL FETO </li></u...
<ul><li>ANTÍGENOS PARENTALES COMPARTIDOS </li></ul><ul><li>Antígenos del sistema HLA compartidos por ambos padres </li></u...
Causas Ambientales <ul><li>Fármacos, Agentes Químicos y otros Agentes Nocivos </li></ul><ul><ul><li>Exposición baja y simu...
<ul><li>Alcohol </li></ul><ul><ul><li>Dos veces al día: 17% </li></ul></ul><ul><li>Anticonceptivos </li></ul><ul><ul><li>C...
<ul><li>Traumatismos </li></ul><ul><ul><li>Evitar atribuir abortos a traumatismo menor </li></ul></ul><ul><li>Factores Psi...
Enfermedades Sistémicas <ul><li>Cualquier enfermedad que pone en peligro la vida materna </li></ul><ul><li>Enfermedad de W...
ESTUDIO CLÍNICO DEL ABORTO RECURRENTE
Recomendaciones <ul><li>Hacer estudio global y completo </li></ul><ul><li>No dar tratamiento hasta concluirlo </li></ul><u...
Anamnesis <ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Ingestión de alcohol o drogas </li></ul><ul><li>Actividad con riesgo de con...
Exploración Física <ul><li>Clínica,  </li></ul><ul><li>General y  </li></ul><ul><li>Genital que incluye: </li></ul><ul><ul...
Exámenes de Laboratorio <ul><li>Hemograma, VS, proteína C reactiva, anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina, ...
Otras pruebas <ul><li>Histerosalpingografía </li></ul><ul><li>Histeroscopía </li></ul><ul><li>Laparoscopia  </li></ul><ul>...
Evaluaciones Recomendadas <ul><li>Las parejas que sufren un aborto del primer trimestre deben ser informadas adecuadamente...
<ul><li>Puede ser necesaria o no la realización de pruebas tras 2 abortos dependiendo de la edad y deseos de la paciente. ...
<ul><li>Se deben realizar estudios cromosómicos en los padres en todas las parejas que sufren abortos repetidos.  </li></u...
<ul><li>Puede existir información citogenética en determinados abortos  </li></ul><ul><ul><li>En estos casos: detección de...
<ul><li>Defectos de fase lútea: </li></ul><ul><ul><li>Realizar biopsias endometriales en etapas tardías de la fase lútea e...
<ul><li>Dar tratamiento a Diabetes mal controlada o alteraciones tiroideas </li></ul><ul><li>Cultivar el endometrio en bus...
<ul><li>Considerar anomalías uterinas o miomas submucosos si el aborto se produce después de las 8-10 semanas de gestación...
<ul><li>Determinaciones de aPL y aCL </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento con heparina y ASA </li></ul></ul><ul><li>Sistema H...
<ul><li>Evitar la exposición al tabaco y alcohol y otros agentes potencialmente tóxicos </li></ul><ul><ul><li>Ser cuidados...
Pronóstico del Aborto Recurrente <ul><li>Medición de CA-125 sérico </li></ul><ul><li>Determinación de IL-6 en Líquido amni...
 
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  • Pérdida Gestacional Temprana

    1. 1. Dra. Carmen Peláez Pinelo Residente Gineco-Obstetricia CMM, Guatemala PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
    2. 2. Definición <ul><li>Embarazo que termina espontáneamente antes de que el feto alcance la viabilidad </li></ul><ul><ul><li>Expulsión o extracción de un embrión (huevos aberrantes) </li></ul></ul><ul><ul><li>Peso menor de 500 gramos </li></ul></ul><ul><ul><li>Edad menor de 20-22 semanas </li></ul></ul><ul><li>Precoz Antes de las 13 semanas </li></ul><ul><li>Tardío A partir de las 14 semanas </li></ul>
    3. 3. Frecuencia <ul><li>10-15% son espontáneas </li></ul><ul><ul><li>Preclínicas 22% </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínicamente reconocida 12% </li></ul></ul><ul><li>1% son recurrentes (a repetición) </li></ul><ul><li>Intervalo óptimo: 7% </li></ul><ul><li>No óptimo: 23% </li></ul><ul><ul><li>Día 9: 13% Día 10: 26% </li></ul></ul><ul><ul><li>Día 11: 52% Día 12: 82% </li></ul></ul>
    4. 4. Riesgo <ul><li>Edad materna e Historia de embarazos previos </li></ul>Número de Abortos Consecutivos Riesgo de un nuevo aborto (%) (Arias) Riesgo de un nuevo aborto (%) (Cabero) Sin otros hijos nacidos vivos 0 12.3 - 15 16 1 19.0 25 2 35.0 45 3 47.0 54 Al menos un hijo nacido vivo 0 12.3 1 23.7 2 26.2 3 32.2
    5. 5. Pérdida Gestacional Temprana <ul><li>80% ocurren antes de la semana 12: Precoces </li></ul>Embarazos No Embriónicos o Huevos Aberrantes No se observa desarrollo del embrión por USG y no hay tejido fetal al realizar examen histológico Muerte Precoz Fetal Se observa desarrollo del feto por USG y hay tejido fetal al hacer examen histológico.
    6. 6. <ul><li>Falta de estructuras fetales: origen genético </li></ul><ul><ul><li>No requieren estudios exhaustivos </li></ul></ul><ul><li>Interrupción precoz: etiología múltiple </li></ul><ul><ul><li>Búsqueda de factores no genéticos responsables </li></ul></ul><ul><li>Abortos consecutivos tienden a ser del mismo tipo </li></ul><ul><ul><li>Huevo aberrante hasta 70% </li></ul></ul><ul><ul><li>Feto normal hasta 85% </li></ul></ul>
    7. 7. Aborto Recurrente <ul><li>Tres pérdidas consecutivas en el primer trimestre </li></ul><ul><ul><li>En 1 de cada 100-200 mujeres </li></ul></ul><ul><ul><li>0.5 a 1% de mujeres </li></ul></ul><ul><li>Pacientes con 2 o más abortos consecutivos ó 3 abortos intercalados </li></ul>
    8. 8. “ Fallo en Proceso de Selección Natural” <ul><li>Embrión anormal llega a implantarse </li></ul><ul><li>Fallo en la prevención de implantación fallo del control natural de calidad </li></ul><ul><ul><li>Endometrio más receptivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Mucina endometrial humana (MUC1): molécula anti-adhesión disminuida </li></ul></ul><ul><ul><li>Células NK y linfocitos granulares grandes aumentados </li></ul></ul>
    9. 9. Etiología de Pérdida Fetal Preclínica <ul><li>Presencia de anormalidades morfológicas y genéticas en el período embrionario precoz </li></ul><ul><ul><li>Anomalías cromosómicas </li></ul></ul><ul><li>Embriones morfológicamente normales </li></ul><ul><ul><li>25% metafases anormales (aneuploides) </li></ul></ul><ul><li>Embriones morfológicamente anormales </li></ul><ul><ul><li>78% de embriones fragmentados </li></ul></ul>
    10. 10. Etiología de Pérdidas Fetales Clínicas <ul><li>Anomalías cromosómicas </li></ul><ul><ul><li>Al menos 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis de vellosidades coriales: 75-90% </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayor relación con pérdidas del 2° y 3° trimestre </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazos anormales (90%) (crómosomicos)se interrumpen en el 1° trimestre </li></ul></ul>
    11. 11. … pérdidas fetales clínicas… <ul><li>Trisomías autosómicas </li></ul><ul><ul><li>Más frecuente: cromosoma 16 </li></ul></ul><ul><ul><li>Relación con edad materna </li></ul></ul><ul><ul><li>Errores en meiosis I materna (13, 21, 16) y meiosis II (18) </li></ul></ul><ul><li>Poliploidía </li></ul><ul><ul><li>Triploidía (69 XXY, XXX) y tetraploidía (92) </li></ul></ul><ul><ul><li>Defectos del tubo neural, onfalocele, asociado a mola hidatiforme. </li></ul></ul>
    12. 12. <ul><li>Monosomía X </li></ul><ul><ul><li>Pérdida del cromosoma sexual paterno </li></ul></ul><ul><ul><li>No afecta edad materna </li></ul></ul><ul><li>Reestructuración Cromosómica </li></ul><ul><ul><li>Traslocaciones o inversiones balanceadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Heredada o de novo </li></ul></ul><ul><ul><li>Importantes en pérdida recurrente </li></ul></ul><ul><li>Polisomía de Cromosomas Sexuales (X o Y) </li></ul><ul><ul><li>Cariotipos 47 XXY, XYY en 1 de 800 varones nacidos vivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Cariotipo 47 XXX en 1 de 800 mujeres nacidas vivas </li></ul></ul>
    13. 13. Etiología Mendeliana y Poligénica Multifactorial <ul><li>30-50% por trastornos mendelianos fundamentales para desarrollo embrionario precoz </li></ul><ul><li>Mosaicismos </li></ul><ul><ul><li>Anomalías placentarias, cariotipo embrionario normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Disomía uniparental </li></ul></ul><ul><li>Inactivación deficiente de cromosoma X </li></ul><ul><ul><li>Abortos recurrentes </li></ul></ul>
    14. 14. Consejo Genético y Riesgo de Recurrencia <ul><li>Obligaciones inmediatas </li></ul><ul><ul><li>Informar a la pareja sobre la frecuencia de pérdidas fetales (10-12% de todas las gestaciones clínicamente reconocidas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Informar sobre los riesgos de recurrencia (tasas de éxito de 70%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Definir la conveniencia de una evaluación clínica detallada. </li></ul></ul>
    15. 15. ETIOLOGÍA Y EVALUACIÓN CLÍNICA DE LOS ABORTOS RECURRENTES
    16. 16. Principales Causas <ul><li>Genéticas </li></ul><ul><li>Infecciosas </li></ul><ul><li>Uterinas </li></ul><ul><li>Endocrinopatías y Otras Patologías Sistémicas </li></ul><ul><li>Factores Endocrinos Ováricos </li></ul><ul><li>Factores Inmunológicos </li></ul><ul><li>Factores ambientales </li></ul><ul><li>Psicológicas </li></ul>
    17. 17. Causas Genéticas <ul><li>Traslocaciones </li></ul><ul><ul><li>Balanceadas, recíproco o robertsonianas </li></ul></ul><ul><ul><li>Más riesgo en mujeres </li></ul></ul><ul><li>Inversiones </li></ul><ul><ul><li>Gametos no balanceados </li></ul></ul><ul><ul><li>Producen duplicaciones o deficiencias incompatibles con la vida </li></ul></ul><ul><li>Aneuploidía recurrente </li></ul><ul><ul><li>1° aborto con cariotipo anormal: 80% para 2° </li></ul></ul><ul><ul><li>Trisomías </li></ul></ul>
    18. 18. Causas Endocrinas <ul><li>36-38% de casos de abortos recurrentes </li></ul><ul><li>Endometriosis </li></ul><ul><ul><li>Incremento en la producción de prostaglandinas </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia lútea o folículo luteinizado no roto </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia no respalda estos datos </li></ul></ul>
    19. 19. <ul><li>Implantación </li></ul><ul><ul><li>Calidad del embrión </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia de un lecho que ofrezca microambiente adecuado (estrógenos-progesterona) </li></ul></ul><ul><li>Cuerpo Lúteo produce progesterona </li></ul><ul><ul><li>Semana 6 75% </li></ul></ul><ul><ul><li>Semana 10 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Semana 15 25% </li></ul></ul><ul><ul><li>Prepara lecho endometrial para adecuada implantación </li></ul></ul><ul><ul><li>Ausencia aumenta sensibilidad miometrial al estímulo contráctil </li></ul></ul>
    20. 20. <ul><li>Rescate del cuerpo lúteo </li></ul><ul><ul><li>Continuidad de secreción de progesterona </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuada producción de hCG por el producto </li></ul></ul><ul><ul><li>Capacidad de respuesta de la célula luteínica a hCG </li></ul></ul><ul><li>Posibilidades de aborto por déficit de progesterona </li></ul><ul><ul><li>Déficit de progesterona durante la fase lútea del ciclo menstrual </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de progesterona en la fase de rescate del cuerpo lúteo </li></ul></ul><ul><ul><li>Déficit de progesterona tras el período de dependencia del cuerpo lúteo </li></ul></ul>
    21. 21. Déficit durante fase lútea <ul><li>10-20% pacientes con abortos recurrentes </li></ul><ul><li>51.4% en ciclos aislados </li></ul><ul><li>26.7% en ciclos consecutivos </li></ul><ul><li>Endometrio bajo efecto inadecuado durante fase implantatoria e inmediata </li></ul><ul><ul><li>Disminución de GnRH, FSH </li></ul></ul><ul><ul><li>Defecto de la LH </li></ul></ul><ul><ul><li>Inadecuada esteroidogénesis ovárica </li></ul></ul><ul><ul><li>Defecto de receptores endometriales </li></ul></ul><ul><li>Biopsia endometrial (días 22-23) </li></ul><ul><li>Niveles séricos de progesterona (≤10ng/ml) </li></ul>
    22. 22. Déficit en Fase de Rescate del Cuerpo Lúteo <ul><li>En fase transicional entre el cuerpo lúteo gravídico y trofoblasto (semanas 7-8) </li></ul><ul><li>Niveles séricos de progesterona de 7ng/ml </li></ul><ul><li>¿Consecuencia de defecto intrínseco del cuerpo lúteo o inadecuada producción de hCG? </li></ul>
    23. 23. Déficit tras Período de Dependencia del Cuerpo Lúteo <ul><li>Trofoblasto deficiente </li></ul><ul><li>Déficit de sustrato para síntesis esteroidea </li></ul><ul><ul><li>Abetalipoproteinemia </li></ul></ul>
    24. 24. Anomalías Tiroideas <ul><li>Hipo/hipertiroidismo evidentes </li></ul><ul><ul><li>Disminuyen tasas de concepción </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentan frecuencia de pérdidas precoces </li></ul></ul><ul><li>Alteraciones subclínicas </li></ul><ul><ul><li>No ha sido demostrado </li></ul></ul><ul><ul><li>Asociado a anticuerpos antitiroideos </li></ul></ul><ul><li>Investigar sólo si hay estigmas clínicos o historia personal sugestiva </li></ul>
    25. 25. Diabetes Mellitus <ul><li>Descompensación metabólica en período peri-implantativo se asocia a pérdidas precoces o malformaciones congénitas </li></ul><ul><ul><li>Mal controlada (Hb glicosilada) se asocian a mayores tasas de pérdidas fetales </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones fetales se deben a mal manejo metabólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia a la insulina significativamente aumentada </li></ul></ul><ul><li>Búsqueda de embarazo en fases compensadas </li></ul>
    26. 26. Síndrome de Ovario Poliquístico <ul><li>Asincronía en endometrio por alteraciones de LH: </li></ul><ul><ul><li>Afección de implantación </li></ul></ul><ul><ul><li>Fertilización de un ovocito envejecido (hipermaduro) por prematurez de segunda división meiótica </li></ul></ul>
    27. 27. Causas Uterinas <ul><li>24-37% causas de aborto recurrente </li></ul><ul><li>Endometrio debe tener estructura y vascularización adecuadas </li></ul><ul><ul><li>Alteraciones anatómicas distorsionan estructura </li></ul></ul><ul><ul><li>Transformación funcional </li></ul></ul><ul><ul><li>Anomalías congénitas con mala vascularización septal </li></ul></ul>
    28. 29. Sinequias Intrauterinas <ul><li>Interfieren con implantación o desarrollo precoz del embrión </li></ul><ul><li>Consecuencia de legrados uterinos vigorosos , miomectomía o endometritis </li></ul><ul><li>15-30% tienen abortos a repetición </li></ul><ul><li>Puede realizarse Adhesiólisis bajo visualización histeroscópica directa </li></ul><ul><ul><li>Sonda foley o dispositivo intrauterino </li></ul></ul><ul><ul><li>Administración de estrógenos x 60 días y medroxiprogesterona los últimos 15 días </li></ul></ul><ul><ul><li>50% pueden lograr embarazo </li></ul></ul>
    29. 30. Defectos de Fusión de Conductos de Müller <ul><li>30% tienen abortos recurrentes </li></ul><ul><li>Malformaciones clínicamente reconocidas: Pérdidas en 2° trimestre </li></ul><ul><li>Malformaciones menores: abortos precoces </li></ul>Malformación Distribución Supervivencia Útero hipoplásico 7.5% Útero arcuato 9% Útero bicorne* 12% 52% Útero septado* 8% 53% Útero unicorne 50%
    30. 31. <ul><li>Implantación deficiente por superficie endometrial pobremente vascularizada </li></ul><ul><li>Estudios mediante histerosalpingografía e histeroscopia asociada a laparoscopia </li></ul><ul><ul><li>Pielografía (90% malformaciones urinarias) </li></ul></ul><ul><li>Técnicas de reconstrucción uterina </li></ul><ul><ul><li>Útero septado logra 80% embarazo a término </li></ul></ul><ul><ul><li>Útero didelfo disminuye a 12% tasa de abortos </li></ul></ul>
    31. 32. Leiomiomas <ul><li>6.9% de abortos recurrentes </li></ul><ul><li>Miomas submucosos producen más abortos </li></ul><ul><li>Adelgazamiento del endometrio sobre superficie del mioma </li></ul><ul><ul><li>Implantación en zona pobremente decidualizada </li></ul></ul><ul><li>Crecimiento acelerado por ambiente hormonal </li></ul><ul><ul><li>Compromete aporte sanguíneo </li></ul></ul><ul><ul><li>Produce contracciones uterinas y expulsión fetal </li></ul></ul><ul><li>Ocupación de espacio requerido por feto </li></ul><ul><ul><li>Parto pretérmino y deformidades fetales </li></ul></ul>
    32. 33. Incompetencia Cervical <ul><li>Dilatación y borramiento indoloros que aparecen a mitad del 2° trimestre o principios del 3° </li></ul><ul><li>Congénita </li></ul><ul><ul><li>Anomalías uterinas </li></ul></ul><ul><li>Adquirida </li></ul><ul><ul><li>Lesiones traumáticas (amputación, laceración, dilatación forzada o conización) </li></ul></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>USG: cuello menor 2.5 cm </li></ul></ul><ul><ul><li>Clínico: introducción de dilatador de Hegar número 7-8 </li></ul></ul>
    33. 34. Infecciones <ul><li>Salmonella typhi, Vibrio fetus, Malaria, CMV, Brucella, Toxoplasma, Mycloplasma hominis, Chlamydia trachomatis y Ureaplasma urealyticum </li></ul><ul><li>28% abortos recurrentes, asintomáticos </li></ul><ul><li>Cultivo de muestras de endometrio (células plasmáticas) y tratamiento cuando es positivo </li></ul><ul><li>Sífilis </li></ul><ul><ul><li>Cultivos positivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Aislamiento del mismo germen </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoría de resultados tras tratamiento </li></ul></ul>
    34. 35. Causas Inmunológicas <ul><li>ENFERMEDADES AUTOINMUNES </li></ul><ul><li>Anticuerpos Antifosfolípidos en 10% casos </li></ul><ul><ul><li>Anticoagulante lúpico (AAL) y anticardiolipina (aCL) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticuerpos glucoproteína β 2 (a β 2GP-1) </li></ul></ul><ul><li>Citotrofoblasto posee antígenos con fosfolípidos </li></ul><ul><ul><li>Inducen vasculopatía decidual , trombosis vascular en circulación útero-placentaria, infartos placentarios </li></ul></ul>
    35. 36. <ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><li>Detección de anticuerpos antifosfolípidos en 2 determinaciones separadas 8 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>Negativo pero sospecha clínica: repetirlo </li></ul></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><ul><li>ASA 80 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Heparina 5000 UI/12 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>No inmunoglobulinas </li></ul></ul>
    36. 37. ENFERMEDADES ALOINMUNES <ul><li>Disparidad genética entre individuos </li></ul><ul><li>ANTICUERPOS CONTRA EL FETO </li></ul><ul><li>Anticuerpos anti-P o anti-D </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico por: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medición de antígenos en leucocitos de ambos padres </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Medición de IgG e IgM dirigidas contra linfocitos T y B paternos </li></ul></ul></ul><ul><li>Alteraciones de citocinas por células T ayudadoras </li></ul><ul><ul><li>Fallo de citocinas T1 ayudadoras (TH1) en presentar a TH2 </li></ul></ul>
    37. 38. <ul><li>ANTÍGENOS PARENTALES COMPARTIDOS </li></ul><ul><li>Antígenos del sistema HLA compartidos por ambos padres </li></ul><ul><ul><li>HLA-B </li></ul></ul>
    38. 39. Causas Ambientales <ul><li>Fármacos, Agentes Químicos y otros Agentes Nocivos </li></ul><ul><ul><li>Exposición baja y simultánea </li></ul></ul><ul><li>Radiación X y Agentes Antineoplásicos </li></ul><ul><ul><li>Mujeres gravemente enfermas </li></ul></ul><ul><ul><li>Normalmente 1-2 rad, riesgo aumenta 10 rad </li></ul></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><ul><li>Riesgo de 1.8 </li></ul></ul><ul><li>Cafeína </li></ul><ul><ul><li>Riesgo de 1.15 (300 mg/día) </li></ul></ul>
    39. 40. <ul><li>Alcohol </li></ul><ul><ul><li>Dos veces al día: 17% </li></ul></ul><ul><li>Anticonceptivos </li></ul><ul><ul><li>Coexistencia con dispositivo intrauterino </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticonceptivos orales o espermicidas no aumenta tasa de abortos </li></ul></ul><ul><li>Agentes químicos ambientales </li></ul><ul><ul><li>Gases anestésicos, disolventes, pesticidas, plomo, mercurio </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabajadoras de fábricas de baterías, caucho y productos químicos </li></ul></ul>
    40. 41. <ul><li>Traumatismos </li></ul><ul><ul><li>Evitar atribuir abortos a traumatismo menor </li></ul></ul><ul><li>Factores Psicológicos </li></ul><ul><ul><li>Igual tasa que mujeres sanas </li></ul></ul><ul><li>Factor Masculino </li></ul><ul><ul><li>No hay evidencia de su relación </li></ul></ul>
    41. 42. Enfermedades Sistémicas <ul><li>Cualquier enfermedad que pone en peligro la vida materna </li></ul><ul><li>Enfermedad de Wilson, Enfermedad Cardíaca Cianótica, Hemoglobinopatías </li></ul><ul><li>Enfermedades hematológicas </li></ul><ul><ul><li>Deficiencia del Factor XIII </li></ul></ul><ul><ul><li>Afibrinogenemia /Hipofibrinogenemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Resistencia a proteína C activada </li></ul></ul>
    42. 43. ESTUDIO CLÍNICO DEL ABORTO RECURRENTE
    43. 44. Recomendaciones <ul><li>Hacer estudio global y completo </li></ul><ul><li>No dar tratamiento hasta concluirlo </li></ul><ul><li>Recomendar contracepción </li></ul>
    44. 45. Anamnesis <ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Ingestión de alcohol o drogas </li></ul><ul><li>Actividad con riesgo de contacto con tóxicos </li></ul><ul><li>Abortos con poca sintomatología, silenciosos </li></ul><ul><li>Antecedentes de conización o partos vaginales con gran traumatismo cervical </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares, personales, médicos, quirúrgicos, obstétricos y ginecológicos </li></ul><ul><li>Embarazos con huevos anembrionados, saco vitelino sin embrión </li></ul><ul><li>Malformaciones fetales graves </li></ul><ul><li>Fenómenos trombóticos arteriales </li></ul><ul><li>Abortos con metrorragias severas, provocados o ciclos cortos con período postoovulatorio corto </li></ul>
    45. 46. Exploración Física <ul><li>Clínica, </li></ul><ul><li>General y </li></ul><ul><li>Genital que incluye: </li></ul><ul><ul><li>Tacto bimanual, citología cervico-vaginal y USG vaginal </li></ul></ul>
    46. 47. Exámenes de Laboratorio <ul><li>Hemograma, VS, proteína C reactiva, anticuerpos anticoagulante lúpico y anticardiolipina, glicemia o curva de tolerancia a la glucosa, niveles de T3, T4 y TSH </li></ul><ul><li>Biopsia de endometrio (en la segunda mitad del ciclo, días 22-24), presencia de células plasmáticas en el endometrio y cultivo de micoplasma </li></ul><ul><li>Determinación de FSH y LH en los primeros días del ciclo (2-4), PRL </li></ul>
    47. 48. Otras pruebas <ul><li>Histerosalpingografía </li></ul><ul><li>Histeroscopía </li></ul><ul><li>Laparoscopia </li></ul><ul><li>Estudio de cariotipo de los padres </li></ul><ul><li>Prueba de Hegar </li></ul>
    48. 49. Evaluaciones Recomendadas <ul><li>Las parejas que sufren un aborto del primer trimestre deben ser informadas adecuadamente pero no deben someterse a exámenes formales (10-15% espontáneos, 1% recurrentes) </li></ul><ul><ul><li>Si existe un recién nacido previo o no </li></ul></ul><ul><ul><li>Mayores riesgos en mujeres mayores </li></ul></ul><ul><ul><li>Dar el tratamiento específico si existe enfermedad materna específica </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminar las adherencias intrauterinas </li></ul></ul><ul><ul><li>No es necesario llevar a cabo evaluaciones adicionales (anomalías uterinas o miomas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Recién nacido con anomalías: realizar estudios genéticos independientemente del número de pérdidas gestacionales previas </li></ul></ul>
    49. 50. <ul><li>Puede ser necesaria o no la realización de pruebas tras 2 abortos dependiendo de la edad y deseos de la paciente. </li></ul><ul><li>Tras 3 abortos espontáneos se suele indicar la necesidad de estudios. </li></ul><ul><li>Se debe obtener una historia familiar detallada, realizar una exploración física completa, discutir los riesgos de recurrencia y realizar los exámenes complementarios pertinentes </li></ul>
    50. 51. <ul><li>Se deben realizar estudios cromosómicos en los padres en todas las parejas que sufren abortos repetidos. </li></ul><ul><li>Se debe proponer la realización de estudios cromosómicos prenatales si existen alteraciones cromosómicas balanceadas en cualquier progenitor o si se detectó cualquier trisomía autosómica en un aborto previo. </li></ul>
    51. 52. <ul><li>Puede existir información citogenética en determinados abortos </li></ul><ul><ul><li>En estos casos: detección de un aborto con trisomía sugiere el fenómeno de aneuploidía recurrente justificando la realización de pruebas cromosómicas prenatales en posteriores embarazos </li></ul></ul><ul><li>Estudios cromosómicos prenatales en todos los abortos repetidos es razonable en las mujeres entre 30-34 años. </li></ul>
    52. 53. <ul><li>Defectos de fase lútea: </li></ul><ul><ul><li>Realizar biopsias endometriales en etapas tardías de la fase lútea en dos o más ciclos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si hay un decalaje de dos días o más de las características esperadas, se puede realizar un diagnóstico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Medición de niveles séricos de progesterona </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dar tratamiento con progesterona 300-600 mg/día vía vaginal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Citrato de clomifeno a dosis de 50 mg/día por 5 días comenzando del 3-5 día del ciclo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se puede asociar hCG con dosis única de 5000-10,000 UI IM o fraccioinada en dosis de 1500-3000 UI IM cada 3 días en 3 dosis en total (3-4 día del ciclo la primera dosis). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>También se puede usar FSH a dosis de 150 UI IM del 1-2 día del ciclo al 4-5 día. </li></ul></ul></ul>
    53. 54. <ul><li>Dar tratamiento a Diabetes mal controlada o alteraciones tiroideas </li></ul><ul><li>Cultivar el endometrio en busca de ureaplasma urealyticum y Chlamydia trachomatis </li></ul><ul><ul><li>Se puede tratar a la pareja empíricamente con doxiciclina (100mg BID x 10 días) antes del embarazo. </li></ul></ul>
    54. 55. <ul><li>Considerar anomalías uterinas o miomas submucosos si el aborto se produce después de las 8-10 semanas de gestación </li></ul><ul><ul><li>Exploración de la cavidad uterina mediante histeroscopia o histerosalpingografía </li></ul></ul><ul><ul><li>Corrección quirúrgica si hay trastorno de la fusión de los conductos müllerianos (útero septado o bicorne) </li></ul></ul><ul><ul><li>Miomectomía o tratamiento para su reducción si hay un gran mioma submucoso </li></ul></ul><ul><ul><li>Incompetencia cervical tratada mediante cerclaje </li></ul></ul>
    55. 56. <ul><li>Determinaciones de aPL y aCL </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento con heparina y ASA </li></ul></ul><ul><li>Sistema HLA (HLA- β ) </li></ul><ul><ul><li>No se recomienda la determinación del HLA de los progenitores en ausencia de necesidad de otras determinaciones inmunológicas </li></ul></ul><ul><ul><li>La inmunoterapia con inoculación de leucocitos paternos a la madre ha demostrado siempre ser ineficaz </li></ul></ul>
    56. 57. <ul><li>Evitar la exposición al tabaco y alcohol y otros agentes potencialmente tóxicos </li></ul><ul><ul><li>Ser cuidadoso con establecer una relación de causa-efecto en casos individuales. </li></ul></ul>
    57. 58. Pronóstico del Aborto Recurrente <ul><li>Medición de CA-125 sérico </li></ul><ul><li>Determinación de IL-6 en Líquido amniótico </li></ul><ul><li>Medición seriada de componentes del Complemento </li></ul>

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